名中医苗晓玲辨证治疗肺子宫内膜异位症经验

张顺贞，苗晓玲

(云南中医药大学，云南 昆明 650011)

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(Endometriosis，EMT)，简称内异症[1]，EMT是一种雌激素依赖的慢性疾病，在育龄期女性中发病率达10%～15%,且近几年发病率呈上升趋势[2]，其病因不明，保守治疗后容易复发，难以根治，有恶变的风险[3],临床上大多病变出现在盆腔内生殖器官和临近器官的腹膜面，最常见于卵巢。内异症尚有诸多棘手的临床问题亟待解决，其中之一就是关于疑难、少见的盆腔外内异症的诊治[4-5]。肺子宫内膜异位症(Pulmonary endometriosis，PEM)是指具有功能的子宫内膜组织生长在肺实质而引起的病变，PEM表现为有规律的周期性咯血，每次月经来潮时发作，经期后结束[6]，根据其发病特点和临床表现，本病相当于中医“经行咯血”“痛经”“癥瘕”等病证，《叶氏女科证治》有“经不往下行，而从口鼻中出，名曰逆经”的论述。经行咯血是指每逢经行前后或正值经期，出现规律的咯血，和PEM的临床表现确有相通之处。苗晓玲教授系云南省名中医，从事妇科临床工作30余年，医术精湛，对妇科疑难病症的诊治疗效突出，其临证辨病和辨证论治相结合，投药精炼，遵从妇人生理周期特点适时调整用药，PEM在临床上较为少见，相比较现代医学治疗PEM的局限性而言，中医治疗PEM更具优势，苗教授对该病的治疗疗效颇佳，现将苗教授辨证治疗PEM的经验总结如下。

1 现代医学对PEM的认识

PEM发病机制至今亦尚未明确，有学者提出PEM是由子宫内膜通过静脉或淋巴播散到肺所致，而肺的黏膜可能对卵巢分泌的雌激素较为敏感，雌激素可使其毛细血管扩张，脆性增强，因而肺毛细血管雌激素的周期性改变也发生周期性破裂出血，同时异位的子宫内膜随卵巢激素水平的下降而脱落出血[1]。因而患者多以周期性咯血或衄血为临床表现，一般月经来潮时出现，持续时间不等，经净时结束。临床症状与经期的相关性、影像学诊断、诊断性治疗有重要的意义,肺部CT的敏感性和特异性均优于胸部X线检查，特别是经期与非经期的影像学对比对诊断有重要意义[7]。GnRH-a类药物是PEM治疗的首选药物，通过抑制卵巢释放雌、孕激素，降低雌二醇浓度，达到假绝经状态，并抑制病灶生长，但药物治疗常有无法接受的不良反应；手术能彻底缓解症状，但复发率高[8]。反复复发、药物治疗无效的患者可选择外科治疗。胸腔镜手术对于经期气胸的患者，胸膜表面的病灶可以取活检后用激光等能量器械烧灼，深层病灶则需要手术切除，较大的病灶可选择楔形切除术、亚段切除术或某些情况下的肺叶切除术。外科手术后仍然有复发的风险，有文献报道经期气胸胸腔镜手术术后复发率高达25%[9-10]。因此，术后同样需要长期的药物治疗和管理。

2 苗晓玲教授对PEM的中医认识

《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”龚廷贤《万病回春·调经》中言：“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也。”指出本病的发生多为血热气逆所致，且与行经前后冲气偏盛、 胞脉阴血不足密切相关[11]。基于此，苗教授认为本病有实证和虚证之分，临床多见肝火灼肺(木火刑金)，经前期血海充盈，冲气旺盛，月经靠着冲气的推动而外排，而冲脉隶于阳明附于肝，若素体肝郁，肝郁化热，冲气即可随肝火上逆，气逆血乱，血从不同部位溢出，出现不同的血证[12]；若肝郁气滞日久，瘀血内阻，热瘀互结，离经之血瘀滞于肺，可形成气滞血瘀之证；虚火则多见肺肾阴虚致虚火妄动，经行时冲气旺盛，冲气夹虚火上逆灼伤肺络，血上溢而出为吐衄；此外饮食不节，思虑过度，劳倦过极，体弱大病久病之人机体肺脾气虚，统摄无力致离经之血入络，肺络瘀滞，而经期冲气偏旺，致气逆于上，络损血溢，遂致经行咯血。故本病临证应分清虚实，实证多为肝火、气滞血瘀，虚证多为肺肾阴虚或气虚，但临床虚实交错为多。

根据本病病因病机和临床症状、出血量、色、质及伴随症状、舌脉等，苗教授将该病分为肝经郁火、肺肾阴虚、气滞血瘀、气虚血瘀四种证型，根据“热者清之，逆者平之”的原则，根据证候分别予清肝引经汤以凉血清肝、知柏地黄丸滋阴降火、血府逐瘀汤活血理气、八珍汤或内异消癥汤加减(云南省中医医院易修珍主任经验方)益气活血。

子宫内膜异位出血粘连阻滞肺络所形成的瘀血为病灶所在，亦是本病发生发展的病理基础，子宫内膜异位症患者病程长，瘀血反复出现，导致痰浊内生及胶结，并形成癥瘕的病理改变[13-14]；此外，肝郁、阴虚、气滞、气虚、血热等各种病因均可能导致瘀血的产生，瘀血阻滞胞宫、冲任，冲任受损，胞宫藏泻功能失常，使经血不能循常道而行，经血不能正常排出，导致逆行[15-17]。离经之血阻滞胞宫、胞脉，形成瘀血，瘀血阻滞，导致不通则形成痛经，基于瘀血为主的病机，子宫内膜异位症以活血化瘀、行气消积为主要治疗原则[18]，因此苗教授在辨证选方基础上多配伍三棱、莪术、地龙之品散结消癥，若虚实夹杂，需注意标本兼顾，攻补兼施，治疗以扶正化瘀、散结消癥为主。

3 分期治疗

由于女性生理特点，应根据月经周期适时调整用药，分期治疗。本病的治疗目的在于祛除病灶、减轻症状、防止复发，一般而言，经前期需紧扣核心病机，或清肝凉血，或滋补肺肾，或行气化瘀、或健脾益气，并引血下行；经期若伴随痛经者则侧重行气活血止痛，若有咯血或鼻出血之症，辅之以牛膝、白茅根等凉血止血、引血下行之品，此为治标之法；经后为子宫内膜增生期则予以活血化瘀、散结消癥之法以抑制异位内膜增生的同时，消散异位内膜组织逆行于肺而成的瘀滞，起到消除病灶的作用，实为治病求本之法；对虚实夹杂之证，治疗需标本兼治，攻补兼施，方可收效。

4 典型病案

浦某，女，22岁，未婚，否认性生活史。首诊2019年6月21日，主诉月经前后咯血半年余。患者于半年前无明显诱因出现经前或经后咯血，曾于“××州医院”住院治疗，诊断为“肺子宫内膜异位症”，经治疗后无明显好转，为进一步治疗前来就诊，来诊时见：经前后咯血，形体消瘦，神疲乏力，面暗无华，唇紫黯，伴咽部不适，干咳，痰少，纳眠可，二便调。月经：15A，4～5 d/30～45 d，末次月经:2019年5月28日，量少，色红，夹血块，经行腹痛明显，伴腰酸，白带正常；舌质红苔薄白，脉细数。辅助检查：2019年4月15日××州医院胸部CT示：右上肺小斑块状磨玻璃密度影，多考虑肺出血；2019年4月16日性激素：孕酮0.514 ng/ml，睾酮0.315 ng/ml，雌二醇39.21 ng/ml；血管炎性抗体及抗核抗体均为阴性，肿瘤标志物正常。西医诊断：肺子宫内膜异位症，中医诊断：经行咯血。辨证：肺肾阴虚夹瘀证。治疗：润肺滋肾，引血下行。予《傅青主女科》顺经汤合知柏地黄丸加减：当归、熟地、白芍、茯苓、北沙参、百合、黄柏、女贞子、墨旱莲、酒萸肉、山药、炒牛膝各15 g，丹皮、炒荆芥、知母各12 g，甘草6 g。4剂，水煎内服，每次200 ml，2日1剂，每日3次，连服1周；若月经来潮，则更方为：当归、熟地、白芍、丹皮、茯苓、北沙参、炒荆芥、白茅根、丹参、川芎、延胡索、五灵脂各15 g，乌药、炒枳壳各12 g，炙甘草10 g。4剂，服法同上，经停药止。

二诊：2019年7月5日患者诉痛经较前好转，经前后咯血量较前有所减少，末次月经:2019年 7月1日，纳眠可，二便调，舌淡苔白脉细数，予内异消癥汤加减：黄芪30 g，牡蛎20 g，当归、炒白术、茯苓各15 g，浙贝母12 g，三棱、莪术、丹皮、醋柴胡、藁本、桔梗各10 g，三七、甘草各6 g，7剂，经净后水煎内服，连服14 d；嘱经前换方为知柏地黄丸合顺经汤加炒谷芽20 g，4剂，服法同上，连服1周。

三诊：2019年8月23日患者诉服药后症状好转，近两次月经咯血不明显，仅口中异味，偶见痰中夹杂血丝，末次月经:2019年8月19日，量中等，色暗红，无血块，经行腹痛好转，神疲乏力，面黄唇紫，纳眠可，二便调，舌尖红苔黄腻，脉细弦。原方即效，守方再进，即经后治以益气活血，消癥散结，予内异消癥汤，经前仍予顺经汤合知柏地黄丸加减，此法连服2个月。

患者服药2个月后2019年10月25日再次于本院就诊，适逢经期，患者自诉诸症均明显缓解，近期未见明显咯血，当日胸部CT示：双肺、心、膈未见明显异常。患者经诊治，疗效确切，继守内异消癥汤15剂，嘱患者定期复诊，以观后效。

按：患者为未婚女性，首诊时形体消瘦，咽部不适，干咳，少痰，伴腰酸，神疲乏力，面黄无华，唇紫黯，月经后推，量少色红，为肺肾阴虚夹瘀之证，遂以《傅青主女科》顺经汤合知柏地黄丸加减以润肺滋肾，引血下行；气为血之帅，气逆则血逆，离经之血瘀滞于胞宫，不通则痛，故患者有经行腹痛夹血块，故行经期更方为顺经汤加味，予活血行气的丹参、川芎、延胡索、五灵脂等以活血止痛，引血下行。

二诊时，患者自诉次月痛经、经前后咯血量较前好转，PEM的主要病因为离经之血瘀滞于肺络，该患者久病伤正而见神疲乏力、面暗唇紫之症，故经后予益气活血、消癥散结的内异消癥汤，以消逆行于肺的异位病灶，实为标本兼顾之举。经前仍以知柏地黄丸合顺经汤加减以滋阴润肺，凉血降逆，考虑患者久服熟地、知母等滋腻之品，加味炒谷芽以健运脾胃；三诊时患者诸症缓解，瘀血渐消，新血渐生，守方再进。本病选用名方知柏地黄丸、顺经汤以润肺滋肾，引血下行，内异消癥汤以莪术破血瘀气结为君药，辅之以牡蛎软坚散结；黄芪益气不伤正，当归、三七养血活血、调经通络为臣药，藁本可疏达厥阴郁滞，上行下走，鼓动经脉；柴胡入手足少阳、厥阴经，入血室以祛热为佐药，甘草调和诸药，共奏益气活血、消癥散结之功。患者服药月余后临床症状明显缓解，复查胸部CT示：双肺未见明显异常，提示患者病情明显好转。

5 小 结

EMT病机复杂，瘀、湿、浊、毒互结并深伏于下焦胞络之间，难以剿伐，且因毒损络脉，损伤正气，正虚无力祛邪，致使病情不断发展，形成恶性循环，故其为病缠绵难愈，易于复发，治疗十分棘手[19]。PEM在子宫内膜异位症中较为罕见，因此苗教授对于本病的治疗经验及思路对医学同仁具有参考价值，经再三详参，总结如下：本病的诊治需中西医结合，其临床症状为周期性的咯血或衄血，关注临床症状与经期的相关性，经期和非经期影像学的差异；同时结合中医四诊合参，本病患者西医辨病和中医辨证结合，诊断为肺子宫内膜异位症，辨证为肺肾阴虚夹瘀即虚实夹杂之证，治疗过程应顺应月经周期适时用药，经前润肺滋肾，凉血降逆；经期行气止痛，凉血通经；经净后扶正化瘀，消癥散结消除病灶；整个治疗周期需注意标本兼治，攻补兼施，方可取得确切疗效。

此外，苗教授认为PEM若诊断延迟，势必会导致患者错失治疗良机，甚而加重病情。因此，缩短内异症症状出现到明确诊断的间隔时间、确保及时采取干预治疗措施显得尤为重要[20]，对于出现痛经并且伴随有周期的经期前后咯血或衄血的患者，应尽早予以检查，做到早诊断、早治疗，以免贻误病情，增加治疗难度。