无痛蜂疗防治过敏反应的临床策略※

朱景智，黎崇裕，陈文芬，朱 焕，成永明，陈欣欣，寇吉友，王鹏山

（1.广东省珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519020；2.广东省珠海市人民医院横琴新区综合门诊部，广东 珠海 519070；3.广东省廉江市人民医院，广东 湛江 524499；4.广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529099）

无痛蜂疗法广泛运用于临床，该法以疼痛轻、刺激量小、功效大而著称，是我院治未病科成永明主任在传统蜂针疗法的基础上改进创新的蜂针新疗法。无痛蜂疗法具有操作时间短、毒副作用少、无痛或微痛等优点，容易被患儿接受[1]，在治疗过敏性咳嗽[2]、儿童支气管哮喘[3-4]、变应性鼻炎[5-6]等有着独到的功效。笔者有幸师承于成永明教授，习得其无痛蜂疗法的精髓，现总结成师运用无痛蜂疗防治过敏反应的临床策略。

1 无痛蜂疗的操作方法

目前能进行蜂蜇疗法的蜜蜂主要有两种，分别是中华蜜蜂和意大利蜜蜂。无痛蜂疗法选取的是体型较小的野生中华蜜蜂，一方面中华蜜蜂的来源更易得，以杂花为食，没有意大利蜜蜂对密集花源的需求，相对意大利蜜蜂更便于在城市、乡间生存；另一方面，中华蜜蜂所含的蜂毒量较意大利蜜蜂少，蜇刺在人体的痛感小，相对意大利蜜蜂不会引起人体的诸多不适，特别是过敏。为了尽可能地减少过敏的发生，成师研创了一系列无痛蜂疗步骤以降低中华蜜蜂的毒性。

1.1 减毒喂养 新鲜的野生中华蜜蜂被抓到蜜蜂盒子以后，必须减毒喂养超过24 h，蜜蜂盒子里面放有减毒蜜，减毒蜜主要由菊花、紫苏叶、葛花、甘草的浓煎药液混合蜂蜜而成，经过超过一昼夜减毒喂养的蜜蜂会变得比之前温顺，用减毒后的蜜蜂蜇刺，人的痛感小，小儿也可以接受。

1.2 减毒蜇刺 进行蜜蜂蜇刺前，先摇晃蜜蜂盒子，激惹里面的蜜蜂，蜜蜂在受激惹的情况下会喷射出部分蜂毒液，再用镊子把蜜蜂夹出，夹出来的蜜蜂通常可以看到尾部挂有一滴水珠状蜂毒液，医者左右捏住蜜蜂的腰身，右手用镊子拭去毒液后，再选取穴位进行蜇刺。蜇刺时要求即扎即拔。

1.3 减毒选穴 尽管根据病情选穴，但某些穴位的区域需加以调整，例如取天突穴，成师通常会取天突穴偏下方位置，靠近胸骨头而远离气管，之所以这样选穴是因为远离气管或远离疏松的结缔组织可以减轻蜂毒的过敏反应。足跟穴是成师独创的穴位，位于足底的根部区域，由于其角质层偏厚，在此处蜂疗可以形成缓冲池，使蜂毒缓慢释放，又可以减轻蜂蜇带来的痛苦。另外，选穴的原则是选取远离头部、心脏等心脑血管方面的穴位以避免发生过敏反应。

2 无痛蜂疗法的注意事项

儿童蜂疗曾被视为蜂疗的禁区，因为容易引起过敏反应，严重者易致喉头水肿而呼吸困难、休克。无痛蜂疗法较为安全、有效，成师逐渐将其运用于儿童蜂疗。无痛蜂疗法通过最大限度地降低蜂毒进入人体的毒量，在不降低临床疗效的同时，循序渐进地增加蜜蜂蜂毒量，使人体对蜂毒脱敏，有目的、有步骤地完成无痛蜂疗的疗程。尽管安全性得到了最大限度的保证，但临床工作中仍需注意很多内容，成师提出3个注意事项:①明确无痛蜂疗法的禁忌。小于3周岁的幼儿不宜进行无痛蜂疗；患有严重过敏病史和肾功能不全者不宜进行无痛蜂疗；进行无痛蜂疗法之前，必须征得患者本人和患者家属同意。②适当延长试针阶段:经过6～8次的无痛蜂疗法后，人体基本可以适应蜂蜇疗法，继续蜂疗时很少再次发生过敏，在前6～8次无痛蜂疗法时，尽量控制蜂疗量在3只以内，经过试针后，可以跟随症状逐渐增加无痛蜂疗的蜂毒量，遇上个别易过敏的患者可以适当延长试针的次数，使身体适应蜂毒，不至于引起过敏。③准备好急救用品。尽管无痛蜂疗法是目前蜂疗界最安全的蜂蜇疗法，但仍需常备急救药品。如遇蜂疗后过敏而无呼吸道症状者，5周岁以内的患儿可口服氯雷他定片（上海海尼药业有限公司，国药准字H20080134），应立即口服5 mg，每日1次，症状缓解即停用，一般不超过3 d；6周岁以上的患者每次10 mg，每日1次，症状缓解即停用，一般不超过3 d；如遇蜂疗后过敏而发生呼吸窘迫或休克者，即刻静脉注射地塞米松磷酸钠注射液（三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44025148）5 mg。其中呼吸困难者，及时给予吸氧；严重窒息者，做环甲膜穿刺（必要时）；过敏性休克者，即刻皮下注射盐酸肾上腺素注射液（远大医药中国有限公司，国药准字 H42021700）0.2～0.5 mg，最大剂量是0.5 mg，如果无效，间隔5 min以上再肌内注射第2次。准备开放静脉通道，给予复方氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043818）或葡萄糖氯化钠注射液（佛山双鹤药业有限责任公司，国药准字H20013098）500 m L静脉滴注，一是起扩容作用，增加血容量，防止血压下降，二是为下一步静脉给药做准备，以避免血压快速下降后静脉穿刺困难。如果患者缓解，维持静脉给药，密切观察；如不缓解，将注射地塞米松磷酸钠注射液（三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44025148）5～10 mg加入至10 mL10%葡萄糖酸钙（赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字H15020668）中缓慢静脉推注。

3 无痛蜂疗导致儿童过敏反应的案例分析

笔者运用无痛蜂疗法治疗过敏性鼻炎取得良好疗效[7]，在92例过敏性鼻炎患者中，出现2例儿童过敏反应，现报道如下。

（1）案例1 患儿，男，6岁，2020年11月20日初诊。因“鼻塞、清涕3年余”就诊。现病史:患儿好动，肥胖，体质量32 kg，面色白，唇色偏暗。其父母诉:其为早产儿，体质弱，易感冒，时常有咳嗽、鼻塞、流涕，活动后全身汗出，夜寐汗出，经常夜里喷嚏、咳嗽。过敏原检测:尘螨过敏。西医诊断:变应性鼻炎。中医诊断:鼻鼽（肺脾气虚型）。行无痛蜂疗法，患儿双足跟部位行常规消毒，医者一手持蜜蜂，另一手持镊子，当蜜蜂蜇刺刹那，立刻用镊子把蜂刺摘除，动作很快。10 min以后，患儿全身皮疹瘙痒，予面罩吸氧，口服氯雷他定片（上海海尼药业有限公司，国药准字H20080134）10 mg，卧床休息10 min后，急欲大便，所下皆为喷射样稀便，伴有阵发性腹痛，后经补充复方氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043818）后缓解。

（2）案例2 患儿，女，6岁，2020年3月16日初诊。因“鼻痒伴眼痒4年余”就诊。现病史:身体瘦削，O型腿，体质量14.5 kg。过敏原检查:多项过敏原（牛肉、鸡肉、鸡蛋、鳕鱼、牛奶、猪肉、螨虫等）强阳性。其母亲诉:患儿出生时比预产期早25 d，体质弱，易感冒，挑食，饭量正常，不喜肉类，吃少量蔬菜类，喜食白米饭。西医诊断:变应性鼻炎。中医诊断:肺脾气虚型鼻鼽。2021年3月18日首次进行无痛蜂疗，选取双足跟，操作同上例，蜜蜂蜇刺均在瞬间完成。次晨其母代诉:蜂疗当晚双脚一直痛，难以入睡，但患儿次晨已无大碍。嘱回家休养。2021年3月21日其母代诉:患儿上吐下泻，腹泻10余次，精神疲倦，服用藿香正气水无明显缓解，已入住市妇幼保健院儿童重症监护室（PICU）进行救治，后被确诊轮状病毒感染、休克（早期）、中度脱水、肺炎支原体感染、乙型流感病毒感染，对症治疗后症状缓解转普通病房，继而康复出院。

按语:以上两例均是在运用无痛蜂疗法治疗过敏性鼻炎患儿时发生的过敏案例，根据Ring和Messmer分级标准[8]，案例1属于全身性严重过敏反应程度的Ⅱ级，案例2属于Ⅲ级，后者比前者严重。从过敏反应来看，两例均为Ⅰ型超敏反应，案例1在蜂疗后10 min就发生过敏反应，属于速发相；案例2在蜂疗24 h后发生过敏反应，属于迟发相[9]。从营养状态来看，两例患儿均为早产儿，出生后虽然营养状态各异，案例1为超重，案例2为体质量不足，但从两者的先天禀赋来看，两者的体质均虚弱，易感冒、过敏。从以上分析可以得出，先天禀赋不足的患儿容易对无痛蜂疗产生过敏反应，且体质弱者的更易引起严重的过敏反应，在发病时间上可能会更加隐匿。

4 讨论

4.1 无痛蜂疗的作用机制 无痛疗法是以蜜蜂的螫器官（毒刺）为针刺，刺入患者相应的部位，并将蜂毒液注入肌肉或穴位以达到治疗疾病目的的一种治疗方法，也是蜂蜇疗法与传统针刺疗法相结合的一种疗法[10]。该疗法可通过针刺方法对经络穴位产生刺激作用，达到调节气血、扶正祛邪的作用，更重要的是蜜蜂将毒刺刺入人体后，即释放出蜂毒，蜂毒有较高活性，能改善人体内环境状态，提高免疫力，具有很强的抗细菌、抗病毒、防癌抗癌、抗风湿等作用[11]。蜂毒成分包括多肽类、酶类、生物胺、氨基酸及其他化合物[12]，如蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶A2、肥大细胞脱粒肽、镇静肽等[13]。肥大细胞脱颗粒肽及蜂毒明肽具有直接抗过敏作用[14]。蜂毒肽是目前人类发现的主要抗菌消炎活性物质之一。蜂毒作用于垂体前叶后，可增加促肾上腺皮质激素的释放，致使肾上腺皮质激素分泌增多而起抗炎抗过敏的作用[12]。研究表明，蜂毒发挥抗过敏作用的另一个重要机制是通过其免疫应答的调节而实现的，辅助性T淋巴细胞2（Th2细胞）可产生白细胞介素-4（IL-4），从而促进免疫球蛋白E（IgE）的产生，而辅助性T淋巴细胞1（Th1细胞）的产物肿瘤坏死因子γ（TNF-γ）则抑制IgE的产生，蜂毒液可促使生物体内的TH2细胞转化为TH1细胞，从而达到抑制IgE产生的作用。过敏性鼻炎是由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性反应，抑制Ig E的产生可改善过敏反应，从而达到治疗目的[15]。

4.2 无痛蜂疗不良反应机制 蜂毒作为一种异体蛋白被注射进人体，初次无痛蜂疗的时候，蜂毒能选择性激活CD4＋Th2细胞及B细胞，诱导产生Ig E抗体，使机体形成过度敏感性，当继续无痛蜂疗时，随着患者身体积累的蜂毒量增加，前面已经致敏的机体再次遇上蜂毒这种异体蛋白后，机体内效应细胞脱颗粒释放大量的生物活性介质，从而引发过敏反应[2]。

4.3 问题及展望 即使蜂疗治病已有上千年的历史，但其容易产生的过敏反应一直是蜂疗界难以跨越的鸿沟，也严重制约蜂疗大范围开展，成师通过改进前人蜂疗的减毒喂养、进针手法、留针时间和疗程节奏，大大减少蜂针疗法的过敏反应，在保留高效的同时还可以减轻患者蜂疗时的疼痛，为临床工作提供了便利。因而，在选择病患进行蜂疗时，务必要衡量患者的体质状态，尤其面对过敏体质患者时，需思虑再三，严格执行无痛蜂疗的减毒操作。