方晓华抑木扶土法临床运用验案举隅※

杨 超，陈莉丽，杨振斌

（江苏省扬州市中医院，江苏 扬州 225002）

中医学认为，五行中存在着生克乘侮的关系，就木与土而言，若木气过于亢盛，对土过度克制，则会出现“木旺乘土”或“木横乘土”之象；若土气过虚，木气正常，土气也会难以承受，又会出现“土虚木乘”之证。木者，肝也；土者，脾胃也。《素问·宝命全形论》最早指出“土得木而达”，阐明了二者的密切联系[1]。抑木扶土旨在通过调达肝木之性治疗脾胃病，临床应用广泛[2-3]。方晓华主任医师为扬州市名中医，从事中医内科临床、教学工作30余年，曾师从全国名老中医单兆伟教授，其认为情志不遂，恼怒伤肝，肝失疏泄，升发太过，易出现横逆犯胃；忧思伤脾，脾失健运，胃气阻滞，则胃失和降。升降运动是脏腑的生理特性之一，六腑以通为用，以降为顺，木胜乘土导致升降失调，从而出现痞满、胃痛、泄泻、呕吐、嘈杂等一系列消化道症状。方晓华老师临证中重视肝与脾胃的关系，善用抑木扶土之法以治肝安胃，临床疗效显著。笔者有幸跟随其临证学习，获益匪浅，现摘录其验案5则，以供同道参考。

1 疏肝和胃法治痞满

患者，女，42岁，2018年5月13日初诊。主诉:胃脘部满闷不适半年余。患者既往胃镜诊断为慢性浅表性胃炎，经促胃肠动力药物等治疗多次，常有反复。刻诊:胃脘部满闷不适，伴胀感，饭后明显，嗳气少作，口干，无口苦，平素性格多急躁，时喜叹息，纳少，夜寐欠佳，二便正常。平素月经量偏少，经期、经血色质大致正常。舌红，苔薄白，脉细弦。证属肝气犯胃，肝胃不和，气机不利。治以疏肝和胃为主。方用柴胡疏肝散加减:醋柴胡10 g，白芍10 g，川芎6 g，枳壳6 g，陈皮10 g，香附6 g，太子参10 g，麸炒白术10 g，麦冬10 g，玫瑰花5 g，当归10 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。7 d后患者诉满闷胀感减轻，但仍夜寐易醒，加合欢花、百合各10 g，继服7剂。三诊时患者诉症状明显改善，续服14剂后停药。3个月后随访未发。

按语:本例以胃脘痞闷胀感为主症，属中医“痞满”范畴。“痞满”最早见于《素问·至真要大论》的“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”。最早提出痞满证的则是东汉的张仲景，其将“按之自如”“满而不痛”作为本证特点。方晓华老师认为，本案患者表现为胃脘痞胀，但其情志失调，多思则气结，悲忧则气郁，因此其病根在肝气不疏。肝为风木之脏，其气升发，喜条达而恶抑郁，肝疏泄正常，则气机调畅。患者平素情绪多急躁，喜叹息，易出现肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，中焦气机不利，升降失职，正如《景岳全书·痞满》言:“怒气暴伤，肝气未平而痞。”故给予柴胡疏肝散加减治疗。方中醋柴胡、玫瑰花、白芍疏肝柔肝，枳壳、陈皮、香附理气和胃，土虚木易乘，加太子参、麸炒白术、麦冬益气养阴，气滞则行不畅，川芎、当归养血活血调经。诸药合用，共奏治肝安胃之效。方晓华老师认为，花类药的升降浮沉作用对本病调理脾胃升降气机方面有重要作用，正所谓“治中焦如横，非平不安”。二诊时，方晓华老师在原方基础上加合欢花解郁安神，理气开胃，与玫瑰花相伍，两药芳香透达，质地轻灵，善入脾胃经；百合润肺清火，宁心安神。方晓华老师善用百合，多用其治疗不寐病，《名医别录》载其“除浮肿胪胀，痞满”。现代药理研究亦发现，百合中卷丹总皂苷的成分能提高抑郁大鼠血浆血管活血肽（VIP）及胃窦等其他部位的胃泌素、P物质的含量，可改善大鼠抑郁症状及因抑郁引起的胃肠不适[4]。

2 抑肝扶脾法治泄泻

患者，男，18岁，2018年8月24日初诊。主诉:腹泻间作1年余，加重2 d，情绪紧张后易出现。肠镜提示大致正常肠黏膜。刻诊:腹泻间作，每日2～3次，质偏稀，时夹有不消化食物，无黏液脓血便，发作时伴腹痛肠鸣，泄后痛减，舌淡胖，边有齿痕，苔薄腻，脉细滑。证属土虚木乘、运化失健之脾虚肝旺，治以抑肝健脾、渗湿止泻。方用参苓白术散合痛泻要方加减。方药组成:太子参10 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，淮山药15 g，薏苡仁15 g，白芍30 g，木香6 g，葛根10 g，荷叶5 g，防风10 g，炙甘草6 g。14剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。14 d后患者诉已无腹泻，减葛根、木香，续服14剂后停药。

按语:泄泻是常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，中医药治疗有较好的疗效。患者素有饮食不节，情绪易紧张，肝气不疏，横逆克脾，肝脾不和，脾失健运，升降失调，清浊不分，而发为本病。方晓华老师认为，情志因素可导致泄泻的发生。陈无择《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出:“喜则散，怒则激，忧则聚……以致溏泄。”《景岳全书·泄泻》亦言:“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”因此，情志失调是临证中引起泄泻的常见病因。清·李冠仙在《知医必辨·论肝气》中言:“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。”方晓华老师认为，泄泻病位在肠，与肝、脾相关，病机为肝失疏泄，脾气不升。《素问·阴阳应象大论》言:“清气在下，则生飧泄。”该病当治以扶脾抑肝、调中止泻，故予以参苓白术散合痛泻要方加减治疗。参苓白术散中，太子参、麸炒白术、茯苓、淮山药、薏苡仁健脾化湿，葛根、荷叶升阳止泻，陈皮、木香调肝理气，炙甘草调和诸药。诸药相合，肝脾得调，泄泻乃愈。对于肝脾不和型泄泻的治疗，古籍中早有记载。《医方考》曰:“痛泻不止者，此方主之，泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。是方也，麸炒白术所以健脾，炒芍药所以泻肝，炒陈皮所以醒脾，防风所以疏肝……责之土败木贼也。”方晓华老师运用痛泻要方时重视白芍、防风二味，白芍味酸苦，性微寒，可养血柔肝，平抑肝阳；防风一味，辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药，有医家曾言“风药固肠”[5]。现代药理学研究发现，防风有改善胃肠蠕动、促进炎性反应修复、抑菌等作用[6]，临床上可用于治疗肠易激综合征、溃疡性结肠炎等引起的腹泻[7-8]。方晓华老师认为，取风药治泻当药味宜少、药量宜小，更多用防风辛散调肝、胜湿止泻。临证中，方晓华老师根据肝强脾弱之偏颇，常调整白芍与白术的配伍比例，并嘱咐患者生活中要劳逸结合，谨慎调摄，防治并举。

3 平肝降逆法治呕吐

患者，女，53岁，2019年1月21日初诊。主诉:反酸间作3年余，加重伴呕吐2 d。胃镜诊断:胆汁反流性胃炎。患者2 d前因与家人争吵，病情加重，伴呕吐3次，呕吐物均为胃内容物，伴反酸、嗳气，自觉烦闷，脘胁不适，情绪低落，舌红，苔薄腻，脉弦细。证属肝气犯胃证，治以疏肝和胃、降逆止呕。方用旋覆代赭汤加减。方药组成:旋覆花10 g（包煎），赭石15 g（先煎），太子参10 g，麸炒白术10 g，法半夏10 g，生姜6 g，瓦楞子10 g，浙贝母10 g，醋柴胡6 g，紫苏梗10 g，郁金10 g，玫瑰花5 g。7剂，水煎，每日1剂。二诊时诉呕吐、反酸较前好转，前方减旋覆花、赭石，续服7剂而愈。

按语:胆汁反流性胃炎归属于中医“呕苦”“胆瘅”“呕胆”等范畴。胆胃同居六腑，以通为用，以降为顺，胆主贮藏和排泄胆汁。方晓华老师认为，若肝气郁结，疏泄功能失常，既能影响胆汁分泌及排泄，又可横逆犯胃而致胃气上逆，胆汁反流入胃则发为本病。《东医宝鉴》言:“肝之余气泄于胆，聚而成精。”方晓华老师认为，该病的发生多由外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚引起，其中情志失调是主要原因，其次为脾胃素虚。《张氏医通》言:“邪在肝胆，木善上乘于胃，吐则逆而胆汁上溢，所以为呕苦也。”本案病机为情志怫郁，肝气横逆犯胃，胃气上逆。方中旋覆花、法半夏、生姜降逆止呕，紫苏梗理气宽中，赭石平肝镇逆降气，太子参、麸炒白术益气和胃，瓦楞子、浙贝母制酸护膜，郁金、玫瑰花、醋柴胡疏肝解郁。诸药相合，共奏疏肝和胃、降逆止呕之效。旋覆花、赭石为方晓华老师治疗反流性疾病的常用药对，用于治疗呕吐、痞坚噫气；赭石味苦性寒，体实质重，方晓华老师多取其镇胃降气之效以止呕止噫。二者合用，前者以宣为主，后者以降为要，一宣一降，共奏镇逆下气、化痰消痞之功。另外，方晓华老师常嘱患者保持大便通畅，使胃腑通降正常。

4 清肝和胃治胃痛

患者，男，35岁，2018年8月19日初诊。主诉:胃脘灼痛1周。患者1周前与邻居争吵后出现胃脘灼痛，时牵及两胁，生气时明显，伴反酸、胃脘嘈杂，口苦、口干，平素多便秘，2～3 d一行，质偏干，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。诊断为胃痛，证属肝火犯胃，治以清肝泻火、和胃止痛，方用化肝煎加减治疗。方药组成:栀子6 g，黄芩片10 g，法半夏6 g，醋柴胡6 g，陈皮6 g，白芍15 g，麸炒白术10 g，麦冬10 g，浙贝母10 g，莱菔子10 g，大黄6 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次分服用。1周后电话回访已痊愈。

按语:方晓华老师认为，临床很多急性胃痛与肝气失于疏泄相关。肝主疏泄，调情志，畅气机，可促进脾胃的运化；胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞，脾升胃降则纳化正常，气机畅达则五脏安和、六腑通畅，在生理、病理方面，肝胃密切相关，相互影响。《杂病源流犀烛·胃病源流》记载:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”本案患者情绪激动，易肝气郁结，久而化火，肝火犯胃，胃失和降，阻滞气机，不通则痛，若胃有郁热，亦能灼伤胃络。化肝煎加减善解肝气之郁而平气逆、散郁火，临床中较多应用于胃食管反流病、消化性溃疡、胆汁反流性胃炎等肝胃郁热证[9-11]。方晓华老师取“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑”（《临证指南医案》）治之，方中栀子、黄芩苦寒清肝泻火，合法半夏辛开苦降，调达气机以助肝用；醋柴胡、陈皮相伍，疏肝理气；白芍合麸炒白术，刚柔相济，柔肝和中止痛；浙贝母制酸护膜；大黄、莱菔子和胃通降，以泄热于下；麦冬甘凉濡润，以养胃阴。诸药配伍精当，收效显著。方晓华老师认为，肝气久郁，化火伤阴，炼液生痰，又可导致瘀血内结，而加重胃痛，使病情缠绵难愈，正如《临证指南医案·胃脘痛》言:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”必要时加丹参、失笑散活血祛瘀。方晓华老师非常重视固护胃气，认为清热苦寒之品不可久用，以免苦寒太过而败胃，强调中病即止，平素保持饮食清淡、心情舒畅。

5 疏肝和胃治嘈杂

患者，男，65岁，2018年8月8日初诊。主诉:胸骨后嘈杂不适两个月。患者无明显诱因出现胸骨后嘈杂不适两个月，进食酸甘辛辣食物后症状加重，偶有灼痛感，时口干，纳食欠佳，二便调。性格粗犷易怒，喜饮酒。舌红，苔薄，脉细弦。腹部查体:腹软，无压痛。查胃镜:反流性食管炎（A级）。诊断为嘈杂病，证属肝胃郁热，治以疏肝和胃，方拟左金丸加减。方药组成:黄连片5 g，吴茱萸3 g，太子参10 g，麸炒白术10 g，法半夏6 g，竹茹10 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g（先煎），玫瑰花5 g，白及6 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。7剂后，患者食管烧灼感好转，口干依旧，加麦冬、合欢皮各10 g，续服14剂。

按语:反流性食管炎是一种胃食管反流病，该案患者年已花甲，中焦脾胃本虚，加之情志不遂易怒，肝胃不和，气郁日久化火，且其素喜饮酒，易酿热生湿，且患者舌红、苔薄无腻，提示热与气结，郁阻于中，胃失和降，热者苦辛通降，治以疏肝和胃，遂投左金丸加减。本方中黄连、吴茱萸泻火和胃，太子参、麸炒白术益气健脾助运，法半夏和胃降逆，竹茹清泄胃热，浙贝母、海螵蛸宗“乌贝散”之意制酸和胃，玫瑰花理气而不伤阴、疏肝而不刚燥，白及清润生肌护膜。二诊时口干依旧，加麦冬以养阴生津。食管失于濡润者，可有食管部位嘈杂、灼热，口干、舌红，加滋阴生津之润剂，以利畅达。方晓华老师喜用疏肝理气之合欢皮调畅情志。方晓华老师认为，肝郁脾虚、胃失和降是胃食管反流病的基本病机[12]，治疗中主抓发病之关键，从肝入手，治肝以安胃，其临证中结合胃镜结果，根据反流性食管炎的发生和演变主张分3期治疗。早期治疗:胃镜下见食管黏膜发红充血、贲门关闭不良，以疏肝理气、和胃降逆、制酸止痛论治；中期治疗:胃镜下见食管黏膜充血、水肿、糜烂，以疏肝泄热、消炎止痛、制酸降逆论治；后期治疗:胃镜下见食管黏膜溃疡形成或Barrett食管，以疏肝降逆、理气活血、化痰散结论治。

6 体会

肝木、胃土生理功能相互依赖，病理方面亦相互影响。唐容川《血证论·脏腑病机论》言:“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化。”异常情绪活动可致肝失条达，肝气郁结，肝失疏泄，则横逆侮脾；忧愁思虑易致脾气郁结，思虑伤脾则脾失健运，加重气机失调与脏腑损伤，故治疗时当肝脾兼顾，醒胃必先制肝，培土必先制木。肝胃不和为临床中常见证型，多见于“胃痛”“痞满”“呕吐”“泄泻”等范畴，其症状描述中多涉及情绪因素，病机为情志不畅，忧思恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，克脾犯胃，以致中焦气机不利，胃气失和。方晓华老师重视整体观念，善用抑木扶土之法以治肝和胃，补益胃土亦注意调肝。肝得疏泄，疏土助运，气机调畅，脾升胃降得宜。在临证中，主张用药轻清醇正，兼顾脾胃气阴，用太子参、麸炒白术、麦冬以益气养阴；调节脾胃升降功能时，忌刚用柔，谨防破气香燥伤阴之品，多用玫瑰花、绿萼梅等辛平之药以疏肝调气。方晓华老师亦遵从经典之法，以白芍、甘草、乌梅等酸甘之品养阴柔肝，以栀子、牡丹皮、黄芩等苦寒之品清肝泻火，以当归、枸杞子、制何首乌等补血养肝。在给予药物治疗时，还需注重调畅情志，嘱患者怡情释怀、摄生养性，以达到预期效果。