葛琳仪运用上病下取法论治反流性食管炎经验*

李景虎 吕立江# 孙 菊

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江杭州 310005

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江杭州 310006

反流性食管炎是一种因胃及十二指肠中内容物反流进入食管而引起的食管病变，主要有反酸、嗳气、烧心、胸骨后烧灼痛等表现，也可有咽痛、咳嗽、哮喘等食管外表现。目前西医常用治疗方法是以质子泵抑制剂与促动力药物的联合应用，但其停药易复发，疗程长，而中医药治疗以整体出发，辨病与辨证相结合，标本兼治，治愈率高，疗效好，且不易反复[1]。葛琳仪教授，第三届国医大师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。葛师临证五十余载，治病“溯本求源”，治疗过程注重“见微知著、知常达变”，治疗后倡“情志调养”[2]。葛师临证治疗反流性食管炎，避免从局部出发，统观疾病之全貌，灵活辨证运用上病下取法治疗此病。笔者有幸跟师学习，兹将葛师运用上病下取法治疗反流性食管炎经验总结如下，以飨同道。

1 上病下取之溯源及发挥

“上病下取”即上部之病，可用下部治之。“上病下取”首见于《医学三字经》，思想则源于《内经》，其中包含中医外治法的核心思想，给治疗提供了思路[3]。反流性食管炎临床表现多集中在上部，临床发现从上部论治，疗效不显。究其病位而言，其在咽喉，可从中下焦论治。《灵枢·终始》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之。”《灵枢·官针》曰：“远道刺者，病在上，取之下，刺府腧也。”张介宾亦有“病在上而脉通于下者，当取于下；病在下而脉通于上者，当取于上”之论。王冰[4]注解道：“下取，谓寒逆于下，而热攻于上，不利于下，气盈于上，则温下以调之。上取，谓寒积于下，温之不去，阳藏不足，则补其阳也。”从其源可以看出，这一具体理念是在中医整体观念指导下，根据人体上下内外由络贯通以及气机升降相互影响等认识而确定的治疗原则。

2 谋上病下取之法治反流性食管炎

上病下取之法根于中医整体观，葛师致力于脾胃病研究，运用中医类比思维，结合该病的发病特点，形成独特的诊治观，避免从局部出发，忽视疾病之全貌。葛师在继承传统理论基础上，提出了“疾病-时代-治则”相统一的辨证治疗观，对反流性食管炎无论是理论研究还是实验研究都提供了思路与方法，为其他难治病治疗开辟新的渠道。葛师论治反流性食管炎，并非只抓某一临床症状，如烧心、反酸、胸骨痛等，而是从病因病机出发，整体谋定。葛师认为治疗反流性食管炎，究其本质为胃和十二指肠反流引起食管黏膜病变，其病变起始均居食管之下，而发展为上病，溯其关键病机为肝、脾胃功能失调，故治法以调节肝、脾胃功能为主，应上病下取之意。

3 葛师上病下取法具体运用

葛师基于上病下取理论，治疗反流性食管炎，其认为可从调脾胃升降和疏肝和胃入手，现分述如下。

3.1 调脾胃升降：对于反流性食管炎的论治，葛师多从调脾胃升降入手，以应“在上之病，取中焦脾胃而治之”。因上病下取的治疗原则与人体气机升降相适应，不同于通常按疾病部位而因势利导的方法。葛师认为食管的功能是通过蠕动将食物送至胃中，为传化物而不藏，以通降为顺，故受气机影响较多。中焦脾胃为气机升降的枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”。反流性食管炎的病位在食管，实则责之脾胃，故运用上病下取的治疗原则，从整体出发，以调中焦之升降为主，兼顾食管之症状。葛师据中药升降浮沉之性，运用辛开苦降应人体脏腑气机之升降，葛师取姜半夏、黄连之药对，使浊阴之气出入正常；取木香、枳壳之药对，木香辛散走气，枳壳辛苦宣降，调气机升降，升中有降，降中有升，升降得宜，以应脾胃生理。葛师在调理脾胃升降同时不忘咽喉部之症状，善用藏青果、射干消痰以利咽喉。

3.2 疏肝和胃：葛师认为反流性食管炎也可从“疏肝和胃”着手，理气在治疗过程中起着关键作用。肝之生理特性，喜调达而恶抑郁，肝之疏泄太过或不及必影响到脾胃，亦影响全身气机。《素问玄机原病式》言：“火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”此论可见肝木不平，情志失调，影响气机，也会导致反酸症状的出现。故临床见肝郁气滞明显的反流性食管炎患者，葛师主张下取疏肝，在柴胡疏肝散基础上，根据多年临证经验自拟“理气和胃方”，方药由生白芍、佛手、娑罗果、木香、枳壳、玫瑰花、姜半夏、陈皮、黄芩、蒲公英组成，为上病下取法从肝论治反流性食管炎的基础方。方中佛手、娑罗果、木香、枳壳等药味辛，黄芩、蒲公英味苦，生白芍味酸，酸苦涌泄[5]，可泄肝。诸药合用，辛以散结，苦以降通，稍加清解之药以肃余热。疏肝之时酌以清肝，以应肝之生理特性，辅以清法，勿使过亢。

4 医案举隅

郑某，43岁。2021年6月22日初诊：主诉：反酸反复发作已3年，加重1个月。患者3年前曾因暴饮暴食后出现反酸，曾行胃镜检查提示：反流性食管炎；慢性萎缩性胃炎。之后间断服用抑酸护胃药效不显。1 个月前反酸呈进行性加重，伴有进食后有嗳气，脘腹胀满，胃脘部及胸骨后灼热感明显，易饥饿，胃纳欠佳，二便可，舌质黯红、舌苔薄白偏腻，脉弦。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吐酸（肝胃不和、胃失和降）。治以疏肝泄热、理气和胃，处方以自拟理气和胃方加减：生白芍、蒲公英、娑罗果各15g，炒枳壳12g，乌药、鸡内金各10g，黄芩、佛手、木香、姜半夏、陈皮、当归、丹参各9g，代代花、豆蔻各6g，焦六神曲30g。7 剂。每日1 剂，早晚饭后温服，另嘱少食生冷油腻之品。二诊（6 月29 日）：自诉服上方之后反酸改善不明显，伴有咽喉部不适感，胃脘部及胸骨后灼热感稍改善，嗳气除，脘胀不适减轻，二便尚调，舌质稍红、苔薄白，脉弦，小滑。在原方基础上加浙贝母15g，海螵蛸、杏仁、射干、藏青果各9g，煅瓦楞子30g。14剂。每日1 剂，早晚饭后温服。三诊（7 月13 日）：患者反酸基本消失，胃部灼热感、胸骨后灼热感及咽喉不适感消失，食欲来复，舌质淡红、苔薄白，脉如常。继守二诊方14剂。后随访，未再复发。

按：该患者为三年之久反流性食管炎患者，葛师先以木香、枳壳、陈皮、法半夏理气健脾，调脾胃之升降，代代花、佛手、娑罗果疏肝理气，生白芍味酸涌泄以泄肝热，黄芩、蒲公英合用清肝之余热以利气机，乌药、豆蔻行气以防脾滞，鸡内金、焦六神曲消食以利胃肠之活动，察患者舌质黯红，脉弦，肝郁日久必有血瘀，合当归、丹参以活血化瘀助行气。二诊时反酸改善不显，脘腹胀满稍缓，又增咽喉不适感，葛师详察二诊之现状，结合首诊之方药，加浙贝母、海螵蛸及煅瓦楞子以增制酸之效，辅以杏仁、浙贝母合用调肺气之升降，酌加藏青果、射干利咽以和降肺胃之气。三诊时，患者自诉诸症大多已除，继守此方巩固。