江伟华运用四妙丸治疗妇科疾病验案举隅*

方 圆 叶咏菊 江伟华

丽水市中医院 浙江丽水 323000

四妙丸出自张秉承的《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味药组成，用于治疗湿热下注诸症。江伟华主任中医师系浙江省名中医，从医四十余载，临证之时常遵古法、用古方。江师根据“异病同治”的原则，灵活运用四妙丸加减治疗妇科病症，每获良效。择案介绍如下。

1 少女带下病

患者陈某，女，14 岁。2021 年11 月8 日初诊：因“白带量多半年”就诊。2 年前初潮，周期37 天，经期7～8天，量中，偶有痛经，末次月经2021 年10 月12 日。近半年白带量多，色黄，偶有异味，无明显外阴痒，无腹痛，面部痤疮，胃纳可，喜食油炸食品，夜寐欠佳，每日凌晨4时左右醒来并解大便，质地稀薄，偶有胸闷乏力，小便黄。舌质红、苔黄腻，脉滑稍数。辅助检查：子宫附件B超未见明显异常。中医诊断：带下病，脾虚湿热证。治法：清热祛湿、健脾理气。处方：苍术、姜厚朴、白芷、麦冬各6g，黄柏、大血藤、藿香、炒白术、茯神各10g，薏苡仁15g，牛膝9g，炒白扁豆12g，炒枳壳、豆蔻、苦杏仁各5g。5 剂。忌食生冷滋腻之品。2021 年11 月13 日二诊：患者白带量明显减少，夜寐好转，每日大便时间改为清晨5 时许，舌质红、苔薄黄，脉滑。上方去枳壳、杏仁、豆蔻，加芡实、白芍各10g。5 剂。服药后自觉诸症缓解，指导药膳健脾理气以防复发。

按：该患者为青春期少女，喜食肥甘厚味，滋腻碍脾，脾胃运化失司，湿热内蕴，下注冲任，则致带下量多色黄；湿热蕴结大肠，则大便溏薄；脾气亏虚，母病及子，则肺气不足，故偶有胸闷、乏力，且每于肺经当盛之时排便；热扰心神，故夜寐不深。江师采用四妙丸清下焦湿热；杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气。患者大便溏稀，似应健脾止泻，但江师反其道而行之，予姜厚朴、炒枳壳理气化湿消胀，乃“通因通用”之法，中焦积滞清除，脾气方旺，脾胃气足，湿热乃清。二诊时三焦湿热皆除，脾气渐旺，加芡实健脾祛湿止带、白芍敛阴保津。诸症缓解后嘱予山药、党参、白术等健脾益气药膳以收功。

2 经间期出血

患者蒋某，女，35 岁。2020 年11 月8 日初诊：因“经间期出血3 月”就诊。既往月经尚规律，周期25～35 天，经量中，色鲜红，有血块，时有痛经，末次月经2020年10月27 日。近3 月经间期出血，血量少，色红，持续3～5日。平素时有烦躁易怒，腰骶部酸痛，口苦，白带量稍多色黄，纳眠佳，大便臭秽，小便正常。舌质淡、有瘀点、苔黄腻，脉滑数。中医诊断：经间期出血，湿热瘀结证。处方：炒薏苡仁、芦根、白花蛇舌草、大血藤各30g，苍术、黄柏、牛膝、生地、藿香、佛手各10g，炒党参20g，茯苓、生地榆、炒丹皮、茜草炭各15g，紫草9g，石菖蒲、甘草各6g。7 剂。2020 年11 月15 日二诊：患者2 天前情绪刺激后感乳房胀痛，少许阴道出血，色红，次日阴道血净，现仍偶有腰酸，纳眠可，大小便正常。舌质淡、有瘀点、苔薄黄稍腻，脉弦滑。上方去茜草炭、紫草、生地榆、牛膝，加柴胡10g，白芍15g，郁金20g。7 剂。2020 年12 月6日三诊：患者11 月24 日月经来潮，行经如常，6 天净。舌质红、苔薄黄，脉弦滑。处方：初诊方去苍术、石菖蒲、藿香，加炒白芍10g，仙鹤草30g。7剂。2020年12月15日四诊：患者诸症改善，予丹栀逍遥散加减口服半月。随访未再复发。

按：外感湿热之邪，或情志所伤，肝郁犯脾，水湿内生，蕴久化热，湿热互结，蕴于冲任，于氤氲之时，阳气内动，引动湿热，迫血妄行，遂致经间期出血。初诊治予清热祛湿、益气止血，药用苍术、黄柏、炒薏苡仁、牛膝清下焦湿热；炒党参、茯苓益气健脾渗湿；茜草炭、炒丹皮凉血化瘀止血；生地、紫草、生地榆清热凉血滋阴；芦根清热生津，以制诸药辛燥；石菖蒲、藿香芳香化湿；白花蛇舌草、大血藤清热解毒，活血止痛；佛手疏肝理气；甘草调和诸药。二诊时患者情志过激后肝郁气滞，肝郁化火，出现乳房胀痛，故再次阴道出血，予柴胡、郁金、白芍疏肝解郁、柔肝止痛。三诊时正值经间期，湿气已除，故予初诊方去苍术、石菖蒲、藿香，加炒白芍、仙鹤草养血敛阴、摄血止血。四诊之时已无经间期出血，予丹栀逍遥散加减调理善后。