从“乳为肝窍”论治乳房疾病

王雨青，孙霃平，刘 胜

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200030)

女性乳房具有哺育婴儿、参与性活动的重要功能[1]。“女子以肝为先天”，肝与乳房紧密相连，生理上乳房受肝脏的调节，病理方面亦互为影响，可见乳房为肝之窍。学者周学海提出：“医者，善于调肝乃善治百病”。因此，对于乳房疾病的治疗需从肝论治。且随着社会生活节奏的加快，女性的精神压力、不良情绪都影响乳房疾病的发生发展，肝脏对乳房病的影响越来越明显。

“窍”，空也，穴也，是人体与体表相联系的通道之义。从解剖上来说，窍有孔道之意。从功能上看，它是体内外气机、水谷精微等出入的枢纽，其正常的开阖受脏腑的调控[2]。乳房作为第二性征，位于胸前第2～6肋间，左右各一，内侧缘达胸骨旁，外侧缘达腋前线，乳房是由乳头、乳晕、皮下组织、乳房悬韧带、各级乳腺导管、乳腺小叶等诸多脉络构成的网络管状结构[3]。乳络气血运行通畅，精微物质顺利输送至乳房，乳房方可正常生长发育。不同生理时期，乳房的形态功能不完全一致。女性孕期和哺乳期，在肝主疏泄功能、脾胃化生气血、肾气充沛的情况下，乳房逐渐充盈，乳头、乳晕也逐渐变大，这时乳房呈现出“藏精气而不泄”“满而不实”脏的特性。哺乳期乳房分泌、贮藏、排泄乳汁，哺育婴儿，体现了“藏而不能满”的特性，又呈现出“传化物而不藏”腑的特性[4-5]。而在非孕非哺乳期，乳头、乳腺腺管以及各级导管，皆为中空的状态，不分泌、不贮藏、不排泄乳汁，与“传化物而不藏”“藏精气而不泄”的特性皆不同，即具有非脏非腑的特性[6]。肝为刚脏，体阴而用阳，肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，为风木之脏，内寄相火，功能属阳。肝主筋，乳房为筋肉所聚之处，如《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜”。《圣济总录》言:“妇人纯阴，以血为本，以气为用”。乳房各项功能的实现是肝、脾胃、肾、冲任等多脏腑协调的结果[7]，结合其生理病理特性，乳房的生长发育、乳汁的生成排泄都与气机的升降出入密切相关，肝主疏泄发挥着重要的协调作用。因此，乳房应为肝之窍，肝脏与乳房紧密相连。

1 肝与乳房关系

1.1 经络相连 经络系统将人体五脏六腑、皮肉筋骨孔窍联系成一个有机整体，是人体气血运行的通道，并感应传导，调节脏腑机能。乳房位于胸胁处，横膈之上，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝……上贯膈，布胁肋”。两胁为肝经之分野，足厥阴肝经上膈，布胸胁，绕乳头而行。且冲任二脉起于胞中，任脉之气布于膻中，冲脉之气上散于胸中，司乳房生长发育，与足厥阴经相通。清代顾世澄强调了乳房与厥阴肝经的紧密联系，言：“男子乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经；女子乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。”

1.2 同气相求 肝为刚脏，性喜条达，以气为用。根据乳房解剖发现，每个乳腺由15～20个导管-腺小叶系统构成，每个系统为一个腺叶，是构成乳腺的基本单位。腺叶分泌乳汁进入终末导管，乳汁依次汇入各级导管，汇集于乳晕处，以乳头为中心呈轮辐状排列，点状开口于乳头。乳络是乳房获取气血津液等营养物质的重要通道。肝气条达，全身脏腑气机调畅，各级乳腺腺管才能畅达，乳窍的开阖和乳汁的输布排泄有节。肝主疏泄，脾胃的运化和胆汁的分泌排泄功能正常，人体水谷精微物质、气血运化生成，冲任之气血在胎产后循经上行，从而乳汁来源不竭[8]。

1.3 功能相济 肝藏血，以血为体，肝体为阴。乳房为筋肉所聚之处，筋肉由肝所主，如《内经》曰：“肝者……其充在筋。” 《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”《灵枢·本神》云：“肝藏血”。因而乳房的筋肉有赖于肝血之濡养。肝藏血功能正常，则乳络发育正常[8]。《古今图书集成》云：“经水者，阴血也，属冲任二脉，上为乳汁，下为月水。”乳汁的形成所需的气血储备依赖于肝藏血功能正常。《难经本义》云：“厥阴，其部为血海，灌溉阴阳”。血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，肝藏血充足，化乳可源源不竭。

1.4 七情相系 肝者，将军之官，谋虑出焉。正常生理情况下，肝的疏泄升发功能正常，既不郁结，也不亢奋，表现为气和志达、精神愉快。肝疏泄失常与情志过极相互影响，临床上将肝失疏泄而情志异常，称为因郁致病；因情志异常而致肝失疏泄，称为因病致郁。七情之病，必由肝起。长期情志不遂，忧思忿怒，肝失调达、气机上逆、疏泄失常。肝在志为怒，怒志最易造成机体气机的逆乱，最常见的表现形式为肝郁气滞，郁则火动而乳病生矣。气滞水停，津液运行失调，痰饮凝聚，痰凝则血瘀，结块丛生，以上均是乳房疾病发生发展的病机。

2 如何调肝治乳

研究发现抑郁和焦虑是乳房疾病患者中最常见的心理问题[9]。中医对情志致病的认识源远流长[10-11]，肝为贼赃，而乳房最易受其影响，《丹溪心法》云：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。乳房以血为本，赖气以行。虽言有阴阳、虚实、表里、寒热之别，然审证求因、治病求本，辨气血为主，故乳房疾病的治疗需重视调肝。

2.1 如何调肝 《内经》中提出治肝三法：“辛以散之，酸以敛之，甘以缓之”。随着中医理论的不断发展，总结既往医家的临床经验，调肝不外乎调肝用、调肝体。调肝用：疏肝法、清肝法、柔肝法；调肝体：补血养肝法、通肝活血法。现归纳总结常见的调肝治法。

2.1.1 疏肝法：又称为舒肝或散肝，是遵循“木郁达之”而确立的治疗肝气郁结的方法。治疗常以辛味药为主，以达解郁理气之效，用药常以青皮、陈皮、柴胡、枳壳、香附、川芎、郁金等为主。代表方有柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等。因柴胡剂最易劫肝阴，用柴胡剂疏肝时佐以鳖甲、柴胡调肝，防柴胡升散致肝热而风行于胃，胃液走而营血更亏。

2.1.2 清肝法：又称凉肝。一是清肝经湿热，外感湿邪入里化热，或土虚木旺，内生湿热，蕴结于肝及其经脉，用药以清利肝经湿热为主，如黄连、金钱草、茵陈蒿等，代表方有泻肝汤、葛根芩连汤。另一则为肝郁日久火动，成肝热之证，用药以清泄肝火为主，如栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草等，方以丹栀逍遥散等，但此种肝热由肝郁发展而来，同时要注意疏肝。

2.1.3 柔肝法：又称养肝、滋肝，气郁日久，灼伤肝之阴血或肾精亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足。肝为刚脏，非柔润不能调和，故用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。柔肝之用即为养肝之体。以柔为补，肝体得养，肝用能舒，阴阳体用得以平衡。常用药物有沙参、地黄、枸杞子、当归、白芍等，常用代表方剂一贯煎。

2.1.4 平肝法：平肝主要指肝气升发太过，平而降之，平而敛之。当木郁化火、阴血不足而生风或热极生风，当以平肝优先。或养血平肝、或潜阳平肝、或平肝和阳，酸以敛之，使得肝用得健，肝体得疏。养血平肝常用白芍、阿胶等敛肝阴、益肝血。滋阴平肝常用石斛、生地、天冬、麦冬。平肝潜阳常用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母等。

2.2 如何治乳 调肝法广泛用于各类乳房疾病。乳癖常与肝气郁结有关；肝胃郁热可导致乳痈；肝经郁热可造成粉刺性乳痈；乳衄的常见病因为肝火偏旺；肝郁痰凝亦是乳癖、乳岩的关键病机。《疡医大全》中言:“治妇人诸痛诸疾，必以行气开郁为主，破血散火兼之。”治疗乳房病实证，多以“通”为基本治则，以消为贵，兼顾柔肝体、理肝气。治疗乳房虚证则多从疏肝养血、调摄冲任等方面治疗。

2.2.1 乳癖：清代高锦庭在《疡科心得集》中提到:“乳癖，良由肝气不舒郁结而成”。气机调畅是各种乳房病病机的枢纽，论治乳癖更重一“气”字，肝脏气机的郁结不畅是乳癖发生的关键。清代陈士铎在《外科秘录》中也有：“老妇郁结，乳中有核不消，天阴作痛，名曰乳核”的推断。所谓“治癖先治肝，气调癖自平”。疏肝理气是论治各种类型乳癖的核心。此外，癖由痰瘀凝，散癖重化瘀。肝气郁结，劳思伤脾，脾失健运，木旺乘脾，停湿为痰，痰浊内生，留阻乳房经络而成乳癖[12-13]。治宜活血化瘀，软坚散结，药用赤芍、白芍、浙贝母、制半夏、牡蛎、制香附、郁金、三棱、莪术等。注意肝经郁而化热之症，适时的加用清热解郁的中药，往往事半功倍[14]。若患者乳房肿块质地坚实，按之有形，患者常伴有乳房刺痛，经行腹痛，为血瘀之证。方用桃红四物汤合川芎、路路通、莪术、三棱、益母草等活血化瘀散结之品。对肿块坚实且治疗经久不消者佐用虫类药物，如蜈蚣、全蝎、僵蚕、虫等搜剔深达经络之中的瘀结。

2.2.2 乳痈：乳痈发生在哺乳期称为“外吹乳痈”，占乳痈病的90%以上。女子乳头属肝，乳房属胃。《外科证治全书》中云：“乳痈是由忿怒郁结，或多食浓味，致厥阴之气不行、窍不通，阳明之血壅怫于内故也。”新产伤血，肝失所养，若忿怒郁闷，肝气不舒，则疏泄失常，乳汁分泌或排出失调；或肝气犯胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞，热盛肉腐。薛立斋曰：“大凡乳证，若恚怒，宜疏肝清热；痛寒热，宜发表散邪；肿痛甚，宜清肝消毒，并隔蒜灸……怒气肿痛，养肝血为主。”乳痈的治疗以疏肝理气通络贯穿始终[15]，疏、清、补分期辨证论治。“内吹乳痈”和“外吹乳痈”在治疗上需兼顾患者孕期和产后的不同体质。治以通乳消肿、疏肝清胃，常用瓜蒌牛蒡汤加减；肿块明显者，加赤芍、当归、桃仁等；热甚者，加知母、金银花、生石膏、蒲公英等；乳汁壅滞者，加路路通、漏芦、王不留行等；口渴甚者，加鲜芦根、天花粉等。外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药，内治与外治相结合。因此在中药辨证内治的同时，可根据乳腺肿块、乳腺疼痛等局部情况，配合采用不同的外治方法。如出现乳汁瘀滞、乳房结块，可用热敷加乳房部位的按摩，或用鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷。

2.2.3 乳衄：《疡医大全》中云：“妇女乳房并不坚肿结核，惟乳窍常流鲜血，此名乳衄”。即乳衄为乳窍孔溢出少量血液。现代医学研究发现，乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺囊性增生病等均可引起乳衄。其中常见的多发性导管内乳头状瘤，多发生在乳腺的中小导管内，又称乳头状瘤病，恶变可能性大，是目前公认的乳腺癌癌前病变。肝阴不足,水不涵木,木火亢盛,血热妄行,血不循经。或忧思郁怒，肝气不舒，郁久化火，破血妄行而致乳衄[16]。《卫生宝鉴》中提出：“夫肝摄血者也”。气能行血亦能摄血，乳衄与肝气的固摄功能失调有关。因此在治法上多采用清肝泻火、养阴清热的方药[17],同时又常佐用七叶一枝花、半枝莲、山慈茹等清热解毒的抗癌防癌之品，防病寓于治病之中。常用药有山慈菇、白花蛇舌草、仙鹤草、半枝莲、龙胆、黄芩、墨旱莲、赤芍、鹿衔草等。

2.2.4 乳岩：乳岩是乳房的恶性岩肿疾病，其临床特点是肿块质地坚硬如石、凹凸不平、边界不清、推之不移、按之不痛或乳窍溢血，晚期溃烂则凸如泛莲或菜花。《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，经络痞涩，聚结成核……名曰乳岩。”可见肝失条达是乳腺癌的重要发病因素。总由肝脾气郁、冲任不和、脏腑功能失调，气滞、血瘀、痰凝、邪毒结于乳络而成[18]，无形之气郁与有形之痰湿相结则形成痰核，发为乳腺癌。气郁日久化火，脾失健运痰浊内生，痰热搏结，形成痰火毒瘀，留滞乳房，晚期乳腺癌常表现为乳腺红肿热痛，溃破后状如岩穴流脓出血。治以清肝解毒，扶正抗邪。常用白芥子、制南星、全蝎、蜈蚣、香附、天葵子、石见穿、山慈姑、白花蛇舌草、露蜂房等。

2.2.5 乳疬：儿童或中老年男性在单侧或双侧乳晕部出现的疼痛性结块为乳疬，相当于西医的乳房异常发育症。其临床特点是乳晕中央有扁圆形肿块，质地中等，有轻压痛[19]。《洞天奥旨》中描述本病为“男子乳房忽然臃肿如妇人之状”。《医宗必读》曰:“病不辨则无以治，治不辨则无以痊”。女子乳头属肝，乳房属胃；男子乳房属肾，乳头属肝。肝肾为母子之脏，乙癸同源，精血互化。正如《医学入门》所言:“盖由怒火房欲过度，以致肝虚血燥，肾虚精怯，不得上行，痰湿凝滞亦能结核。”乳疬病机以气滞、血瘀、痰凝为发病之标，肝肾不足为发病之本[20]。治宜滋补肝肾，化痰散结。方用杞菊地黄汤，常用药物:枸杞子、菊花、生地黄、当归、沙参、麦冬、川楝子、生牡蛎(先煎)、浙贝母、玄参、海藻、昆布等。肝郁者加郁金、延胡索、制香附、柴胡、八月札等；血虚者加鸡血藤、制何首乌、当归；失眠多梦者加制远志、夜交藤、酸枣仁；肿块坚硬者加莪术、石见穿、三棱等；胃纳不佳者加焦山楂、麦芽、鸡内金等。

总之，肝与乳房紧密相连，乳房疾病从肝论治的思维，符合现代“生物-心理-社会”模式所提倡的身心同治，灵活运用疏肝、清肝、柔肝、平肝等调肝治法，拓宽乳房疾病治疗思路，以取得更好的临床疗效。