下肢骨折患者实施基于ERAS理念的深静脉血栓形成预防方案的应用效果

陈秀宜

(广东省普宁华侨医院骨科,广东 普宁 515300)

下肢骨折是临床最为常见的骨折类型之一,多数需接受手术治疗,但术后肢体长时间制动,及患者卧床休养,致使下肢静脉血流淤滞,血液长时间高凝状态诱发深静脉血栓;加之创伤后炎症反应致血管内膜损伤,促进血小板聚集、血栓形成,故下肢骨折术后发生DVT风险较高[1]。DVT会阻断下肢静脉血液回流,出现下肢肿胀、浅静脉曲张、疼痛等表现,影响患肢愈合及肢体功能训练,不利于术后早期康复,同时因栓子脱落会引发肺栓塞,增加患者死亡风险,延长住院时间。快速康复外科(ERAS)理念应用于骨折护理中,是在循证医学、康复医学理论支持及指导下,优化围术期管理,旨在加快术后康复进程、降低并发症、缩短治疗时间[2]。为探究ERAS理念下预防措施的临床应用价值,现取80例下肢骨折患者展开对比研究,总结如下。

临床资料

3 一般资料:遴选2020年1月-2020年12月80例下肢骨折患者为研究对象。本次研究征得医院伦理委员会核准。(1)纳入标准:与下肢骨折临床诊断标准相符,存在明确的手术指征;首次骨折手术治疗;入组前未服用抗凝、抗血小板药物。(2)排除标准:既往骨折患者;意识、认知、精神障碍者;静脉血栓病史、中风后遗症;心肝肾功能不健全;凝血机制异常者;存在手术禁忌证;处于妊娠和哺乳阶段的女性。参考“系统抽样法”将80例下肢骨折患者分2组,观察组和对照组(均n=40)。观察组:男23例、女17例;年龄23-78岁,平均年龄为(58.56±4.33)岁;骨折类型:股骨干骨折12例、股骨颈骨折18例、胫腓骨骨折10例。对照组:男22例、女18例;年龄22-80岁,平均年龄为(59.63±4.63)岁;骨折类型:股骨干骨折10例、股骨颈骨折19例、胫腓骨骨折11例。2组患者一般资料(性别、年龄、疾病类型)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法:对照组患者实施常规护理。(1)健康教育:为患者介绍四肢骨折、手术、护理相关知识,讲解+亲身示范。(2)心理指导:通过交流掌握患者心理动态,实施心理疏导,消除焦虑抑郁,采取音乐疗法,稳定情绪。(3)DVT预防:①参考Autar风险评估模式对DVT危险级别进行评估。遵医嘱给予低分子肝素皮下注射。②基础护理。适当抬高患肢,做好患肢局部保暖,避免冷刺激;衣物、鞋袜尽量选择宽松、棉质类,增加舒适度;避免同一部位反复穿刺,患者尽可能避免穿刺患肢;指导患者开展自主咳嗽、深呼吸、主被动活动。③肢体按摩。远心端到近心端。④穿戴弹力袜。(4)功能锻炼。踝泵运动、患肢肌肉收缩锻炼、深呼吸锻炼,患肢主被动活动等。(5)开展院外随访,叮嘱复查。观察组患者基于ERAS理念实施预防性护理,实施措施如下:(1)建立护理小组。包括科室医生、护士长、麻醉师、护士等。构建护理方案并修订,护理前开展专业培训及考核。(2)构建方案。在循证基础上,检索国内外相关文献,关键词为DVT、ERAS,结合最新临床报道、临床指南等,明确预防内容,制定预防方案。(3)实施新措施:①健康教育:采取多样化的形式,图片+视频导入,为患者普及DVT相关知识,介绍发生原因、危害性、预防措施、预后情况等,并讲解ERAS理念及临床应用、护理计划,取得患者及家属配合,共同参与预防工作。②预防性措施:充分了解患者各项情况,包括年龄、病史、吸烟等,完善生化检查、心肺功能检查、Homans、Neuhof指标,评估下肢DVT风险,结合评估结果及下肢创伤程度,实施早期预防措施。低风险者给予基础预防措施;中高风险者,给予抗凝药治疗,启用机械预防措施,强化基础预防措施。禁食,术前2小时给予碳水化合物口服,术前6小时禁硬食、术前2小时禁饮。③术中护理:合理调节手术室内温度(25-27℃)及湿度(55%左右),应用加温毯,术中恒温保暖非手术部位,提前预热冲洗液,术中输液应用恒温箱加热,预防低体温,规范使用止血带。根据手术需求提前准备牵引床、C臂机等骨科常用器械及仪器,并根据术前评估结果,备好纸尿裤、体位垫、软枕等,制定预防性护理对策。严格执行无菌操作,整理器械,清点仪器用品等,术中密切配合,准确快速传递器械,尽量缩短手术用时。④术后护理:早期进食,通常术后6-8小时可适当给予温水或葡萄糖,无呕吐时给予流食;日常饮食中增加粗纤维摄入,确保排便畅通,如患者存在便秘现象,可使用蜂蜜、麻油等,多食用新鲜果蔬及维生素C含量丰富的食物。术后2天停止输液,开展超早期功能锻炼。术后1天,患者清醒后,给予镇痛措施,协助开展肌肉收缩锻炼,逐步开展膝关节屈曲、背伸、跖屈活动、足踝旋转(伸展、弯曲、内旋、外旋)等主动功能锻炼及肌力锻炼,后期指导患者床边站立,并在助行器辅助下进行适应性行走。根据患者恢复情况增加运动强度。物理性预防:术后使用足底静脉泵,在患者双侧足底放置充气垫,足弓套脚套,合理调整脉压、时间。穿戴梯度弹力袜,每天清晨穿上,睡前脱下。应用周期性充气加压系统。药物预防:术后24小时遵医嘱应用抗凝药物以降低血液粘稠度。体位指导:术后1-4天为高发期,协助患者取舒适体位,下肢适度抬高30°于心脏水平,促进静脉回流;加强病情监测,严密监测患者体征,并观察高危人群皮温、肢体肿胀程度、肤色、动脉脉搏、患肢感觉,问询患者感受,定期测量患肢周径,加强抗感染治疗,预防肺栓塞。筛查高危患者,如年龄超过65岁、肥胖、合并高血脂、血栓史及心脑血管病史等为重点筛查对象,予以积极性预防措施。

3 观察指标:观察比较患者患肢肿胀程度(于术后3天,测量患肢周径、健康肢体周径,利用患肢和健肢肿胀差与健肢的周围直径比率评估患肢肿胀程度)、下床活动时间、住院时间[3]。观察比较2组下肢深静脉血栓发生率。选择干预前、后2个时段,以3500r/min转速离心处理所采集患者外周静脉血10分钟,获得血清后利用全自动血液分析仪(DH-510)检测TT(凝血酶时间)、APTT(活化部分凝血活酶时间)、PT(凝血酶原时间)、D-D(D-二聚体)水平。在干预前、后评估患者生活能力、肢体功能评分:利用巴氏指数(Barthel指数)评估,总计100分,超过60分表示可基本生活自理。运动功能:实施Fugl-Meyer(FMA)评分评定,总分100分,分值越高越好。在2组患者干预前后,利用QOL量表评估患者生活质量,涉及多个维度,如一般健康状况、生理机能、精神健康、社会功能、情感职能、躯体疼痛、生理职能、精力等,各项分值0-100分,得分越高生活质量越高。

4 统计学处理:采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,计数资料用(n,%)表示,计量资料用s)表示,分别采用x2、t检验。P<0.05为差异有统计学意义

5 结果

5.1 2组DVT发生率比较:观察组DVT发生率为0.00%,明显低于对照组的4%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组DVT发生率比较(n,%)

5.2 2组患肢肿胀程度、下床活动时间、住院时间比较:观察组患肢肿胀程度较对照组更轻,下床活动时间、住院时间较对照组更短(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患肢肿胀程度、下床活动时间、住院时间比较

表2 2组患肢肿胀程度、下床活动时间、住院时间比较

组别例数 患肢肿胀程度下床活动时间(d)住院时间(d)对照组40 37.75±5.14 2.39±0.56 12.24±2.56观察组40 34.27±4.12 1.57±0.25 9.59±1.24 t / 3.341 8.456 5.892 P / 0.001 <0.001 <0.001

5.3 2组凝血功能指标比较:(1)干预前凝血功能指标。对照组TT为(12.06±1.62)秒、APTT为(27.62±3.66)秒、PT为(12.06±1.34)秒、D-D为(3.22±1.02)ug/mL;观察组TT为(12.08±1.59)秒、APTT为(27.68±3.61)秒、PT为(12.08±1.31)秒、D-D为(3.18±1.06)ug/mL;干预前2组凝血功能指标比较,差异无统计学意义(t值=0.055/0.073/0.067/0.171,P值=0.955/0.941/0.946/0.863>0.05)。(2)干预后凝血功能指标。对照组TT为(5.09±0.62)秒、APTT为(31.06±2.66)秒、PT为(12.05±2.01)秒、D-D为(6.26±1.62)ug/ml;观察组TT为(5.69±0.94)秒、APTT为(34.62±3.84)秒、PT为(13.62±2.88)秒、D-D为(4.62±1.24)ug/ml;干预后观察组TT、APTT、APTT比对照组长,D-D较对照组低,差异有统计学意义(t值=3.369/4.819/2.125/5.084,P值=0.955/0.941/0.946/0.863<0.05)。

5.4 2组运动功能、日常生活能力比较:干预前对照组Barthel指数为(47.51±7.822)分、FMA评分为(56.86±10.25)分;观察组Barthel指数为(47.62±7.75)分、FMA评分为(56.87±10.21)分;干预前2组Barthel指数、FMA比较,差异无统计学意义(t值=0.063/0.004,P值=0.949/0.996>0.05);干预后对照组Barthel指数为(52.87±6.52)分、FMA为(62.46±12.19)分;观察组Barthel指数为(65.19±7.43)分、FMA为(74.28±14.15)分;干预后观察组Barthel指数、FMA评分均较对照组显著高,差异有统计学意义(t值=7.882/4.002,P值<0.05)。

5.5 2组生活质量比较:(1)干预前生活质量评分。对照组一般健康状况为(75.21±5.32)分、生理机能为(74.72±5.13)分、精神健康为(58.66±3.28)分、社会功能为(60.33±4.63)分、情感职能为(56.01±4.06)分、躯体疼痛为(56.89±1.24)分、生理职能为(59.51±5.43)分、精力为(53.69±4.72)分;观察组一般健康状况为(74.36±5.43)分、生理机能为(73.26±5.25)分、精神健康为(57.63±3.96)分、社会功能为(61.37±3.39)分、情感职能为(56.42±4.41)分、躯体疼痛为(57.01±1.52)分、生理职能为(59.58±5.32)分、精力为(53.74±4.86)分;干预前2组生活质量各维度评分比较,差异无统计学意义(P值>0.05)。(2)干预后生活质量评分。对照组一般健康状况为(79.41±6.63)分、生理机能为(78.39±4.82)分、精神健康为(64.68±6.09)分、社会功能为(73.79±5.96)分、情感职能为(68.76±5.26)分、躯体疼痛为(65.52±3.54)分、生理职能为(69.05±3.42)分、精力为(68.69±3.47)分;观察组一般健康状况为(93.19±5.91)分、生理机能为(90.59±4.33)分、精神健康为(74.78±6.17)分、社会功能为(82.19±6.18)分、情感职能为(79.18±5.52)分、躯体疼痛为(76.81±3.65)分、生理职能为(78.35±3.36)分、精力为(79.88±6.52)分;干预后观察组生活质量各维度评分均较对照组更高,差异有统计学意义(P值<0.05)。

讨 论

3 下肢骨折引发DVT的主要原因:(1)血液缓滞。下肢骨折患者常用麻醉方式是全麻,可降低术中疼痛感,控制血液流变学指标,以确保手术顺利实施,但全麻会引起机体骨骼松弛,扩张外周静脉,导致下肢血流速度下降及红细胞变形能力降低,血液粘滞性提高,致使下肢静脉血液异常凝聚,引发DVT[4]。(2)血管受损。手术过程中因肢体及血管牵拉损伤局部股静脉,血管壁损伤导致血栓形成,严重时还会影响肢体正常功能。(3)血液高凝。术后患者长期肢体制动,导致静脉舒张,且长期卧床下肌肉松弛,血流变缓,细胞成分留滞在血管壁形成血栓。同时术后长期卧床致使血液处于异常高凝状态,手术创伤增加血小板凝聚能力,纤维蛋白溶解度下降,进而形成血栓[5]。(4)四肢骨折患者因长期卧床,影响胃肠功能,胃肠活动变缓,患者进食量、饮水量降低,机体血容量下降,增加红细胞比容,提高红细胞凝聚性,引发DVT[6]。

2 基于ERAS理念的预防措施对DVT的预防效果:四肢骨折手术患者应重视DVT的预防,通过实施有效干预措施,以控制DVT发生风险,改善患者肢体功能,进而提高预后。常规护理模式具有局限、单一、被动等缺陷,且护士忽略了患者主观能动性,对患者精神、心理等重视度不高,无法有效预防DVT的发生[7]。ERAS理念是通过优化整合多学科理念到快速康复路径中,组织不同科室医疗人员,整合及协调医疗资料,实现为患者提供全面优质护理服务,加快术后康复速度的目的[8]。本次研究结果:观察组DVT发生率为0.00%,明显低于对照组的4%;同时观察组TT、APTT、APTT更长,D-D更低,差异有统计学意义(P<0.05)。分析如下,在ERAS理念下,对传统外科围术期护理模式进行优化及改进,针对DVT高发因素开展预防性干预,入院时实施整体评估,术前识别护理风险,通过一系列优化护理措施,降低及控制DVT发生风险,同时从增强患者认知度、体位指导、药物预防、肢体锻炼等方面开展干预活动,提高肢体血液循环,在一定程度上改善凝血功能,控制DVT发生的危险因素,以起到积极预防的作用[9-10]。另外研究得出:观察组患肢肿胀程度较对照组更轻,下床活动时间、住院时间较对照组更短,同时观察组Barthel指数、FMA评分、生活质量评分均更高(P<0.05)。提示:实施基于ERAS理念的预防措施,可有效缓解患者术后肢体肿胀程度,促进早期下床活动,提高肢体运动功能及日常生活能力,以促使其生活质量全面提升。分析如下:预防性护理具有较强的针对性、目的性,通过全面评估患者,提前预知潜在风险,针对危险因素实施一系列优化护理方案,以最大程度降低护理风险。本次研究中开展预防性干预措施,通过DVT健康教育,提高了患者DVT的认知度,认识到DVT对机体的危害,增强其疾病自我管理能力,提高自我效能,促使其更加积极的配合治疗工作。同时结合患病特点,从体位指导、物理预防、药物预防、康复锻炼等方面开展有效干预,在一定程度上可改善患肢血液循环,控制DVT发生危险因素,以发挥积极预防的作用;其中鼓励患者及早下床,可缓解患肢肿胀程度,改善血液循环和新陈代谢,早期进食,限制营养液,可促进胃肠功能及早恢复,降低生理及心理应激反应,减轻疼痛,在循序渐进的肢体功能锻炼下,改善下肢凝血机制,预防DVT的发生,促进患者早期康复,缩短住院时间[11]。上述研究可见,基于ERAS理念预防措施更具针对性、目的性,从饮食、运动、心理、生理等多个层面为患者提供全面、系统服务,增强患者治疗及康复依从性,加快疾病恢复速率,缩短住院时间,改善肢体功能,促使其生活质量全面改善,从而取得患者对护理服务的满意度。

综上,下肢骨折患者开展基于ERAS理念下预防干预,可降低DVT发生风险,改善患肢肿胀程度,加快康复速率,实现良好预后。