基于“太少两感”论述麻黄附子细辛汤治疗中风

谢远太 蒋 越 万 苗 欧阳钦#

1 浙江中医药大学附属温州中医院 浙江温州 325000

2 温州医科大学附属第一医院 浙江温州 325015

中风是以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，语言不利为主症的疾病，相当于西医学所说的脑梗死，是目前严重危害我国居民身体健康的主要疾病之一[1]。在临床治疗中风病过程中，存在治愈率低、致残率高、并发症多、病死率高等问题，故如何提高中风病的疗效亟待解决。笔者基于《伤寒论》“太少两感”理论，阐述麻黄附子细辛汤在中风病中的应用，以飨同道。

1 中风病源流

“中风”概念首见于《黄帝内经》，书中提及“漏风”“偏风”“偏枯”“薄厥”等字样，并指出中风的病机乃是“虚邪偏客于身之半……营卫稍衰……邪气独留，发为偏枯”，即“内虚邪中”之中风理论，发展到西汉至东汉末年时期，张仲景继承并进一步提出以风邪袭表的六经中风、以五脏气虚的五脏中风、以“内虚邪中”立论的中风病，仲景用“脉微而数”四字言明中风之机，即“浮者血虚，络脉空虚……正气引邪，㖞僻不遂”。中风理论发展至晋隋唐宋时期逐渐成熟，孙思邈在《千金要方·卷八》指出“夫诸急卒病，多是风”“中风大法有四”，并提及“偏枯”“风痱”“风懿”，依次对应“半身不遂”“智乱不甚”及“不知人”三种不同中风程度，并分析其病机，均提到用具有扶正解表功效的续命类方剂治之。至金元时期，“内伤”中风思想占据主导地位，主要有李东垣的“本气自虚”论，刘完素的“心火暴甚”论，张从正的“厥阴郁发”论，朱丹溪的“痰湿生热”论等[2]。至明清时期，中风的理论体系才逐渐发展完善，现今普遍认同中风病是由于正虚为本，内伤为标，脏腑气血逆乱导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。

2 “太少两感”内涵

《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”太阳经感受寒邪，故初病即见发热，脉沉为少阴阳气虚弱之象，但句中言此证为少阴病“始得之”，其阳虚程度仅至脉沉，而未见吐利、厥逆、脉微细、但欲寐等严重的少阴肾阳虚衰症状，脉证合参，此乃“两感”之少阴阳虚兼太阳表证，即“太少两感证”，是一种发病形式特殊的表里同病，故可表里同治，予麻黄附子细辛汤治之，起温阳解表之效。太少两感证为本虚标实之证，其少阴阳虚为本，太阳感邪为标，且在六经中，少阴经与太阳经又互为表里，两经相互络属、脏腑相连，二者的病机关系密不可分，《素问·阴阳应象大论》云：“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。”太阳卫外而固护少阴，少阴藏精而支持太阳。若少阴里虚，太阳则易感邪发病；若太阳不固，邪气则易内传少阴。

3 基于“太少两感”探讨中风

“太少两感”是为少阴阳虚兼太阳外感。少阴阳气即少阴之肾阳，又称“元阳”，是人体正气之根，是人体一身阳气之本，少阴肾阳不足则机体气化功能减退，气的温煦、推动之力减弱，一方面气化功能减退，则易致瘀血、寒痰、水饮等有形之邪的形成，若有形之邪停聚于心脉，则导致胸痹，若停聚于脑络，则会导致中风；另一方面气的温煦及推动之力减弱可导致气血运行不畅，瘀血阻于脑络及肢体经络，则出现昏仆、偏瘫、失语等中风症状，且气的推动功能减退，无力鼓动气血精微到达上焦，致脑窍失养，进一步影响病情及预后。

中风的病位在头部，足太阳经“从巅入络脑，还出别下项……挟脊抵腰中……络肾”，与脑窍关系密切。“巅高之上，唯风可到”，因风为阳邪，其性轻扬升散，风之伤人，常先病阳位，头乃诸阳之会，故头部的病症多与风邪有关，正如《素问·太阴阳明论》所云：“故伤于风者，上先受之。”“风者，百病之长也。”时常携他邪合而袭人，阳虚之体再遇风寒邪气侵犯，更易导致脉道内津液气血的凝结阻滞，进一步增加中风的风险，故《黄帝内经》提出“虚邪贼风，避之有时”的防治观点，并一直被历代医家认可。

综上分析，笔者认为，少阴阳虚之人，遇风邪携寒邪直袭巅顶，伤及脑窍致脑脉痹阻而发生中风，其病因病机基本属于“太少两感”范畴。

4 麻黄附子细辛汤方解

麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药配伍而成，具有温阳解表、扶正祛邪之功。凡辨证为“太少两感”者，均可在此基础上加减化裁运用。麻黄药性“纯阳”，善“宣皮毛，通腠理”，在麻黄附子细辛方中，既入太阳经散在表之邪，又可发人体之阳气。附子，《神农本草经》言其“味辛，温。主风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕”。附子入肾经，既可温少阴之阳气，又可散少阴之寒邪；既助麻黄解表散寒，又防麻黄“发阳”太过而致阳气耗散。细辛味辛，性温，可解表散寒、祛风止痛，不仅可助附子散在里之寒邪，还因其辛窜之性，可引药上行，直达病所，助麻黄解在表之寒邪。麻黄和附子，在《神农本草经》中提及二者均可“破癥坚积聚”，在中风病的治疗过程中，可疏通脑血管，有效改善脑循环，其功效不容忽视。

5 典型验案

包某，女，81岁。2020年6月9日因“右侧肢体乏力5天”入院。患者5天前无明显诱因下出现右侧肢体乏力，伴口齿不清，口角左侧歪斜，站立不稳，行走困难。体格检查：神志清，精神萎靡，言语不清，饮水无呛咳，记忆力、听力、计算力及定向力欠佳，两侧瞳孔对光反应灵敏，口角左侧歪斜。左侧肢体肌力5 级，肌张力正常，右侧肢体肌力3级，肌张力亢进，肢体活动受限。腱反射正常，巴宾斯基征-，两侧深浅感觉正常。头颅CT 提示：脑内多发缺血、梗死灶（左侧为著）。诊断：急性脑梗死，西医予改善循环、营养神经、抗凝、补液等对症治疗，症状未见明显改善。6 月12 日首诊：患者神智尚清，精神萎靡，形体偏瘦，面色偏白，右侧肢体乏力，站立不稳，言语不清，口舌歪斜，四肢不温，小便量少，大便秘结，舌质黯淡有瘀斑、苔少，脉沉细。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风病（阳虚血瘀），方用麻黄附子细辛汤加味：炙麻黄、红花各5g，附片、细辛各3g，当归9g，桃仁、党参、防己、防风、益智仁各10g，黄芪60g，赤芍、川芎、生白术各30g，地龙12g。6 剂，水煎服。6 月19 日二诊：患者右侧肢体乏力改善，可站立，可搀扶行走，口角歪斜减轻，言语较前清晰，继服7 剂，并予针灸刺激穴位配合治疗。6 月26 日三诊：患者面色渐见血色，肌肤渐温，右手可抓举，可缓慢行走，口角歪斜不明显，可简单交流，生活可简单自理，右侧肢体肌力4级，予带前方10剂出院后继服。

按：本案为脑梗死后出现偏身乏力，口舌歪斜，言语不清。患者年逾八旬，肾精有所不足，元阳虚损。阳虚无以鼓动气血上行，故面色白而无华；阴气偏盛，四肢失于温养，故见四肢不温；“阳化气”不足，膀胱气化失调，故小便量少；阳虚而脏腑机能减退，故见精神萎靡；推动无力，故见大便秘结于肠府不得出。阳虚则阴盛，“阴成形”太过，气、血、津、液失于温养，化成痰、瘀等有形之邪，瘀于脑窍，神机失用，故见口舌歪斜、言语不能；阻于肢体经络故见偏身乏力、肢体活动受限，舌质黯淡有瘀斑为瘀阻之舌象，沉细脉为少阴阳虚之脉象，病机为“阳虚寒凝，血瘀阻滞”。方选麻黄附子细辛汤合补阳还五汤化裁，麻黄附子细辛汤温阳扶正祛邪，补阳还五汤补气活血化瘀，二方合用可增强扶正祛邪之功，再配伍党参增强全方补益元气之效，生白术补气健脾兼通大便，益智仁温肾暖脾，防己、防风两味风药可祛风解表，又可入足太阳膀胱经，引药上行。全方共奏温阳散寒、益气解表、活血化瘀之功。虽此患者未见明显表寒症状，仍可予此方加减治之。药对病机，故二诊、三诊患者明显好转，疗效甚佳。