崔云清精祛邪治疗男性不育症经验撷菁*

蒋富贵 徐新宇 崔 云 沈泽铖 刘嘉豪 管鹏飞 应志康 刘庆华

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

男性不育症是指育龄夫妇同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方正常，而由男方因素导致女方不能受孕，或虽妊娠而无法维持至胎儿正常分娩的一种疾病。相关统计表明，不育夫妇占已婚育龄夫妇的15%左右[1]。崔云系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省中医药学会男科分会主委，浙江省名中医，从事中医男科临床、教学及科研工作30余载，在男科病的诊治上积累了丰富的经验。笔者有幸跟随学习，对其清精祛邪治疗男性不育症的学术观点有所探知，兹总结介绍如下。

1 病因病机

男性不育症可归属于中医学“精少”“无子”“艰嗣”等范畴，崔师对男性不育症的病因病机具有深入的研究。首先，不育因纯虚纯实者皆少，虚实夹杂是最主要的证候。随着社会生活方式的改变，压力增加、营养过剩、缺乏锻炼、久坐等逐渐成为人们工作生活常态，引发了气机阻滞不畅、湿热蕴结不化、痰瘀阻滞不通等病理状态，是实证形成的关键。性生活过早过频、肿瘤等疾病的多发、过度使用抗生素等因素，对人体精气血形成了不同程度的损害，表现为肝脾肾的功能异常。虚则运化障碍，脏腑精微不足以濡养精室。同时，可导致脏腑运化失调，产生湿热痰瘀等实邪，实邪蕴结，亦对气血有不同程度的损害，久虚生实、因实致虚均会影响精子质量。其次，现代影响男性健康的因素较以往更多，如油漆、香烟、化工品、化妆品等内分泌干扰物，细菌或病毒感染，均可发展成为生殖毒性物质，导致生殖机能障碍。

2 清精祛邪释义

《素问·至真要大论》言：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热……热者寒之，温者清之。”其中“水液浑浊”得清即不失澄清之意。至张仲景《伤寒论》，将“清法”与其他方法结合使用，形成了清散、清泻、清补、清通等治法[2]，扩大了其内涵。崔师认为，精液检查使不孕症的辨治从宏观向微观转变，对于混入精液中的杂质，不论是湿热痰瘀浊，或是毒性干扰物，均可影响精子的生成、精子存活的环境及附属性腺的生理功能等，是导致疾病产生的重要因素，这些物质本不属于精液，故当清除，以恢复精液“澄清”的特性，称之清精祛邪。

3 施治要旨

3.1 首以清除湿热、痰瘀、毒邪：清精祛邪首先在于清除湿热、痰瘀及毒邪。病邪的形成，或是外感风寒暑湿燥火；或是饮食不节伤脾，生湿蕴痰化热；或是情志不遂，气滞于内，影响水液代谢及血液运行；或嗜好忍精不射致精泄而不出，留于精窍日久腐败；或环境及药物毒性，接触日久留存体内等。实邪留滞精室精窍，与精子、精浆直接接触，一方面影响生殖器官及其他脏腑的功能，导致精子及精浆生成异常；另一方面混入好精之中，引发精子的凝结，无法发挥其正常功能。值得提及的是，清热利湿、化瘀逐痰之品，其通利之力强，过利则伤正，机体正气亏虚则御邪无力，或见病复，或生他证，故又当祛邪有度。

3.2 疏肝利窍，筑祛邪之通路：朱丹溪言：“一有怫郁，诸病生焉。”气血痰火湿食六郁是引发疾病的重要因素，崔师认为六郁的起点在于气机的郁滞，气为血之帅，气滞则血行受阻，滞留脉内为瘀；气滞亦能影响水液代谢，引起水湿停滞，久聚化痰，久蕴生热；气机不畅则精窍不利，好精难出而成败精。所以，气滞作为一种病理状态，往往容易形成痰湿、湿热、瘀血、败精等实邪，在清除实邪的基础上若不理气，则无法毕其功效。由于社会节奏加快，工作、生活压力增大，患者多见抑郁焦虑、胸胁苦闷、口干口苦等肝郁症状，解郁当重疏肝。肝经循行过阴器、精室，故精室之邪可借助疏肝气、利精窍得以排泄，气机之阻滞清除，精窍通畅，则湿热、痰瘀及毒邪排出有道。

3.3 适时排精，同房有法以促邪：精液蕴结秽浊之物，此为无益之属，早日将无益之物排出，既是治病之要求，亦能增清热利湿、化痰除瘀等功效。因此，对于患有脓精症、免疫性不育等疾病，甚至一些精液不液化的患者，要规律性地排精，使精液中的脓细胞、死精子等排泄出来，由此协助药物的治疗。合并支原体、衣原体感染患者，同房时要防止交叉感染。排泄亦需有度，避免手淫频繁或房事不节等损耗正气。

3.4 补益肝脾肾，助精室去旧生新：清精祛邪亦当清中有补。崔师认为，重视补益的目的有三：一者扶正以助祛除余邪；二者补益被实邪耗伤之精微；三者促进新精、好精的生成以复生殖机能。邪之所凑，其气必虚，实邪蕴结精室、精道日久，往往耗伤气血精微。因此，施补益以复亏耗。崔师认为，肾是精子生成之根本，肝脾是关键，基于脾肾互资、肝肾同源之理论，最终发挥补益精气血津液的目的。脾胃为水谷之海，化水谷为精微，肾精得补而生殖之精充盛；肝藏血而肾藏精，肾精、肝血互化，补肝则血旺而化精。因此，补益之法在于补养脾肝肾。

3.5 辨别虚实盛衰，重视序贯疗法：《医门法律·痢疾论》言：“七实三虚，攻邪为先；七虚三实，扶正为本。”论述精辟，示人以法度，明确了权衡虚实变化的法则。崔师常言，清精祛邪以清、利、化为主，所以适应证在于“七实三虚”。但是在疾病发展及用药干预的过程中，若一味清、利、化，则邪气得清的同时，正气亦渐亏。因此，崔师重视序贯疗法的运用，即治疗前期重视采用清、利、化的方药，少用或不用补益；治疗的中期，往往去除方药之中苦寒败胃之属，渐增补益；治疗的后期，则以补益方药为主，其中佐以清、利、化之属。

4 选方用药

针对湿热、痰瘀相互胶结的复合证型，崔师常守方化裁，用温清饮治之。此方出自《万病回春》，由四物汤及黄连解毒汤组成，有清热燥湿、活血解毒、养血活血之功。湿热重者，加连翘、生薏苡仁、生地榆、茜草、虎杖、豨莶草、泽泻、秦皮等；痰浊重者，配入制半夏、陈皮、苍术、浙贝母、炙紫菀等；瘀血重者，加桃仁、红花、赤芍、生山楂、红藤等；大便溏泄者，防苦寒败胃，去山栀，加茯苓、五味子、白术、仙鹤草等；大便干燥者，白芍用至30g，并加百合、枳实、制大黄等；肝郁明显者，加柴胡、生谷芽、生麦芽、合欢花、玫瑰花、郁金等。瘀血证为主者，崔师喜用桃仁、红花、川芎、当归等，并自制“活血方”，药用柴胡8g，白芍、当归各15g，枳实、桃仁、川芎各10g，红花6g，祛瘀更兼疏肝理气。此外亦喜用四妙散、葛根芩连汤、当归贝母苦参丸、清毒散等化裁，收效明显。

崔师所用疏肝之剂主要为柴胡类方，包括柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡疏肝散、小柴胡汤、四逆散等，重视柴胡疏肝之妙用，肝气得疏则情志畅达，肝经通畅则邪去有路，肝肾间气血畅通，同样促进其精血互化之势，成就疏肝以补肾的妙用。崔师用药推崇“和”之思想，喜用药性中正平和之品，喜配梅花、合欢花、玫瑰花、佛手花等轻灵之品，更善用生谷芽、生麦芽、佛手、川楝子、郁金、香附等，加强疏肝理气之效，并自制“疏肝通络方”，药用柴胡、生甘草各6g，川芎10g，生白芍、赤芍、威灵仙各15g，茯苓20g，生谷芽、生麦芽各60g，红枣15枚，肝郁与瘀血兼顾，重在疏肝。诸疏肝之品能畅达精窍，筑实邪排泄之道。

病邪久凑，必致正虚，新精之生成虽贵在肾，但一身气血、阴阳的调节，以及肝脾等脏腑功能的正常亦是关键。崔师认为，气血与肾精的充实都有赖于脾之运化，因而非常重视脾胃，喜用补中益气汤、圣愈散、归脾汤、异功散等化裁，多含党参、黄芪、白术、茯苓、当归等健脾养血之物，并喜加入绞股蓝、红景天、灵芝等益气之属；肝血肾精互化，经络、气血相互贯通，肝肾同补则补肾更效。此外，男性受传统文化影响，生病常责肾虚，喜购补肾壮阳之药，反而更伤肾阴，故补肾当多补其阴，喜用六味地黄汤化裁，配生脉散能兼顾气阴，或加归、芪兼顾气血，或加归、芍兼顾阴血，补肾不忘气血；肝郁脾虚者用当归芍药散、逍遥散；肝郁肾虚用一贯煎；肾阳虚明显，加公丁香、补骨脂、益智仁、乌药；肾精亏虚明显，加二至丸、五子衍宗丸、桑葚、熟地黄等。

5 小结

虚实夹杂、诸邪混杂是大部分疾病的共同特征。对于男性不育症而言，其虚者多以肝脾肾为主，实者包括湿热、痰瘀等，这些杂质混入精液之中，造成了精的“不纯”，表现为精液不液化、脓精症、免疫性不育等，治疗上当清除杂质、澄清精液为要。崔云教授清精祛邪理论，以清除实邪为先、为主，以补益虚损为后、为次，如此序贯疗法，适应疾病发展过程中的病机，在男性不育症的治疗上效果显著，值得临床借鉴。