“三步法”治疗排卵障碍型不孕症临证经验

肖 怡，华 军

（1.北京市西城区展览路社区卫生服务中心，北京 100037；2.北京市西城区展览路医院，北京 100044）

近年来由于人们生活节奏的加快，工作压力的增大，生活不良习惯的增加，以及环境污染的加剧，不孕症的发病率有明显上升趋势，中国不孕症的发病率已经从2007年的12%上升到2020年的18%[1]。笔者在临床总结了调经、促排、安胎三步法治疗排卵障碍型（无排卵、卵巢早衰或卵巢功能减退）不孕症疗效显著，现将经验介绍如下。

1 调理月经为首要

月经调畅是怀孕的先决条件[2]。《女科正宗》指出:“男精壮而女经调，有子之道也。”《证治准绳》亦指出:“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……顺而施之，则成胎矣。”治疗不孕症不能仅仅在于种子，应首先调理母体自身内环境，以利于受孕和养胎，达到优生优育的目的。因此，治疗不孕症首先要调理月经，月经调畅是受孕和养胎的关键因素。《黄帝内经》指出:“肾气盛，天癸至，气血充盛，月事以时下。”故肾气-天癸-冲任-胞宫的协调是月经调畅的前提。在肾气-天癸-冲任-胞宫中占主导地位的是肾气，肾藏精，主生长发育和生殖，如果肾气不足，则无力化精，肝肾精血同源，肝失疏泄，肝血失养，最终导致月经紊乱。因此，在治疗月经失调时重在补肾气，调冲任，疏肝郁，养气血。

排卵障碍型不孕症的月经失调的病机多为先天禀赋不足，肾气亏虚，肝失疏泄，精血失养，临床常见月经周期紊乱，严重则闭经，经量少，色淡或暗，腰酸，失眠，容易疲乏，烦躁，乳房胀痛，口苦，脉象以细、沉、虚为主。B超多显示子宫内膜薄，卵巢多囊样改变，无排卵或无优势卵泡，或卵泡张力差。激素水平示卵泡生成素和雌激素水平均较低。

治疗时应根据月经周期的不同，经前以疏导为主，治以疏肝活血调经，佐以补肾，方用“活血调经方”。基本方药:红花、川芎、郁金、蒲黄（包煎）、五灵脂、赤芍、蒺藜、桃仁、香附、当归、菟丝子各10 g。月经前5 d开始服药，如月经来潮后经量正常或较多则停服，如经量较少则继续服药，最多服用7 d。方中红花、川芎、郁金、蒲黄、五灵脂、赤芍、桃仁、当归活血通经，蒺藜、香附疏肝行气调经，菟丝子温肾养肝补精。其中郁金为血中气药，蒺藜为气中血药，两药相辅相成，理气活血化瘀，疏而不为过，理而气不破；菟丝子既补肾又养肝。临证加减:宫寒者，加天山雪莲6 g，以活血暖宫调经；湿热带下色黄者，加椿根皮10 g，以清热利湿。经后（排卵期和黄体期）以补为主，治以补肾养血佐以调气，方用“养血调经方”。基本方药:巴戟天10 g，淫羊藿10 g，桑寄生20 g，当归10 g，菟丝子10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，白芍10 g，续断片10 g，阿胶10 g（烊化），郁金10 g，蒺藜10 g。7～14剂。方中巴戟天、淫羊藿、桑寄生、菟丝子、墨旱莲、女贞子、续断温肾补精，滋补肾阴；当归、阿胶养血补血，活血调经；白芍疏肝养血调经；郁金、蒺藜疏肝理气，调和气血。通过补肾养血的方法以促进子宫内膜增长，改善和提高卵泡生成素和雌激素水平。

2 补肾促排是关键

中医认为，肾气-天癸-冲任-胞宫协调，不仅是月经调畅的前提，也是受孕的关键，而受孕的机制在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能正常。肾气对天癸、冲任、胞宫的平衡协调起着关键作用。在气血充足、冲任调畅、月经规律的前提下，关键要滋养肝肾促排。排卵障碍型不孕症患者通过调经使月经基本规律后，还会出现受孕困难，病机多为肝肾不足，精血失养，症见月经基本规律，容易出现腰酸、疲乏、心烦、眼干、性欲下降等，尺脉较弱。B超示无排卵或无优势卵泡，或卵泡太大，或卵泡弹力差。激素水平示卵泡生成素和雌激素水平正常或低于正常。此时的治疗重点应是补肝肾、调经血、促排卵、保着床。根据月经周期，经前用“活血调经方”减桃仁、红花，以避免活血化瘀药物影响受精卵着床，月经前5 d开始服药，服用5～7剂。月经第9日开始用“补肾促排方”以补肝肾、养肾精、促排卵，基本方药:女贞子、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、金樱子肉、沙苑子、茯苓、菟丝子、墨旱莲、五味子各10 g。服用7～10剂。方中女贞子、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、沙苑子、菟丝子、墨旱莲温肾滋阴，益精填髓；金樱子肉、五味子固精滋肾；茯苓健脾补后天之本。黄体期改用“养血调经方”，继续养血补肾，服用5～7剂，达到补而不滞的作用，也避免卵泡过度增大。

相较于“养血调经方”，“补肾促排方”对于提高卵泡生成素和雌激素水平更有效，同时能更好地促进卵泡、发育和成熟及排出。“养血调经方”的目的是改善和提高母体体质，提高受孕的成功率，达到优生优育的目的。因此，调经是治疗不孕症的第一步，其次才是促排。

3 养胎安胎是必须

排卵障碍型不孕症的患者多有肝肾两虚、气血不足、冲任失调之证，虽前期经过调理，肝肾得以滋养，但先天禀赋虚弱，易出现滑胎的现象，因此排卵障碍型不孕症患者一旦受孕，应立即养胎安胎。通过补肾益气、固冲安胎，能提高妊娠成功率，同时达到优生优育的目的。排卵障碍型不孕症受孕后胎动不安的病机多为肾气不足、冲任不固、胎动不安，临床症见先兆流产征兆，腰酸，乏力，气短，食少，眠差，心烦，脉多滑而无力，尺脉较弱。基本方药:苎麻根10 g，芡实10 g，杜仲10 g，续断片10 g，熟地黄10 g，白芍10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，桑寄生20 g。苎麻根凉血止血，清热安胎；杜仲补肝肾，强筋骨而安胎；芡实健脾祛湿，益肾固精；续断、熟地黄、女贞子、墨旱莲、桑寄生补肾益精，填髓安胎；白芍养血补肝阴。临证加减:气血两虚者，加人参、黄芪各10 g，以补气养血安胎；阴虚火旺者，加生地黄、百合、石斛、地骨皮各10 g，以滋阴清热安胎；痰湿内蕴者，加白术、砂仁、豆蔻、陈皮、大腹皮各10 g；肾阳虚者，加菟丝子、金樱子肉各10 g。

4 病案举隅

患者，女，30岁，2011年11月7日初诊。主诉:不孕5年。患者13岁初潮，25岁结婚，结婚5年来未采取避孕措施，性生活正常，但未受孕，故寻医。现经期7 d，周期60～70 d，末次月经2011年10月15日，量少，色暗，有血块，乏力，多梦，食凉后胃痛，腰酸，大便可，舌红苔薄白，脉沉细尺脉弱。以往B超监测排卵示无排卵，近期B超检查示子宫内膜0.7 cm，基础体温单向，激素水平卵泡生成素和促黄体生成素较低，其配偶检查无异常。西医诊断:排卵障碍型不孕症。中医诊断:不孕症（肾气不足，气血两虚）。方以“养血调经方”加减。方药组成:淫羊藿10 g，桑寄生20 g，女贞子10 g，巴戟天10 g，阿胶10 g（烊化），墨旱莲10 g，菟丝子10 g，锁阳10 g，白芍10 g，山药10 g，地龙10 g，当归10 g。35剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。再给予“活血调经方”加减，方药组成:当归10 g，生地黄、熟地黄各10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，川芎10 g，红花10 g，泽兰10 g，蒺藜10 g，白芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，椿根皮10 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。因患者居外地，嘱其服药有任何不适及时沟通，如无不适下次月经来潮后再诊，忌生冷，规律生活，无需避孕，适当运动。

2011年12月26日二诊:患者末次月经2011年12月18日，经期5 d，量少，色暗，无痛经，食可，眠可，二便可，舌红，苔薄白，脉沉细。月经第9日开始服“养血调经方”加减，至月经前5 d。方药组成:淫羊藿10 g，桑寄生20 g，女贞子10 g，巴戟天10 g，阿胶10 g（烊化），墨旱莲10 g，菟丝子10 g，锁阳10 g，白芍10 g，山药10 g，地龙10 g，当归10 g，郁金10 g。月经前5 d开始服用“活血调经方”加减，方药组成:当归10 g，生地黄、熟地黄各10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，川芎10 g，红花10 g，蒺藜10 g，白芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。嘱患者规律生活，无需避孕，服用两个月经周期后再来复诊，如有不适及时沟通。

2012年2月29日三诊:患者服药两个月经周期，经期6 d，月经周期50 d，末次月经2012年2月7日，量较前增多，乏力好转，眠可，二便可，经前腰酸，胃胀，舌红苔薄白，脉滑有根。检查:激素水平卵泡生成素和促黄体生成素正常，月经第30日B超示卵泡12 mm，卵泡张力较差。处方:月经第9日开始服“补肾促排方”加减，方药组成:女贞子10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，金樱子肉10 g，沙苑子10 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，墨旱莲10 g，五味子10 g，砂仁6 g（后下）。14剂，煎服法如前。接着服用“养血调经方”加减，方药组成:巴戟天10 g，淫羊藿10 g，桑寄生20 g，当归10 g，菟丝子10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，白芍10 g，续断片10 g，阿胶10 g（烊化），郁金10 g，蒺藜10 g。10剂，煎服法如前，服至月经前5 d。月经前5 d开始服用“活血调经方”加减，方药组成:川芎10 g，郁金10 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g，赤芍10 g，蒺藜10 g，香附10 g，当归10 g，菟丝子10 g，天山雪莲6 g。5剂，煎服法如前。嘱其规律服药，规律生活，无需避孕，如有不适及时沟通。

2012年6月20日四诊:患者末次月经2012年5月2日，6月16日早孕试验阳性，现阴道有少量出血，乏力，口干，气短，食少，胃胀，舌红苔薄白，脉滑尺稍弱。治以补肾固冲安胎。处方:煅龙骨20 g（先煎），芡实10 g，墨旱莲10 g，桑寄生20 g，煅牡蛎20 g（先煎），炒杜仲10 g，白芍10 g，续断片10 g，苎麻根10 g，女贞子10 g，山药10 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，砂仁10 g（后下），枸杞子10 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。嘱其按要求产检，不适及时沟通。2013年2月3日顺产一健康女婴。

5 小结

我国近几年不断调整国家生育政策，减缓社会老龄化，而不孕症会对社会人口结构产生影响，增加患者及社会的经济负担[3]。对于不孕症的治疗，目前临床可参考《不孕症诊断指南》[4]，从补肾入手[5-7]。此外，有医者提出应同时运用补肾和活血的治疗方法[8-10]。笔者以调经、促排、安胎三步法治疗排卵障碍型[无排卵（包括多囊卵巢综合征、卵泡生长缓慢、无优势卵泡形成、形成优势卵泡后生长发育萎缩退化或变性）、卵巢早衰或卵巢功能减退]不孕症，运用中医四诊法结合B超、激素水平检查，观察临床症状、子宫内膜的情况、卵泡的发育成熟情况、激素水平调整用药的方向。治疗上不急于“种子”，而是通过调理母体自身内环境及月经周期，增强体质，从而达到优生优育的目的。调经为先导，根据月经周期的不同进行分期论治，经前以疏肝活血调经为主，经后以补肾养血为主。待肾气充足，气血调和后，再以补肾促排以达到种子的目的。受孕后再给予补肾益气、固冲安胎，以提高妊娠成功率，同时提高胚胎质量。女性不孕原因十分复杂，多因素病因占48.6%[11]，因此夫妻双方应正视患病现实，共同接受治疗，同时医者给予患者一定的心理疏导，做好病情的解释工作，提高患者的依从性，使患者有更稳定的情绪，也可以提高治疗的效果，提高受孕率。