浅述从络论治维持期狼疮性肾炎*

陶素莹 鲁 盈

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江杭州 310012

狼疮性肾炎在经过急性诱导期治疗后，虽然病情趋于缓解，进入漫长的维持期治疗，但是难治愈、高复发、易进展成为该时期的特点[1]。因此，狼疮性肾炎维持期是防治病情进展至尿毒症的关键时期，导师鲁盈主任中医师尤其善于运用中医络病理论进行辨治，兹将其相关经验介绍如下。

“络”之概念源自《黄帝内经》。《灵枢·邪气藏腑病形》记载：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。”《黄帝内经》对经络的描述奠定了络脉和络病的理论基础。清代名医叶天士[2]指出“络中乃聚血之地，五脏六腑皆有络”，并提出著名的“久病入络”“久痛入络”学说，将络病学提高到了新的高度。王永炎院士[3，4]进一步丰富了络脉的内涵，并对络病作了清晰的定义，指出络脉系统是维持机体内稳态的功能性网络，中医的络脉不仅包括了西医的微循环系统，其功能内涵更宽，“气络”的结构功能定位远远超出了血液微循环系统，涵盖了一部分现代神经网络、细胞因子调节网络功能。络病是以络脉阻滞为特征的一类疾病，邪入络脉标志着疾病的发展和深化，这为运用络病理论指导临床治疗内伤疑难杂病指明了方向。吴以岭院士对络脉和络病学进行了全面深入地研究，形成了系统理论，编撰了《络病学》。这些均提示以络脉病变为依托的络病理论有可能成为指导临床解决难治性病症的一种有效途径。

肾络源于足少阴肾经，分布于肾脏，是气血津液运行输布的重要通道，相当于现代医学肾小球毛细血管网及肾内小血管。狼疮性肾炎的病理基础是小血管炎，病位归属络脉中之血络。因此，“瘀血”在狼疮性肾炎中医病因病机中占据重要地位，大部分学者认为“瘀血”贯穿了病程始终[5]。鲁师认为，狼疮性肾炎维持期的中医病机特点为本虚邪伏，本虚多见于气阴两虚，邪伏则多见于“风湿”和“瘀血”。“风湿”为疾病初发或加重的始动因素[6，7]，久之必然循经入络，干扰肾络气血运行而形成“瘀血”致肾络痹阻，使病邪盘踞在脏腑深处难以祛除，故“瘀血”可能是导致病症难以治愈的关键病机。

络病的治则以“通”为要。但维持期的狼疮肾炎患者由于久病体内正气存在不同程度的虚衰，治疗上需把握“通”与“补”的辩证关系，既要避免过于注重通利而进一步伤正，也应规避单纯滋补而导致邪滞难祛。正所谓“补应通补，攻应缓攻，通补活络，协调阴阳”。以下浅述鲁师对维持期狼疮性肾炎患者常用的临床治法。

1 养阴清热，补气通络

由于疾病初期受热毒所伤，加之大量精微物质的流失（尿蛋白、红细胞等），以及因治疗所需大剂量使用激素及免疫抑制剂等阳热之品，灼伤阴液，久则阴伤气耗，导致气阴两虚。肾为先天之本，主一身之阴阳；脾为后天之本，气血生化之源。脾肾气虚，肾络失养；且因气虚推运无力，血失气帅而生瘀，气化不利则津凝成痰，相互胶结，阻于肾络。“大凡络虚，通补最宜”，故治拟养阴清热，补气通络。常用方剂为参芪地黄汤合桃红四物汤加减，常选中药为：黄芪、太子参、炒白术、茯苓、生地、杭白芍、丹皮、丹参、川芎、桃仁、积雪草、青蒿、白花蛇舌草等。

2 化湿清利，祛风通络

“风湿”和“湿热”均为狼疮性肾炎常见的致病因素。“风者，善行而数变”（《黄帝内经》），“湿邪性氤氲黏腻……故难速已”（《温病条辨》）。当机体感受风湿、湿热之邪，或因脾肾失于健运，致水湿在体内潴留日久化生湿热，病邪循经入络盘踞在脏腑深处之肾络，损害了肾主水、司开阖之功，又因“风”开泄之性加重了精微物质的外泄。鲁师认为，免疫介导的肾组织急性炎性病变是“风湿”致肾损害的证本质和物质基础，因此，如肾病理出现细胞性新月体形成、内皮或系膜细胞增生以及炎细胞浸润等急性肾损伤表现，可归属中医肾风湿证候[8]。治拟化湿清利，祛风通络，常用方剂为防己黄芪汤合小蓟饮子加减，常选中药为：黄芪、汉防己、炒白术、虎杖、徐长卿、防风、穿山龙、生地黄、大蓟、小蓟、六月雪、白花蛇舌草、蒲黄、藕节等。

3 行气化瘀，活血通络

“血流之中，必有瘀滞”（《临证指南医案》）。如上所述，“瘀血”在狼疮性肾炎的中医辨治中占据重要地位，它既是病理产物，又是致病因素贯穿于疾病始终。瘀血的形成可“因实致瘀”，指各种实邪阻滞络脉；也可“因虚致瘀”，由于络虚致气血行缓；而瘀血日久，则新血难生，终必伤及气血，导致“因瘀致虚”。因此，狼疮性肾炎维持期很少纯虚或纯实证，大多是虚实夹杂之证。但鲁师指出临床上典型的“瘀血”征象并不多见，即使出现也往往在疾病的中晚期，故其认为肾病理表现有大量免疫球蛋白和补体的沉积、纤维素样坏死、“白金耳”和小血栓的出现、新月体的形成，不同程度的肾小球及小管间质纤维化等均符合肾内“微癥积”表现而可辨为瘀血证。治拟行气化瘀，活血通络，常用方剂为桃红四物汤加减。常选中药为：当归、川芎、白芍、熟地黄、桃仁、红花、丹参、牡丹皮、三七、地龙、积雪草、柴胡、炒枳壳等。

4 医案举隅

黄某，女，46 岁。2017 年7 月14 日初诊：主诉：反复尿检异常10 年，再发1 周。现病史：患者在2007 年出现关节痛、无皮疹，无面部红斑，尿中大量泡沫，在外院诊断为系统性红斑狼疮，肾穿示狼疮性肾炎（V 型），当时予泼尼松联合他克莫司治疗，病情逐渐缓解。以泼尼松10mg qd 联合羟氯喹0.1 bid 维持治疗。1 周前，患者发现尿中泡沫又增多，实验室检查：尿红细胞0～2/HP，尿白细胞3～5/HP，尿蛋白++/HP，24 小时尿蛋白1138mg；血白细胞2.0×109/L，血肌酐40μmol/L，补体C3 0.39g/L，C4 0.03g/L，提示患者狼疮活动。继续维持原西医治疗方案不变，联合中药治疗。诊见：口干乏力，夜寐欠佳，心烦多梦，尿中多泡沫，腰酸，下肢轻肿。舌偏红隐紫、苔薄腻，脉弦细。中医辨证：气阴两虚，瘀血兼有风湿内扰。治法：益气养阴，祛风除湿，活血通络。处方：黄芪、太子参、茯苓、青蒿、白花蛇舌草、积雪草各30g，制鳖甲(先煎)24g，川芎15g，猪苓12g，炒白术、生地黄、枣仁、桃仁、地龙、北柴胡各10g，防风6g。14剂，水煎服，日1剂。期间每2周复诊1次，2017年10月13日复诊：患者诉小便泡沫明显减少，夜间潮热，腰酸，舌红、苔薄，脉细。实验室检查：尿蛋白+/HP，尿红细胞阴性，尿白细胞阴性。上方加知母10g，黄柏6g。2017年11月24日再诊：患者诉尿中泡沫少，乏力口干较前改善，舌淡红、苔薄，脉细。尿常规阴性，嘱继续中药巩固治疗，患者规律随访至2021 年10 月，4 年期间24 小时尿蛋白波动在220.68～474.74mg/d，病情稳定。

按：患者系统性红斑狼疮诊断明确，该病的病位在小血管，归属于络脉之病变，加之肾穿刺病理显示为狼疮性肾炎V 型，即表现为肾小球基底膜弥漫性增厚，符合中医肾内微型癥积，故辨为肾络瘀阻。由于久病，精微物质流失，耗气伤阴，致络虚不荣，络脉损伤，故见口干乏力、尿中多泡沫、腰酸、舌偏红隐紫、脉弦细。近1 周来，病情突然加重，尿蛋白增多、浮肿，符合风邪善行而数变、风性开泄的特性，而浮肿和苔薄腻则表现为水湿之象，风湿之邪客于肾络，故见尿蛋白短时间明显增多。四诊合参，中医辨证为气阴两虚，肾络瘀阻兼有风湿内扰证，治拟“益气养阴，祛风除湿，活血通络”，方选参芪地黄汤加减。黄芪、太子参、炒白术、生地、制鳖甲益气养阴，固本安内；防风、青蒿、白花蛇舌草、茯苓、猪苓共奏祛风清热利湿之功，其中防风为治疗风邪常用药，且防风与黄芪、白术同用，祛邪不伤正，固表不留邪，行扶正祛邪之效。桃仁、积雪草、川芎、地龙共奏活血通络之效，其中川芎性辛温，活血行气，为血中之气药，《本草纲目》称其可治“一切风，一切气，一切劳损，一切血”。柴胡、枣仁疏肝理气安神。患者复诊时感夜间潮热，为虚热之症，加以知母、黄柏滋阴清热，知母苦寒泻火而不燥，甘寒质润滋阴而不腻，以清润为长，黄柏长于泄肾火而坚肾阴，为滋阴降火要药。