跟师修方医案三则

李 明

绍兴市柯桥区中医医院 浙江绍兴 312030

笔者有幸先后跟随谢嘉乐（以下简称谢师）、祝瑞德（以下简称祝师）、钟仁寿（以下简称钟师）三位老师学习岐黄之术，得其耳提面命。谢师从事中医临床40 余年，擅长脾胃病、郁证、男科等疾病的诊疗。祝师致力临床实践40 余年，善于治疗内妇科病、疑难杂症等。钟师从事中医临床60 余年。在临床上，因笔者才疏学浅，难以驾驭棘手问题，时常请教三位老师，其中多有同一患者，应用一方，效不如意，请师细审其证，亦用此方，或增或减，获效甚好。现举三案介绍如下。

1 外伤脊柱案

2016 年夏，遇一花甲老妪，外伤致胸椎、腰椎骨折，病已三月有余，督脉胸腰段灼热疼痛，口舌干燥，烦渴喜饮，大便偏干，小便如常，舌质红、苔薄，脉象细数。揆诸病情，诊为外伤脊柱，气血瘀阻督脉，瘀久化热蔓延，予以桃红四物汤活血祛瘀，通络止痛，加天花粉，一可解郁热，二可消仆损，药用：桃仁、当归、赤芍、川芎各10g，红花6g，生地黄、天花粉各15g。自以为药证合拍，必有佳效，不虞10 剂不效，烦渴尤甚，冥思费解，求教谢师。谢师诊后，曰：“辨证虽对，但用药稍有欠缺。生地、花粉尚难匹敌红花、川芎之温，且又正值盛暑，何以能克减蔓延三焦之瘀热乎？为医者，当给邪以出路，祛邪务快且务尽，此则应取大黄以下瘀热；《药征续编》载‘凡渴有二证，烦渴者石膏主之，但渴者栝楼根主之’，故应加解肌清热、除烦止渴之石膏，以除烦渴喜饮；病者素有焦虑，情志不遂，易生郁热，加安神解郁之品，以绝怫郁之热。”遂在原方基础上加制大黄、合欢皮各10g，石膏30g，10剂痛止而热散。

2 水肿案

2021 年5 月1 日，一年逾不惑之妇来诊：右外侧足踝浮肿，夏季发作，秋后消退，恙延三载，未予重视，然去年立夏，浮肿复发，秋后未消，渐至于膝，今又时将立夏，浮肿加剧，胃脘不舒，饥时心悸，头昏困乏，畏寒怕冷，月经后期，二便自调，舌质淡红、苔薄白，脉细。辨证为水湿内蕴之水肿，遵循“洁净腑”“腰以下肿当利小便”之旨，予以五苓散合五皮饮加减，药用：猪苓、炒白术各10g，桂枝6g，茯苓皮、泽泻、桑白皮各15g，冬瓜皮30g。7剂不效，深思以为浮肿日久，当守方为宜，继用14剂，效亦不起。于2021年5月21日请祝师会诊。祝师诊后在原方基础上加威灵仙20g，川牛膝12g，滑石粉（包煎）15g，葎草、车前子（包煎）、益母草各30g，7 剂肿减过半，再7 剂而肿消。后问其故，祝师曰：“慢性反复发作性疾病当从瘀治。《血证论》云：‘凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀滞成根也，故反复发者，其中必多伏瘀血。’又云：‘病血者未尝不病水，病水者未亦尝不病血也。’独具右肢浮肿，肿有定处，犹如瘀血之痛处固定不移也。《金匮要略》亦曰‘血不利则为水’，故加此六味药以活血利水也。”

3 耳部术后流脓案

一名25岁学生，自幼耳内流脓间歇发作，耳鼻喉科诊为右侧胆质瘤型慢性化脓性中耳炎，伴有鼓膜穿孔，行乳突根治术及鼓膜成形术治疗，术后仍出现耳内流脓，予以抗生素内服及外用不效，耳内脓液如前不止，已持续1月有余。2021年7月18日来院就诊，诊见：右耳分泌物呈脓性、量较多、有恶臭，伴有耳内疼痛，大便秘结，小便色黄，舌红、苔薄，脉浮。辨证为肝胆经湿热，予龙胆泻肝汤加减：龙胆草3g，木通5g，焦栀子、柴胡、炒黄芩、泽泻、当归、石菖蒲、路路通各10g，车前子（包煎）、生地各15g，7 剂。一诊无效，再诊如故。于2021 年8 月1 日请钟师诊之。钟师重审脉症：患者消瘦，右耳术后，耳内流脓，心烦难寐，右侧舌麻，纳食不振，大便虽秘，而时有溏便，舌尖红、苔薄，脉象浮滑。钟师诊后，见套用前方，凝睇而笑曰：“明代杜士燮曰‘持鑑以索貌者不能得其腠理，而按方以索病者亦不能神其通变’，汝犯此弊也。本例虽为肝胆经湿热，但湿重于热，当归、生地有助湿之弊，理应弃之；且湿热胶着，不唯有侵犯耳窍之灾，亦有肆虐心神之祸，故应祛湿化浊重于清热，兼以醒神开窍。”遂处方：石菖蒲、淡豆豉、薏苡仁、忍冬藤各30g，制远志、白蔹、焦栀子、柴胡、泽泻、猪苓、白芷各15g，龙胆草5g，苍术、炒黄芩各10g。7 剂。一诊脓液减，再诊症若失，取效甚好。