薏豆竹叶散加减在异病同治中的临床应用※

袁 臻，樊兰英

（1.北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心，北京 100061；2.北京市普仁医院樊兰英名中医工作室，北京 100061）

随着人们生活方式的改变，工作压力的增加，代谢功能紊乱、消化不良、失眠、水肿、糖尿病等一系列症状或疾病问题也随之增多。中医认为，此类疾病多与情志不遂、饮食不结、过劳等因素有关，多见脾虚湿盛证，主要病机为肝气郁结，思虑伤脾，脾胃虚弱，运化失司，湿邪内生，导致脾虚湿盛，临床表现为口黏口干、腹胀、身体困重或水肿、关节困重疼痛、大便黏腻不畅、寐不安等。樊兰英，主任医师，师承名老中医王焕禄教授，其从事中医临床工作30余年，始终坚持研习经典、现代名医学术经验及现代医学知识，注重理论联系实际，治疗疾病善抓病机，对于中医内科常见病认识深刻，其认为治疗脾虚湿盛证患者应以健脾、化湿、通利为主要治法，以薏豆竹叶散为基础加减用药，临床收效良好。薏豆竹叶散是樊兰英主任在三仁汤基础上化裁而成，由薏苡仁、豆蔻、竹叶3味药组成，具有清心祛湿、温中健脾、利尿消肿等作用。方中薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，除痹排脓；豆蔻行气暖胃，消食宽中，可治疗气滞、食滞、胸闷、腹胀、噫气、噎膈、吐逆、反胃、疟疾等疾病；竹叶利尿生津除烦，对小便短赤、热病烦渴等症具有较好的疗效。诸药合用，一方面作用于三焦，使上焦清、中焦化、下焦利，另一方面温凉并用，具有护脾胃、健脾胃的功效，治疗水肿、全身关节疼痛、失眠、糖尿病等证属脾虚湿盛的疾病疗效显著。赵斌勇[1]认为，重用薏苡仁，再配伍补肾、通经、止痛之品，治疗类风湿关节炎，疗效显著。研究表明，一定浓度的竹叶黄酮具有辅助降血脂的作用[2]。本文将樊兰英应用薏豆竹叶散加减治疗脾虚湿盛型疾病临证验案分享如下。

1 渗湿利水消肿治疗脾虚湿盛型水肿案

患者，女，58岁，身高160 cm，体质量80 kg，2021年4月11日初诊。主诉:反复颜面、四肢水肿两年。患者自诉有高脂血症、脂肪肝、颈动脉斑块病史，平素服用降脂药物治疗，注意饮食及运动锻炼，近两年反复出现颜面、四肢水肿。刻下症:患者颜面、四肢水肿，自诉有肿胀感，身体困重，口苦，口干，口黏，心烦易怒，无明显头晕，面部易出油，腹胀，呃逆，食欲欠佳，睡眠差，难以入眠，多梦易醒，小便量少色黄，大便黏腻不畅，每日一行。舌质红，苔黄腻厚，脉滑。辅助检查:甲状腺功能、肝肾功能、尿常规未见明显异常。西医诊断:代谢功能性水肿。中医诊断:水肿（脾虚湿热内蕴证）。处方:平胃散合薏豆竹叶散加减。方药组成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹叶10 g，北柴胡10 g，黄芩片10 g，金钱草30 g，苍术10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，甘草片10 g，法半夏10 g，酒大黄10 g，干益母草30 g，茯苓15 g，肿节风15 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年4月17日二诊:患者水肿较前减轻，仍食欲欠佳，口黏。初诊方加草果仁10 g，继续服用7剂。

2021年4月26日三诊:患者无腹胀、呃逆，舌苔白，以根部为主，食欲较前改善，微口干，仍时有心烦。二诊方去苍术、陈皮，加焦槟榔15 g，知母10 g。再服21剂后，患者颜面、四肢水肿消失，口苦口黏消失，食欲较前明显改善，身体较前明显轻松，体质量减轻至76 kg。

按语:代谢功能性水肿属中医“水肿”范畴，为体内水液潴留，泛滥肌肤所致，以头面、眼睑、四肢，甚至全身水肿为主要表现，应用利尿剂后水肿可减轻或消失，但停药后多反复，目前尚无根治药物。本病多与劳累、情志、饮食等因素相关，好发于中年女性。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《医门法律》言:“水病以肺、脾、肾为三纲。”肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能，为水之堤防；肾主下焦，职司蒸化开阖。三者共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。侯玉芬教授治疗淋巴水肿时多从脾论治，认为脾失健运所致的湿邪是贯穿水肿全过程的重要病理因素，在疾病过程中湿邪与寒、热邪互结，日久痰饮、瘀血共同为患[3]。本案患者为中年女性，体型肥胖，天癸渐竭，平素情志不遂，考虑肝郁不畅，肾气亏虚，脾失健运，故水液流行不通，水湿内停；水湿内蕴，日久化热，停滞于肌表则见颜面、四肢水肿。遂用薏豆竹叶散治疗因脾虚湿盛证导致的水肿，加平胃散以加强理气健脾化湿之功，加柴胡、金钱草、黄芩以疏肝理气、清热利湿，加酒大黄以清热利湿、通利二便，加茯苓、益母草利水消肿、渗湿健脾，加法半夏健脾祛痰，加肿节风活血祛风通络。一诊后患者水肿症状减轻，因湿邪困脾已久，故食欲仍不佳伴口黏，故加草果仁加强温化燥湿健脾之功，芳香辟秽开胃。二诊后患者湿邪大去，温燥之品略多，故去苍术、陈皮健脾理气之品，加焦槟榔以消食导滞、行气利湿，加知母滋阴润燥、清热除烦，患者服用后疗效明显。

2 祛湿通络止痛治疗脾虚湿盛型全身关节疼痛案

患者，女，66岁，2021年5月21日初诊。主诉:反复全身关节疼痛两个月。患者患有类风湿关节炎，目前口服甲氨喋呤片治疗，每日1片。刻下症:患者全身关节疼痛不适，以手关节疼痛为主，口苦，口干，口中有异味，心情低落欲哭，心慌，倦怠无力，饮食后上腹部胀痛伴反酸、呃逆，食欲欠佳，眠差，二便调。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查:红细胞沉降率为12 mm/h，类风湿因子阳性。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:骨痹（湿热内蕴，湿邪阻络证）。处方:小柴胡汤合薏豆竹叶散加减。方药组成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹叶10 g，北柴胡10 g，黄芩片10 g，金钱草30 g，陈皮10 g，厚朴10 g，甘草片10 g，延胡索10 g，清半夏10 g，酒大黄10 g，豨莶草30 g，酸枣仁20 g，珍珠母30 g（先煎），肿节风15 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年5月27日二诊:患者无心慌，上腹部胀痛减轻，大便较前通畅，睡眠明显好转，仍心情不畅，刻下症以关节疼痛为主。初诊方去延胡索、珍珠母、酸枣仁，酒大黄减至6 g，加威灵仙30 g，玫瑰花10 g，继续服用7剂。

2021年6月7日三诊:患者无口苦口黏，关节疼痛有所缓解，仍有气短倦怠，舌红，苔白，脉弦。二诊方去玫瑰花，加黄芪20 g，蜈蚣2条，菝葜30 g。服14剂后，患者全身疼痛较前明显减轻，心情好转，无明显气短倦怠，红细胞沉降率为4 mm/h。

按语:类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，以关节肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或肿大变形为主要临床表现。人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，导致经络痹阻，气血运行不畅，发为本病。《素问·生气通天论》云:“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，常有天命。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。”提示饮食五味影响骨的生长发育，骨的生长、发育与脾胃有密切关系。孙闵等[4]认为脾虚湿盛是痹证的发病基础，治疗上应重视健脾除湿。本案患者为老年女性，情志不遂，体虚受邪，外邪侵袭关节，脾胃虚弱，内生湿邪流注于关节，内外共病导致机体气血不畅、经络痹阻，出现关节疼痛，为脾虚湿盛之象。故予以小柴胡汤合薏豆竹叶散加减治疗，方中柴胡、黄芩和解少阳，清半夏和胃降逆，金钱草清热利湿、通利二便，陈皮、厚朴、延胡索、酒大黄疏肝和胃、理气止痛；薏苡仁、豆蔻、竹叶散温化湿邪、健脾通利，珍珠母、酸枣仁清心安神、除肝胆郁热，豨莶草、肿节风祛风通络。二诊时，患者睡眠较前明显改善，故可去珍珠母、酸枣仁、延胡索安眠止痛之品，加玫瑰花疏肝理气、活血调经，加威灵仙配合豨莶草以祛风除湿、通利关节、活络止痛。三诊时，患者情志明显改善，且湿邪大去，故去玫瑰花，加黄芪固卫气、举中气，加蜈蚣活血通络，菝葜配伍薏苡仁、肿节风以健脾祛湿、清热除痹、舒筋活络。

3 清心健脾、利湿安眠治疗脾虚湿盛型失眠案

患者，男，45岁，2021年6月4日初诊。主诉:反复难以入眠1个月。患者平素工作忙碌，无吸烟，偶有饮酒。刻下症:难以入眠，多梦易醒，心烦急躁，时有头晕倦怠，多汗，口黏口苦，小便黄，大便黏腻不畅。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐（湿热内蕴证）。处方:平胃散合薏豆竹叶散加减。方药组成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹叶10 g，北柴胡10 g，黄芩片10 g，金钱草30 g，苍术10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，甘草片10 g，清半夏10 g，酒大黄10 g，酸枣仁20 g，玫瑰花10 g，菝葜30 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年6月11日二诊:患者舌苔黄腻明显改善，以舌根部为主，仍多汗，入睡较前好转。上方加浮小麦30 g，继续服用7剂。

2021年6月17日三诊:患者汗出较前明显减轻，睡眠较前明显好转，舌暗红，边齿痕，苔白，时有气短倦怠，偶有头晕。二诊方去浮小麦，加黄芪20 g。服7剂后，患者睡眠正常，气短、汗出症状消失。

按语:失眠症可归于中医“目不眠”“不寐”等范畴。中医认为，本病与肾、肝、脾、心等脏腑关系密切，患者阴血不足，心悸不安，或胃气不和，夜卧不安，或心虚胆怯，心神不安，或思虑过多，伤及心脾，或阳不交阴，心肾不交，均可造成失眠。门九章教授应用柴胡理中汤治疗失眠等神经系统疾病效果显著，该方具有健脾化湿、和胃疏肝之功，从而调和阴阳，达到治疗失眠的目的[5]。樊兰英主任认为本虚、邪扰是失眠的主要原因，本虚以肾虚、脾虚、心虚为主，邪扰多以热、湿为主。本案患者平素工作忙碌，劳累疲倦，长期情志不遂，导致肝气郁结，木克脾土，脾胃运化失司，湿邪内蕴，日久化热，湿热内扰心神，导致难以入眠；汗为心之液，湿热熏蒸，水液蒸腾，多汗则心阴不足，故眠不安，多梦易醒。结合患者舌脉象，辨为湿热内蕴证，清热利湿以治其标，健脾养心安神以治其本，予以平胃散合薏豆竹叶散加减治疗。方中薏苡仁、豆蔻、竹叶除湿健脾，柴胡、金钱草、黄芩、酒大黄疏肝利胆、清热利湿，苍术、厚朴、清半夏、陈皮理气健脾化湿，玫瑰花、酸枣仁养血活血，菝葜利湿祛浊，甘草调和诸药。患者服14剂药后湿热大减，考虑汗出过多，气阴耗伤，故用浮小麦益气、除烦、敛汗，以安定心神。汗出缓解后，去浮小麦，加黄芪益气固表以扶正。

4 健脾化湿降糖治疗脾虚湿盛型糖尿病案

患者，女，32岁，身高164 cm，体质量75 kg，2021年3月23日初诊。主诉:血糖偏高、身体困重两个月余。刻下症:患者身体困重，气短，口黏口干，眠欠佳，二便调。舌淡红，苔白腻厚，脉滑细。辅助检查:空腹血糖8～9 mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:消渴病（脾虚湿盛证）。处方:四君子汤、二陈汤合薏豆竹叶散加减。方药组成:麸炒薏苡仁30 g，竹叶10 g，豆蔻10 g（后下），菝葜30 g，地骨皮30 g，麦芽30 g，肿节风30 g，陈皮10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，黄芪30 g，党参片10 g，甘草片10 g，鬼箭羽10 g，法半夏10 g，草果仁10 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年4月7日二诊:患者气短、倦怠症状较前明显减轻，口黏口干减轻，体质量较前减轻，自测空腹血糖为6.5～7.5 mmol/L。

按语:糖尿病属于中医“消渴”范畴，多因饮食不节，蕴热伤阴，中焦失司；或情志不调，郁火伤阴；或外感六淫之邪，寒热失调；或先天禀赋不足，素体阴虚，脾肾亏损，五脏虚弱所致[6]。樊兰英主任认为，情志不遂，肝郁脾虚，脾虚健运失司，水谷精微转化、输布失调，湿邪内生，胃肠受纳、吸收、传导功能减弱，日久化热，耗伤阴液，可发为消渴。《素问·奇病论》言:“有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”该条文首次提出“脾瘅”病名。张梦芸等[7]认为消渴病机在于多食肥甘，脾失健运，湿热浊气内生，病位在脾，治法为“治之以兰，除陈气”。《素问·生气通天论》云:“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在无味。”饮食可生人，亦可损脏，故须重视脾胃的调养。张冬玲[8]认为脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理基础，以参苓白术散为基本方治疗胰岛素抵抗取得良好效果。本案患者有多年糖尿病病史，五脏功能减弱，脾胃功能失司，湿邪内盛，故见气短，口黏，身体困重，血糖偏高。舌淡红、苔白腻厚、脉滑细皆为脾虚湿盛之象，故予以四君子汤、二陈汤合薏豆竹叶散加减治疗。方中薏苡仁麸炒以增强健脾之力，豆蔻、竹叶温中化湿、通利小便，三药配伍以恢复脾胃运化功能。黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、甘草益气固本扶正，补益后天之本。茯苓、甘草又与法半夏、陈皮、草果仁配伍，以增强燥湿化痰、理气解郁之力。菝葜、地骨皮、麦芽、鬼箭羽为樊兰英主任治疗糖尿病经验用药，菝葜祛湿浊，地骨皮清虚热，麦芽健脾胃、消食化积，鬼箭羽破瘀活血，四药配合，共奏滋阴、清虚热、健脾胃、活血化瘀之功，进而调整机体代谢功能，起到稳定血糖的作用。肿节风配伍菝葜、地骨皮以增祛风除湿之力。

5 小结

“异病同治”作为中医的基本治疗原则，对于提高临床疗效具有重要的指导意义。樊兰英主任遵循“证同治亦同，证异治亦异”的治疗理念，以薏豆竹叶散为基础方治疗脾虚湿盛型疾病，并在该方基础上进行加减用药，如湿热重者，加柴胡、黄芩、金钱草清利肝胆湿热；脾虚重者，加六君子汤补脾益气；气滞者，加厚朴、半夏理气下气；大便黏腻不通者，加陈皮、苦杏仁、酒大黄祛湿通便。樊兰英主任紧扣薏豆竹叶散健脾、祛湿、消肿之长，临床巧妙辨证加减用药，疗效显著，为临床审病用药提供一定参考。