从脏腑气机升降辨治胃食管反流病*

徐晓栋 林海燕 杜燕儿 王燕杰

杭州市富阳区中医院 浙江 杭州 311400

胃食管反流病（GERD）是消化系统的常见慢性病，其发病率有逐年增长的趋势。笔者运用圆运动理论，从调节脏腑气机入手进行辨治GERD，起到了独特的效果，兹报道如下。

1 气机紊乱、脏腑失调则发病

GERD在临床上主要表现为反酸、烧心，也有患者以胸痛、上腹痛为主要表现，咳嗽、喉中有痰，腹胀伴嘈杂、嗳气、心烦等症状也很常见。究其主要病机，与脏腑气机的升降失调密切相关。脾胃升降失调，浊气上逆，而致腹胀、嗳气、呃逆、痞满；肝郁气滞，木郁而作酸，故反酸、口苦等；肺气不降，则咽喉不利、咳嗽等；心肾不交，心火上炎，火气上逆，则口苦、心中懊恼、心烦等；肾阴亏虚，肾水不能上济于心火，则腰酸乏力、心烦心悸；肾中虚火上扰阳明胃土，则口燥咽干、胃脘嘈杂、反酸。故胃食管反流病与脾胃、肝肺、心肾均密切相关，其气机紊乱则发病。

2 升降出入，脾胃为枢

《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”故气机升降出入协调，才能够维持人体正常生理功能。黄元御云：“中气者，阴阳升降之枢纽。”脾胃为中土，居于中央，运化水谷，灌溉四旁，以养五脏，是脏腑气机升降运动的枢纽。脾主升清，以升为健，能够升布气血津液等精微物质，也会影响到肝血的输布，以及肾精、肾水上交于心；胃主降浊，以降为和，能够将人体内代谢废物向下排泄，也会影响到肺气的肃降。《内经》提出了咳嗽病病机为“聚于胃，关于肺”的理论，且阐述了“胃咳之状，咳而呕”的临床表现，这类咳嗽正是现代医学中反流性食管炎引起的咳嗽[1]，其病机是胃失和降、肺胃气逆[2]。因此，脾气升为阳，胃气降为阴，脾胃的升降协调对全身气机的升降、阴阳的协调功能有重要的作用。以脾升胃降为核心，影响其他脏腑气机升降出入。

3 脾胃之伤，寒湿为主

黄元御指出“四维之病，悉因于中气”。过食生冷、滥用抗生素等，易损及脾阳。阳化气，脾阳不足，阳气虚寒，则脾阴偏旺；阴成形，脾主湿，水湿困脾，中气不足，升发无力，则脾不升清，胃不降浊。脾陷之由，全因阳虚，阳气虚则肾水寒，不能温升脾土，故脾阴旺而土湿，即土湿之故，全因水寒，水寒之源，全由阳虚，最终导致脾气不升、胃气不降，故脾胃之损伤，气机之失常，以阳虚、土湿、水寒为主。

4 重调气机而和脏腑

4.1 健脾降胃，脾胃枢转：脾胃居中，是调节人体脏腑气血升降的枢纽。且其可运化水谷，以滋养五脏，是其气机升降的动力，正如《内经》云：五脏皆禀气于胃。《四圣心源》云：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”故脏腑气机中，中气盛衰尤为重要，中气衰则肝肺、心肾发而为病，气机不调；而中气化生于脾胃，故以脾胃元气之中极为枢，乃是金木与水火气机升降的关键；以上端为胃阳，司肝木和心火，下端为脾阴，统肺金和肾水。此阴阳二土，是其他四行之母，即“两仪生四象”。脾为太阴湿土，易从阴化寒，易湿化，若脾升不足，则予温阳补火之药，用药多温化，如附子、干姜、桂枝、人参、甘草等。胃为阳明燥金，易从阳化热，易燥化，若胃降不顺，则予清润下气之药。胃气降则气机肃降正常，心肺亦降；胃气不降，则心肺郁热上逆，故用药多凉降，不可过于苦寒，以防寒凉碍胃，多用柴胡、半夏、麦冬、陈皮、厚朴之类。

4.2 升肝肃肺，交互金木：肝生于左，肺藏于右，肝气主升，肺气主降，升降四维，关键在于金降木升，升降协调，则人体气机调和。现代研究表明，心理因素，尤其是焦虑和抑郁，在GERD患者中起着重要作用[3]，特别是与非糜烂性反流病（NERD）有显著相关性[4]。情志不畅，肝气郁结，则肝气不升；肝秉少阳生发之气，若肝阳不升，则脾不升清，正如李东垣《脾胃论》治脾不升清，必于补脾药中佐柴胡、防风、升麻等升肝气之药。GERD与哮喘、慢性咽炎、慢性咳嗽和咽部异物感关系密切。临床上这类患者会因为胃食管反流而出现咽喉不利、咳嗽等。手太阴肺经起于中焦，下连大肠，与胃相连，故肺、胃、大肠功能相连。肺主气，其气肃降是胃通降的基础，肺气肃降，能够促进大肠传导，排泄糟粕，且大肠传导功能正常也有助于胃气的通降。因此，肺肃降正常，则胃气降而不逆。治疗以清降肺气为要，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”。临床上可选用枳壳、厚朴花、瓜蒌皮、紫苏等宽胸降气之品，重者可用旋覆花、代赭石之类。

4.3 交通心肾，既济水火：心肾不交、枢机不利也是胃食管反流病的重要病机。心生火，火生土，脾胃运化水谷化生血液有赖于心阳的温煦和气化；心主神明，若心神不宁，思虑伤脾，则脾胃枢机不利。肾内寄真阳（命门之火），少火生气，且火能生土，此火一衰，则无以腐熟水谷；肾属水脏而主水，肾失阳气温化，则水液不利，上侮脾土，脾为湿困而不升健，故枢机不利，升降失常。另外，《内经》曰“少阴热化，施于阳明”，即素体肾阴亏虚之人，易从阳化热，致肾中虚火上犯于胃，形成胃火而出现反酸、烧心；肾阴亏虚，不能上济心火，而出现心烦。故临床上当治以引火归元，交通心肾，心肾枢机调畅则反酸、烧心、心烦诸症自除。《伤寒论》有云“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，此原文之描述与胃食管反流病之夜间反酸、烧心，心烦而不能平卧的临床表现一致，病机都为心肾不交。故对此型胃食管反流病运用黄连阿胶汤加减治疗，滋阴泄热，交通心肾，共济水火，以谋治其本，往往能取得良好疗效。

综上所述，胃食管反流病之主要病机是脏腑气机升降失调，其中主要表现为脾胃升降违和，肝升肺降不调，心肾不交。故调整脏腑气机、调和阴阳，为治疗胃食管反流病的总原则，具体方法为调节脾胃枢机，升肝肃肺，交通心肾；肝升肺降、心肾相交则脾胃枢机调和、开阖有度，脾升清而运化有力，胃气通降有权，气逆自消，反酸自愈。其次当治以温通之法，阳虚、土湿、水寒也是胃食管反流病的重要发病因素，胃酸不降反逆，水湿阻滞为标。古代医家有“病痰饮者当以温药和之”，以及“大气一转，其气乃散”之语，故对于阳虚、土湿、水寒等表现者应当温阳化气。

5 验案举隅

李某某，女，30岁。主诉：反酸伴咽喉不适3月余，胃镜：慢性非萎缩性胃炎，反流性食管炎A级。刻下：反酸，咽喉不适，如有痰堵，吐之不出，咽之不下，夜间时有胸骨后不适、咳嗽，自诉有慢性咽喉炎，晨起咽干口苦，恶心欲呕，胃纳差，情志不畅，多思。舌红、苔白腻，脉弦。中医诊断：反酸；证型：肝肺不调，气结痰凝；治法：疏肝降肺，和胃降逆，顺气化痰。予半夏厚朴汤加减：姜半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、大枣各15g，黄连3g，干姜、党参各10g，柴胡12g，炙甘草6g。二诊：患者诉反酸好转，口干口苦好转，咽中痰较前减少，夜间咳嗽好转，胃纳可，无明显恶心呕吐，舌红、苔白，脉弦。效不更方，再进14剂后未再发。

按语：患者自诉反酸，喉中有痰，夜间伴咳嗽、胸骨后不适，咽喉为肺之门户，肺气不降则痰液凝聚咽喉，《四圣心源》云“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳”；平素情志不畅，肝气不舒，故口苦咽干；甲木郁则克戊土，经迫腑郁，不能受纳，故恶心欲呕，胃纳差，口苦、脉弦都是肝气不舒、胃气不降的主要表现。《金匮要略》云“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，故本案用半夏、生姜辛以散喉中痰结，黄连苦以降胃逆，厚朴肃降肺气，肺气肃降，能够促进大肠传导，且大肠传导功能正常也有助于胃气的通降，故肺气肃降与胃腑气机通降相互影响；柴胡疏肝而生发肝气，肝气升则脾气升，脾以升为健，参、枣、草温补脾土而安中脏；辅以茯苓利饮化痰；佐以苏叶芳香宣气解郁，合而用之使气顺痰消。全方通过调整气机，使肝脾升清，肺胃降逆，诸症自除。