穴位埋线治疗偏头痛临床疗效Meta分析

崔雁龙，林 进，曲崇正，明康文

(1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405；3.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510240；4.广州市中医医院，广东 广州 510130)

偏头痛是临床中常见的致残性神经系统疾病，发作时多表现为中重度及搏动样疼痛，部位多为头部偏侧[1]。本病患病率极高，约为5%～10%，是全球第三大致残疾病，影响全球约10.2亿患者[2]。本病目前病因尚不明确，临床尚无特效药物，治疗多使用非甾体类抗炎药、钙通道阻滞剂等缓解症状，但因其耐药性、不良反应等诸多因素限制其使用范围[3]。中医认为本病发作与风、火、痰、瘀及气血虚有关，针灸治疗偏头痛，注重辨证论治，针对不同病因病机进行辨证选穴，疗效较好，具有独特优势[4]。针灸由于镇痛效果较好且不良反应小，已广泛应用于偏头痛的治疗，是指南所推荐的治疗方法[5]。针灸镇痛持续时间相对短暂，与传统针灸相比，穴位埋线可以对穴位产生一种缓慢、柔和、持久、良性的“长效针感效应”,具有长时间疏通经络及长期镇痛作用[6]。穴位埋线治疗偏头痛虽有一定数量的文献记载，但是目前国内外尚未对治疗偏头痛进行系统的疗效评价[7]。本研究对穴位埋线治疗偏头痛的RCT文献进行Meta分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 研究资料纳入标准：穴位埋线治疗偏头痛的随机对照试验(Randomized controlled trials，RCT)；研究对象符合诊断标准的偏头痛患者[8-10]；治疗组采用单独穴位埋线、穴位埋线联合其他疗法等，对照组为不包括穴位埋线的其他针灸疗法及常规西药；首要结局指标为有效率、VAS评分、头痛发作次数、疼痛程度、持续时间、伴随症状，次要结局指标为不良反应率。

1.1.2 研究资料排除标准：基线不一致的文献；重复发表的文献仅采用其中1篇。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索：通过计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、Pub Med、Cochrane Library、Embase数据库中关于穴位埋线治疗偏头痛的RCT文献。检索时间从建库以来至2021年9月。采用主题词加自由词检索：中文检索词包括埋线、穴位埋线、穴位埋线结扎、偏头痛，英文检索词包括embedding、thread、acupoint ligation thread embed、thread-embedding acupoint ligation、migraine、hemicrania等麦氏主题词表提供的主题词及其相关自由词。

1.2.2 文献提取：两位研究人员分别对以上数据库进行检索，使用Note Express 3.2的去重功能剔除重复文献，通过阅读文章标题、摘要，初步提取符合纳入标准的文献。剔除不符合标准的文章后，再阅读全文进行筛选。两位研究员交叉比对，若有存疑文献，则由第3人裁定。

1.3 统计学方法 采用Review Manager 5.3对符合标准的文献进行Meta分析。异质性检验：采取I2检验、Q检验、森林图三种方式判断异质性。当I2>50%、Q检验P<0.1，则提示纳入文献数据有异质；当I2<50%、Q检验P>0.1，提示选取的文献数据异质性较小或是无异质；森林图中若纳入的文献均在置信区间内，提示数据异质性较小，通过逐一排除法进行敏感性分析，确认异质性来源。固定效应中，对于分类型变量型，采用Peto法或M-H法计算效应量；对于连续型变量，采用倒方差法合并效应量。随机效应中，则采用D-L法合并效应量，结果均以95%置信区间表示，Z检验中P<0.05提示有统计学意义。偏倚检验：通过Review Manager 5.3软件绘制漏斗图来查看数据的偏倚情况，若漏斗图对称，且纳入文献均在置信区间之内，则不存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 检索结果 共检索出184篇文献，其中中文文献179篇，英文文献5篇，剔除重复文献后剩余文献98篇，剔除综述、病案报道、作用机制及不符合标准的文献后剩余21篇，进一步阅读摘要及全文，最后纳入符合本次Meta分析标准的文献共14篇[11-24]，均为中文文献，包含1056例患者，其中治疗组573例，对照组483例。具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本信息 见表1。试验组、对照组纳入一般资料基本一致，具有可比性。在干预措施上，治疗组有7篇文献[11-12,15,17,19,23-24]采用单纯穴位埋线，两篇文献[16,18]选用穴位埋线联合电针治疗，2篇[20,22]使用穴位埋线联合放血治疗，1篇[21]使用毫针联合穴位埋线，1篇[14]采用穴位埋线联合雷火灸，1篇[13]选用穴位埋线联合氟桂利嗪。对照组有7篇[13,16,19-20,22-24]选用单纯西药治疗，其中5篇使用氟桂利嗪[13,16,19-20,22]，1篇[23]选用尼莫地平，1篇[24]用芬必得；7篇[11-12,14-15,17-18,21]选用针灸相关疗法，其中4篇[11-12,14,21]使用单纯毫针，3篇[15,17-18]采用单纯电针治疗。

表1 纳入文献基本信息

2.3 质量评价 两位研究人员分别采用Cochrane风险评估工具进行风险评估。纳入的文献均采用随机对照法，其中采用随机数字表的有3篇[12,15,21]，使用软件分配患者的有1篇[19]，风险评估为低风险；采用就诊顺序的有7篇[14,18,20-24]，风险评估为高风险；文章中仅有“随机”字样，未描述具体随机方式的有4篇[11,13,16-17]，风险评估为未知风险。所有文献均未详细说明分配隐藏方案及采用非盲法，考虑本次研究纳入标准为穴位埋线治疗偏头痛，实验设计对患者和研究人员完全无法做到盲法，风险评估为高风险。选择性报告结果上，仅有1篇文献[12]描述了撤出与退出机制，风险评估为低风险，其余文献未描述，风险评估为未知风险。具体纳入文献质量评价，见图2、3。

图2 Cochrane风险评估各项占比图

2.4 Meta分析总有效率 总有效率完全没有异质性(I2=18%，P=0.26)。为进一步评价穴位埋线与不同对照组的疗效差异，将纳入文献按照对照组分为西药组、针刺相关组两个亚组，7篇文献[13,16,19-20,22-24]采用单纯西药，1篇文献[17]采用针刺相关疗法，两组间完全没有异质性(I2=0%，P=0.50)。选择固定效应M-H法合并效应量；针刺相关组异质性较小(I2=45%，P=0.09)，选择固定效应合并效应量。结果显示，穴位埋线治疗偏头痛总有效率高于西药组[RR=1.21，95%CI(1.13,1.30),P<0.05]；穴位埋线治疗偏头痛总有效率优于其他针灸疗法组[RR=1.24，95%CI(1.14,1.35),P<0.05]。见图4。

图3 Cochrane风险评估示意图

图4 两组总有效率比较森林图

2.5 Meta分析VAS疼痛评分 本次研究共3篇[13]文献使用了VAS评分，完全没有异质性(I2=18%，P=0.30)，选择固定效应合并效应量。结果显示，穴位埋线治疗偏头痛在改善VAS评分方面优于西药组及其他组针灸疗法组[MD=1.61，95%CI(1.28,1.94),P<0.05]。见图5。

图5 两组VAS评分比较森林图

2.6 Meta分析头痛发作次数 对包含头痛发作次数的3篇文献[12,14,20]进行分析，文献异质性较大(I2=97%，P<0.01)，经敏感性分析发现，1篇[14]文献对本次研究影响较大，剔除后完全无异质(I2=0%，P=0.57)，继续选择固定效应合并效应量，结果提示穴位埋线在减轻头痛发作次数方面优于对照组[MD=0.65，95%CI(0.19,1.11),P<0.05]。见图6。

图6 两组头痛发作次数比较森林图

2.7 Meta分析头痛程度 对包含头痛程度的3篇文献[12,14,20]进行分析，文献异质性较大(I2=96%，P<0.01)。经敏感性研究发现，存在1篇[14]文献对本次研究影响较大，剔除后发现文献完全无异质(I2=0%，P=0.74)，继续选择固定效应合并效应量。结果提示，穴位埋线在减轻头痛程度的效果优于非穴位埋线组[MD=0.49，95%CI(0.02,0.95),P<0.05]。见图7。

图7 两组头痛程度比较森林图

2.8 Meta分析头痛持续时间 对包含持续时间的3篇文献[12,14,20]进行分析，文献异质性较大(I2=81%，P<0.01)。经敏感性研究发现，存在1篇[14]文献对本次研究影响较大，剔除后发现文献完全无异质(I2=0%，P=0.67)，继续选择固定效应合并效应量。结果提示,穴位埋线相比对照组能减少头痛持续时间[MD=0.79，95%CI(0.31,1.27),P<0.05]。见图8。

图8 两组头痛持续时间比较森林图

2.9 Meta分析伴随症状 对包含伴随症状的3篇文献[12,14,20]进行分析，文献异质性较大(I2=98%，P<0.01)。经敏感性研究发现，存在1篇[14]文献对本次研究影响较大，剔除后发现文献完全无异质(I2=0%，P=0.83)，继续选择固定效应合并效应量。结果显示，穴位埋线在减轻偏头痛伴随症状上优于对照组[MD=0.45，95%CI(0.18,0.71),P<0.05]。见图9。

图9 两组伴随症状比较森林图

2.10 Meta分析不良反应发生率 仅有1篇文献[13]报道了不良反应，观察组采用穴位埋线联合氟桂利嗪，有1例患者出现埋线局部红肿,1例患者出现晕针,1例患者出现乏力。对照组口服氟桂利嗪，有1例患者出现头晕,2例患者出现乏力。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见图10。

图10 两组不良反应比较森林图

2.11 总有效率发表偏倚分析 应用漏斗图进行总有效率偏倚检验，漏斗图大致对称，所含文献大致在置信区间内，提示本次纳入研究的文献总有效率不存在发表偏倚。见图11。

图11 总有效率发表偏倚漏斗图

3 讨 论

偏头痛在中医上属“头痛”“脑风”“头风”等范畴。偏头痛在中医文献中首见于《针灸甲乙经》：“目眩无所见，偏头痛，引外眦而急，颔厌主之”说明古人很早通过针灸相关穴位治疗偏头痛。本病病位在脑，与肝、脾、肾相关，偏头痛的病因不外乎外感、内伤两方面[25]。头为诸阳之会，脏腑气血皆上注于脑。风乃六淫之首，百病之长，易袭阳位，正如《内经》所云：“伤于风者，上先受之”。若外感六淫，上犯于脑，气血运行不畅，脉络痹阻，不通则痛。内伤头痛多与情志不畅，饮食不节等有关。情志不畅则肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，导致头痛。饮食不节损伤脾胃，气血生化不足，气血亏虚，以致不荣则痛。《济生方·头痛论治》曰:“凡头痛者,气血俱虚。”此外，肾精不足，脑髓失充亦可导致头痛。针灸治疗偏头痛，注重补虚泻实，治病求本，由于偏头痛临床表现多为头部偏侧疼痛，故与少阳经脉密切相关。《冷庐医话·头痛》云：“头痛属少阳者，上至两角，痛在头角，以少阳经行身之侧。”故针灸治疗本病多选取少阳经穴位，可以起到平肝潜阳、息风通络、调和气血的作用。足少阳胆经的风池穴是治疗本病的特效穴，临床应用广泛，本次纳入研究的14篇RCT文献中有13篇文献[11-16,18-24]选取了风池穴，1篇文献[17]选取了手少阳三焦经的三阳络穴。《针灸大成》曰:“头风头痛灸风池”，风池穴作为少阳经腧穴，针刺该穴可疏通局部气血，调节脏腑阴阳，达到“通则不痛”的效果。穴位埋线是中医理论与现代科学相结合的产物，其理论源于《灵枢·终始》:“久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之”临床上多用于治疗各种慢性疾病。而偏头痛病程持久，故穴位埋线治疗本病有一定理论支撑。与传统针刺相比，穴位埋线可以长久的激发经气，更好的疏通局部气血，调和脏腑阴阳，达到较好的治疗效果。

偏头痛是临床最常见的原发性头痛类型，根据临床表现分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、脑干先兆性偏头痛、偏瘫性偏头痛、视网膜性偏头痛。本病的基本病因为神经细胞兴奋性紊乱、遗传因素、内分泌和代谢因素，其诱因包括压力或应激、体力活动、饮食、唤醒-睡眠模式的变化、环境变化等。偏头痛的临床表现以发作性中重度、搏动样头痛为主，头痛多为偏侧，一般持续4～72 h，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛；本病发作可分四个阶段，即前驱期、先兆期、头痛期、恢复期。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，约60%的患者有家族史。有研究指出，偏头痛的女性患者在月经期容易发作，绝经后或妊娠期发作减少，说明本病与代谢因素、内分泌具有相关性，P物质、去甲肾上腺素、5-羟色胺、花生四烯酸等异常是偏头痛的诱发因素。西医对偏头痛的发病机制研究尚未完全阐明，目前认为多以三叉神经血管系统的异常激活有关，该学说认为，三叉神经末梢受到异常激活后,使得血管活性肽物质过度释放,脑血管过度扩张,肥大细胞组胺过度释放,引起脑部相关组织产生炎症,出现头痛症状[26]。降钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)是一种具有扩张血管及引起疼痛作用的神经递质，广泛存在于三叉神经血管系统[27]。CGRP可以通过扩张脑血管，激活肥大细胞释放组胺，放大三叉神经痛觉信号等作用参与到偏头痛发病过程中[28]。因此，抑制三叉神经血管系统上CGRP释放和CGRP受体的活性是治疗本病的关键[29]。目前，偏头痛尚无特效药可以根治，对于偏头痛治疗，旨在减轻头痛症状，减少发作次数、发作时间等，药物主要包括非甾体抗炎药、钙通道阻滞剂等，但是这些药物只能缓解部分症状，且因不良反应等因素导致患者依从性差[30]。针灸治疗偏头痛疗效较好[31]，被世界卫生组织列为针灸治疗的国际优势病种之一[32]。相关研究表明，针灸可以降低偏头痛患者血浆中CGRP表达，调节肥大细胞释放组胺，调节神经胶质细胞炎症反应，从而起到镇痛作用[33-35]。另外，与针刺其他经脉穴位相比，针灸少阳经穴位可以更大幅度下调CGRP表达，抑制炎症介质产生和三叉神经血管系统的异常激活，减轻偏头痛程度[36-38]。穴位埋线疗法，作为针刺相关延伸疗法之一，是将可吸收线埋入穴位进行长时间刺激，其优势在于一次穴位埋线比普通针刺达到更长时间的刺激效果，减少治疗次数，增加患者依从性[39-40]。穴位埋线不仅比针刺作用时间更加持久，还因为其埋入线体在人体内分解过程中产生的线体效应使得两者效果叠加，更好地发挥作用。现代研究发现，穴位埋线有调节神经递质释放，调节抗炎-促炎平衡等作用[41-42]。因此，无论从中医理论还是现代医学角度上，穴位埋线治疗偏头痛都有一定的理论支持，但目前对于穴位埋线疗法治疗偏头痛的文献仍然相对较少，其作用机制仍未明确，对比其他疗法的文献也较少，这可能是关于偏头痛值得研究的方向之一。

本研究共纳入了14篇RCT文献，从总有效率、VAS评分、头痛发作次数、头痛程度、持续时间、伴随症状等方面进行分析。研究结果表明，在治疗偏头痛方面，对比单纯西药、针刺相关疗法时，穴位埋线组总有效率高于非穴位埋线组。在其他疗效评定上，VAS评分、头痛发作次数、头痛程度、持续时间、伴随症状方面穴位埋线组均优于非穴位埋线组。考虑多个结局指标均提示1篇文献[14]异质性较强，差异性可能是来源于该文献选用的干预措施，亦不排除是纳入文献量太少。总体来说，穴位埋线治疗偏头痛疗效优于非穴位埋线。

本次研究的文献存在一定的不足之处：纳入研究的文献质量一般；存在部分文献未有表明随机分配方案；所有文献均使用非盲法，存在受试者、分配者以及试验结局评定者三方对于试验造成主观影响可能；大多数文献未有描述撤出与退出，存在选择性报告结果的可能；文献可能缺乏更细致的观察指标，比如治疗后的复发率、不良反应等。

综上所述，穴位埋线可以作为一种疗效相对确切的偏头痛治疗手段，但所得出的结果仍需要高质量的试验来验证，以进一步得到更加确切的临床疗效证据。