鳖甲煎丸化裁治疗肝硬化顽固性腹水验案※

黄鸿娜，农耀斌，宋文选，肖熹煜，杜沅沁，黄晶晶

[1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022；2.广西中医药大学，广西 南宁 530022；3.广西中医药大学第一附属医院（仙葫院区），广西 南宁 530022]

肝硬化是消化系统中常见的一种慢性进行性疾病，发病率高，出现并发症或失代偿期时死亡率较高[1]。我国肝硬化患者5年死亡率高达80%，该病好发于各种慢性肝病的晚期，常出现肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、感染等多种并发症[2-4]。肝硬化典型表现为脾脏肿大、循环障碍、黄疸、腹水，尽管肝硬化腹水患者对症治疗后症状得到缓解，但仍会反复。

黄晶晶系国家中医药创新人才，广西中医药大学第一附属医院主任医师，广西中西医结合学会肝病分会会员，广西中西医结合肝病联盟副秘书长，广西中医药大学硕士研究生导师、教授，其从事教学、临床工作10余年，对治疗肝硬化顽固性腹水经验独到，笔者有幸侍诊，今择验案1则，叙其辨证思路、治疗经验，以飨同道。

1 病案介绍

患者，男，44岁，2020年9月22日初诊。主诉:反复腹胀伴双下肢水肿两年余，再发加重1个月。两年前患者因熬夜后出现腹胀，伴尿频尿急，见肉眼血尿。2018年12月17日至当地医院就诊，诊断为乙肝肝硬化失代偿期腹水。在当地治疗效果不理想，腹水反复。2020年2月，患者为进一步治疗，遂来我院就诊。门诊查尿常规:白细胞（＋＋＋），隐血试验（＋＋），考虑“急性膀胱炎”，予口服左氧氟沙星片抗感染治疗后，尿频尿急症状改善，未见肉眼血尿，但腹水及水肿仍无改善。2020年9月22日因腹胀不适，伴双下肢水肿、乏力等，查MRI上腹部平扫＋增强:肝硬化并多发再生结节形成，腹水，肝多发囊肿。肝功能:总胆红素38.1μmol/L，直接胆红素14.4μmol/L，间接胆红素23.7μmol/L，谷丙转氨酶98.2 U/L，谷草转氨酶55 U/L，碱性磷酸酶132 U/L。现症见腹胀、右上腹隐痛，呈阵发性；双下肢水肿，按之凹陷，腰背及双下肢乏力；无口干口苦、胸闷胸痛等不适，小便黄，大便稀溏，纳寐差，舌质红，苔黄厚，脉数。查体:巩膜轻度黄染，皮肤黄染；腹软稍有膨隆，移动性浊音阳性；无肝掌及蜘蛛痣，肋下肝脾未触及，墨菲征阴性，肝肾无叩击痛，肠鸣音4次/分，四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿，左侧明显。西医诊断:慢性乙型肝炎，肝硬化，失代偿期腹水，肝多发囊肿。中医诊断:水肿病（湿热蕴结证）。

西医给予对症治疗，如给予呋塞米片（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074，20 mg/片）利尿消肿，口服，每次40 mg，每日1次；恩替卡韦片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019，0.5 mg/片）抗病毒，口服，每次0.5 mg，每日1次。

中医辨证施治，治以健脾化湿、通阳利水。方药组成:醋鳖甲15 g（先煎），黄芪10 g，烫水蛭3 g，桑白皮10 g，橘皮10 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，生姜6 g，苍术10 g，猪苓10 g，泽兰10 g，桂枝6 g，白术10 g，车前子10 g（包煎）。14剂，每日1剂，水煎100 m L，早晚饭后温服。

2020年10月6日二诊:患者服药14 d后，腹胀及双下肢明显好转，肝区稍有疼痛，口干口苦，巩膜轻度黄染，无恶寒发热、胁痛、乏力等不适，纳寐可，小便黄，舌质暗，苔黄腻，脉弦涩。治以软坚散结，化瘀解毒，益气养血。方拟鳖甲煎丸化裁。方药组成:灵芝15 g，虻虫5 g，枸杞子9 g，当归9 g，党参片10 g，黄芪10 g，绞股蓝10 g，巴戟天9 g，醋鳖甲15 g（先煎），土鳖虫9 g，烫水蛭9 g，鸡内金9 g，香附5 g，三七粉9 g（冲服），黄精10 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚饭后温服。

2020年10月20日三诊:患者诉服药后，腹水及双下肢水肿明显消退，无肝区疼痛、腹痛、腹泻等不适，纳寐可，二便调，舌质淡，苔黄，脉弦。效不更方，守方继服14剂。

2020年11月3日四诊:患者服药后，腹水及双下肢水肿已不明显，守方继服14剂。

2020年11月17日五诊:患者已无腹胀及双下肢水肿。腹部彩超示肝实质增粗、增强，分布明显不均，考虑肝弥漫性病变；胆囊壁稍厚；脾脏稍厚；胰腺未见异常。肝功能未见明显异常。为巩固疗效，继续守方14剂。追踪至今未见复发。

按语:肝硬化腹水是肝脏疾病引起反复炎症、肝纤维化而致肝硬化，进而引起低蛋白血症、门静脉高压、水钠潴留等问题，导致腹腔内积液等。该病在多次复发后治疗效果降低，预后较差，死亡率较高[5]。中西医结合治疗可提高疗效[6]。

肝硬化腹水属中医“鼓胀”“水肿”等范畴。该病病因主要是饮食不节、情志所伤、积聚失治、疫毒侵犯等，病机在于肝脾失调。脾胃失健运，中焦气机升降失调，则肝疏泄失常，三焦随之壅滞，久则及肾，气、血、水三者互结，小便不利，水停腹中而成腹水[7]。《临证指南医案》言:“脾主运化，太阴湿土，得阳始运。”患者因熬夜耗气，正气内损，脾阳虚而失运化之力，水聚不运而生腹水。《四圣心源·鼓胀根源》曰:“腹水者……中气之败也，气盛于上，水盛于下，阴阳之定位也……中气一败……水不化气而泛滥于上，是为水胀。”黄晶晶主任医师参考《金匮要略》及前人之法，认为肝硬腹水因肝脏疾病导致，以脾胃失健运为主，且气、血、水互结，治应软坚散结、行水，与古法鳖甲煎丸治法有相似之处。初诊时，治以健脾化湿、通阳利水。方以大腹皮、茯苓、苍术、猪苓、泽兰、白术、车前子健脾利水，以黄芪、橘皮、桑白皮健脾化湿，生姜、桂枝温阳祛湿，兼以鳖甲、水蛭软坚化瘀。二诊时，其借前医治法，以益气健脾行水、活血化瘀滋阴为一体，以醋鳖甲、黄芪、枸杞子、巴戟天、黄精为君药，以补益肝肾；虻虫、土鳖虫、当归、三七、烫水蛭、香附为臣药，以活血化瘀、疏肝络；灵芝、党参、绞股蓝、鸡内金为佐药，以益气健脾行水。效继守方，肝硬化腹水消，无反复。

2 鳖甲煎丸方析

《金匮要略》载:“病疟，以月一日发，当以十五日愈……此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”鳖甲煎丸由鳖甲（灶下灰、清酒制）、射干、鼠妇、蜣螂、干姜、大黄、桂枝、石韦、赤硝、厚朴、柴胡、黄芩、阿胶、凌霄花、牡丹皮、芍药、桃仁、蜂房、瞿麦、半夏、土鳖虫、葶苈子、人参组成。功效:化瘀、活血、行水、祛痰、滋阴、益气，刚柔并济，攻补兼施。原方治疗疟母、癥瘕等疾病，随着临床不断应用及探索，其诊疗范围不断拓宽。

鳖甲煎丸方药解析:鳖甲软坚散结，入肝络而搜邪，又能咸寒滋阴，灶下灰消癥祛积，清酒活血通经，三者煎制成胶漆状，共奏软坚消癥、活血化瘀之效，是为君药。臣以赤硝散结破坚，大黄祛瘀攻积，蜣螂、鼠妇、桃仁、凌霄花、牡丹皮、蜂房逐瘀破血，加强君药散结软坚的作用；再以厚朴调畅气机，石韦、瞿麦利水祛湿，射干、葶苈子、半夏散结祛痰，黄芩、柴胡疏肝清热，桂枝、干姜温中通阳，以平调互结之寒热，消除凝聚之痰湿，调畅郁滞之气机，亦为臣药。佐以阿胶、芍药、人参养血补气，使全方攻邪而不伤正。

研究表明，鳖甲煎丸有促进胶原纤维降解的作用，缓解肝硬化[8-9]。孙海涛[10]研究表明，鳖甲煎丸可抑制信号通路Wnt/β-catenin的活化，影响基因表达，证实鳖甲煎丸具有活血化瘀、软坚散结之功。此外，随着临床使用鳖甲煎丸范畴扩大，发现其在多种疾病（慢性乙型肝炎、急性缺血性脑卒中、乳腺增生症、血热型寻常型银屑病、癌性疼痛、血管性痴呆）的治疗中可以发挥出不错疗效[11]。

3 讨论

中医古籍并无肝硬化病名，据肝硬化临床表现，可将其归于“鼓胀”“肝积”“胁痛”“黄疸”“癥瘕”“积聚”等范畴，《难经》言:“肝之积名曰肥气，在左胁下……疟，连岁不已。”《诸病源候论》言:“聚结在内……是癥也，言其形状可征验也。”系统论述了鼓胀的病因病机，阐释了该病主要损伤脾、肝脏。巢元方认为:“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”朱丹溪认为，该病的病因病机为六淫外侵、七情内伤、房劳过度，致清浊不分、饮食不节，壅塞隧道，郁而为热，湿热留邪遂发本病。清·喻嘉言强调阴气致病说，认为病久则阴损及阳，终致气结、血瘀、水饮等。后世医家常借鉴上述临证思路，又在其认识和治疗上有新的经验积累。如罗小芳等[12]提出，鼓胀不外气水、血瘀、湿滞相互胶结，肝、肾、脾脏功能失司，病理产物淤积，呈现出本虚标实的病理特征。王振常等[13]提出鼓胀责于脾、肝、肾脏，但亦与肺脏的病理变化及生理功能密切相关，提倡从肺论治，运用提壶揭盖法，开上源以利下源。肝藏血，性喜条达而恶抑郁，若肝气郁结而失调，一致血流不畅，络脉瘀阻，二致肝气横逆犯脾，脾胃失健运，水湿停留不能排泄于体外，瘀血与水湿相互搏结，日久中焦壅塞，肝木失养，肝脾同病，累及肾脏，肾阴亏损，肾阳之水虚弱，无力温养脾土，膀胱与肾相表里，肾虚则膀胱气化功能失司，水湿潴留，病情更甚[14]。

黄晶晶主任医师借鉴古人验方同时，立足于自身的实践经验，将鳖甲煎丸应用于肝硬化顽固性腹水的诊治中，收效良好。黄晶晶主任医师采用鳖甲煎丸干预干细胞癌巢，调控Notch通路治疗肝纤维化，取得良好效果[15]，为临床上运用鳖甲煎丸化裁防治肝硬化、肝纤维化等并发症难题提供了一定的科学依据。