损伤控制理论下骨盆骨折院前与院内联合救治的效果观察

王廷连 陈国军 唐 峰 史健国

(1天津市急救中心,天津 300000;2联勤保障部队天津康复疗养中心—原中国人民解放军第四六四医院)

随着社会现代化进程发展,高能量损伤日渐增多,由高空坠落和交通事故所导致的骨盆骨折屡见不鲜。骨盆骨折是一种严重外伤,占骨折总数的1%-3%,多由高能外伤所致,半数以上伴有合并症或多发伤。据统计,骨盆骨折中50%-60%由汽车车祸造成,10%-20%是由于行人被撞,10%-20%为摩托车外伤,8%-10%为高处坠落伤,3%-6%为严重挤压伤。虽然,在全身骨折中,骨盆骨折所发生的概率仅为1%-3%,但是,即便在医学技术不断进展,针对该病的治疗和应对已经取得了长足的进步的今天,相较于其他部位的骨折,该病致残率及死亡率仍不容乐观[1]。致残率高达50%-60%,最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率,可达10.2%。由于人体血流动力学异常复杂,骨盆骨折患者治疗难度较高且治疗效果提升空间较大。目前临床骨科在损伤控制理论方面有着重要应用,该理论的应用重点在于院前与院内联合救治,院内多科协作。损伤控制理论将骨盆骨折作为特殊病种,在院前制订单病种急救预案,按照预案流程规范处置,并通过现代通讯设施与院内建立联系,提前预警,使院内做好接诊准备,减少患者接受专科治疗前的等待时间。将院内所涉及到的外科、ICU、急诊科和放射科等科室集中培训,由骨伤科牵头设立综合治疗小组,制订合理的综合治疗方案,为患者建立起规范急诊救治流程,通过多学科协同救治达到理想效果,从而让该疾病治疗安全性和治疗有效率都得到显著提升[2]。此项研究以骨盆骨折患者为研究对象,探析损伤控制理论下院前与院内联合救治的应用效果,现将结果报告如下。

临床资料

3 一般资料:以2018年1月-2019年12月接收的90例自行前往医院就诊的骨盆骨折患者作为此次研究对照组,另选取2018年1月-2019年12月接收的90例由急救中心送往医院就诊骨盆骨折患者作为此次研究观察组。前者男性54例,女性36例,年龄27-55岁,年龄均值为(37.5±5.4)岁;后者男性57例,女性33例,年龄25-56岁,年龄均值为(38.6±6.3)岁。2组研究对象一般资料对比未出现明显差异(P>0.05),具有研究可比性。

2 方法:对照组患者采取常规院内救治。(1)患者一经入院急诊科立即协助患者实施相关检查,包括CT、X线以及B超等。急诊科室根据患者病情和具体骨折类型来制定好内固定手术计划,内固定手术实施过程中对患者其他合并伤进行一同处理。(2)在检查结果未确定前对患者骨盆实施临时性固定,对血流动力学不稳定的患者实施抗休克以及液体复苏等治疗。例如为骨盆大出血患者实施急诊手术止血,同时进行内固定,对合并颅内血肿的患者给予血肿清除,合并尿道断裂者实施尿道会师术,合并血气胸的患者行胸腔闭式引流。(3)病情严重患者进入ICU观察,其余患者接受骨科常规病房救治,未发生严重休克的患者在内固定手术1-3天进行固定手术,休克严重或者合并伤严重的患者在生命体征稳定后进行固定手术[3]。观察组患者采取损伤控制理论下院前与院内联合救治,院内多科室协作。将整个救治过程划分为3个主要阶段。(1)急救中心在接到求救电话后,急救调度按照MPDS派遣原则,派遣急救团队赶赴现场。医务人员在前往现场途中了解患者伤情、位置、人数;到达现场后首先对患者生命体征作出最初判断,根据患者情况采取治疗措施,如维持生命体征稳定,保持呼吸通畅等常规急救措施。再根据ITLS(国际创伤生命支持)处理程序,分析不同致伤原因可能对患者造成的损伤;对压砸伤、交通事故伤以及高处坠落伤等可能导致骨盆损伤的高能伤,注意观察患者臀部、会阴以及腹股沟是否出现严重性创伤肿胀,警惕患者尿道口是否有血液流出,肉眼观察患者骨盆是否出现畸形。对骨盆实施触诊,采取挤压分离测验的方式进行初步判断。如果经过检查判定患者存在可疑骨盆骨折,则立即用骨盆固定带对患者骨盆实施有效固定,避免患者出现2次损伤;如果患者为开放性骨盆骨折,则对伤口部位实施加压包扎,甚至应用无菌纱布加压填塞,应用氨甲环酸静滴。按照TTLS教程对此类患者采取开通静脉通道、密切监护生命体征、反复对患者进行评估、保温等预防性措施,防止患者出现休克。针对已经出现休克的患者需要开展抗休克治疗,建立起多条静脉通道,并实施液体复苏。转移患者过程中使用铲式担架避免扭转躯体以及震荡等,采用屈肢仰卧位转运等保护措施[4]。(2)在患者转运途中,保持患者呼吸道顺畅,保持静脉通路的通畅,持续评估患者伤情,监测患者脉搏、血压以及血氧饱和度,对患者瞳孔、神智以及体温的变化进行观察。同时应用院前告知系统向接诊医院预警,报告患者受伤机制、病情、生命体征、初步诊断以及大概到院时间,方便医院做好急救准备。做好救护途中的安全保证,经过现场急救处理对患者休克问题以及呼吸道通畅问题进行纠正,之后做好护理以及相关检查记录,详细做好交接工作。接诊医院在患者送至急诊室以后,对患者血液指标进行全面检验,完成输血和配血等工作。并对患者骨折情况做出深入了解,明确患者骨折严重程度以及具体类型,在局麻状态下对其实施骨盆外固定架固定,联合其他科室对患者其他合并伤开展综合处置。(3)紧急处理完成后对患者实施第2阶段的救治工作,首先,在ICU为患者展开全面救治,对病情危急患者,在ICU内以维持患者呼吸循环稳定为主要目的,注重复苏并且维持机体内环境稳态,控制并预防全身性的炎症反应,对并发症采取预防治疗以及支持治疗等方案。特别要警惕患者是否出现凝血功能以及体温异常,及时处理酸中毒,密切监测患者各项临床指标,同时重点预防严重感染、DIC、MODS等严重不良反应,为患者第3阶段的手术做好充足准备[5]。

3 观察指标:记录2组患者死亡情况;统计并发症发生率,以MODS(多器官功能障碍综合征)、DIC(弥散性血管内凝血)、ARDS(急性呼吸窘迫综合征)以及感染为研究分析指标。并发症发生率=各项不良反应之和/总例数×100%。实验室指标:检测患者复苏4小时后的PLT、PT以及HCT。骨折复位效果评价:骨折移位程度在3mm以上为骨折复位较差、骨折移位在1-3mm之间为骨折复位良、骨折移位<1mm代表骨折复位较优。骨折复位优良率=骨折复位优+骨折复位良/总例数×100%。利用Cole对患者远期恢复效果进行评估,量表主要包括活动状态、功能性疼痛、主观疼痛、体格检查等内容,分值为100分,分数和患者恢复效果为正相关。

4 统计学处理:在得出研究数据后,采用SPSS20.0软件进行统计分析,计数资料和计量资料分别采用(n,%)、±s)进行表示,并且分别实施x2、t检验,当P<0.05时代表数据对比差异明显,具有研究对比价值。

5 结果

5.1 2组并发症发生率和死亡率对比:观察组患者死亡率以及并发症发生率都显著低于对照组,组间数据对比差异明显(P<0.05),具有统计学价值,见表1。

表1 2组患者死亡率以及并发症发生率比较(n,%,n=90)

5.2 实验室指标对比:观察组复苏4小时后,其PT相较于对照组更短,且PLT和HCT更高,同时血乳酸含量更少,组间数据对比差异明显(P<0.05),具有统计学意义,见表2。

表2 2组患者复苏后4小时PT、PLT、HCT、血乳酸比较(±s,n=90)

表2 2组患者复苏后4小时PT、PLT、HCT、血乳酸比较(±s,n=90)

组别 PT(s) PLT HCT 血乳酸对照组14.51±2.81 4.12±0.36 37.82±4.87 2.88±1.14观察组11.45±2.62 6.81±0.55 45.61±6.26 2.22±1.06 x2 7.556 38.822 9.318 4.022 P 0.000 0.000 0.000 0.000

5.3 骨折复位效果对比:观察组整体复位效果明显优于对照组,骨折复位优良率更高,组间数据对比差异明显(P<0.05),具有研究统计意义,见表3。

表3 2组患者骨折复位优良率比较(n,%,n=90)

5.4 2组远期疗效对比:观察组患者Cole评分为(84.25±2.40)分,远高于对照组的(76.61±2.55)分,组间数据对比差异明显(t=20.698,P=0.000),具有研究统计价值。

讨 论

近年来骨盆骨折临床发病率越来越高,早期出现严重休克风险高是该病明显特征,发病后往往会合并多种身体其他部位损伤,整体治疗难度较高,且手术操作复杂,因此骨盆骨折并发症发生率和死亡率都比较高,对患者生活质量和身心健康都会造成较大威胁[6]。据统计骨盆骨折常合并多发伤的占33%-72.7%,休克的发生率高达30%-60%,严重骨盆骨折的死亡率为25%-39%。

早在第1次世界大战期间,人们就发现如果伤者在1小时内得到救治,死亡率为10%,但是随着得到救治的时间延长,到伤后8小时才得到救治时,死亡率可高达75%。这一数据被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱(R.Adams Cowley)引用,并提出了著名的“黄金1小时(Golden hour)”理念,即“在生存与死亡之间存在一个黄金1小时”,如果患者伤情严重,就只有不到60分钟的时间争取生存。虽然患者可能不是在那1小时内死亡,可能会在2-3天甚至2周后死亡,但是在那1小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复的了。创伤院前救治就是这种理论指导下的产物,循证医学实践证明,对于创伤,特别是危重伤,现场医疗干预、立即止血,维持呼吸循环稳定、正确固定减少2次伤害,对患者到达医院后状况改善至关重要,院前的正确干预不但为院内治疗争取了时间,也符合损伤控制理论在院前应用的理念。骨盆骨折急救主要是针对休克及各种危及生命的合并症进行处理。因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持的基本原则,首先抢救生命,稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。一旦确定休克是由骨盆骨折出血所导致,就应根据骨盆骨折的抢救流程来进行救治。早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义,有效的外固定方式有外固定架-固定前环,C形钳(C-clamp)-固定后环,如果缺乏固定器械,简单地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆也能起到一定的稳定骨盆及止血的作用,如仍不能维持血压,则应采用开腹填塞压迫止血或血管造影动脉栓塞。病理学视角下,骨盆骨折造成的严重损伤会导致患者血流动力学失衡,容易诱发各种炎症综合征。但休克只是表象,内环境的病理改变是低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒引起的,而且是恶性循环。正确认识严重创伤后机体的病理生理改变,是理解损伤控制基础。低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒合成创伤后死亡三联征,三者相互影响,相互促进,进而增加创伤后的并发症率及死亡率。引起低体温的因素众多,如身体暴露于寒冷环境、输入温度较低的液体等。另外骨盆骨折患者受大出血影响,可能会引起机体内的代谢功能紊乱,严重者可能丧失产热功能。低体温会降低体内凝血因子酶的活性从而降低患者凝血功能,导致体内出血不能得到有效控制。骨盆骨折后容易出现低血容量和组织低灌注,容易引起代谢性酸中毒,而代谢性酸中毒进一步加重凝血功能障碍。损伤控制理论认为,在骨盆骨折急性期立即实施麻醉和大型手术,往往会出现全身炎症反应进行性加重,患者死亡率明显高升等不良后果。因此该病治疗需要尽可能减少不良因素,控制治疗对患者所造成的2次伤害。严重创伤病人内环境紊乱,机体难以承受复杂和长时间手术分期是抢救病人的必要环节。在患者1期手术中主要目的是止血和控制感染,减少手术时间,用最短的时间来维持患者血流动力学稳定,减少死亡率和并发症的发生率。等到患者身体状况有所恢复,生命体征稳定以后再给予患者2期手术治疗,这样才能以最小的伤害达到临床最理想的效果。这是损伤控制理论在骨盆骨折患者治疗中的应用基础。临床有研究指出,损伤控制理论在骨盆骨折患者院前与院内联合救治的理念是:早期控制患者出血,尽早实施液体复苏,对不稳定骨折进行早期临时固定,对患者低血容量、低体温以及凝血功能障碍进行纠正,确保患者处于稳定状态后对患者实施最终骨折固定。此外,针对骨盆骨折患者,做好骨盆固定、介入血管栓塞、抗休克以及盆腔填塞等多种救治措施,能够有效保证患者骨盆稳定性[7]。此次研究发现,2组都有因骨盆骨折引发大出血休克而死亡的患者,但观察组比对照组死亡率明显降低,表明对患者早期实施液体复苏、止血、早期骨盆固定等处理具有积极意义。相对于常规单纯院内救治,观察组患者结合损伤控制理论,对此类患者院前救治过程中按照规范既定流程予以救治,同时对接诊医院预警;众多急诊外科医生经过系统及专门的培训,使用统一的标准及评估方法对患者的病情做出准确且全面的评估,进而采取正确应对措施,维持患者第一时间的骨盆稳定。此外,由于骨盆骨折常常合并有其他损伤,在临床救治经常会涉及多个专业,多个学科,其余损伤的救治效果也会最终影响到骨盆骨折患者的治疗效果。而损伤控制理论强调多个学科的协同配合,优化救治流程,提高救治效率,以达到预期治疗效果[8]。本次研究结果显示,观察组通过开展骨科损伤控制理论下的院前和院内联合救治,其相较于采用常规院内救治的对照组患者,观察组患者并发症发生率和死亡率都明显低于对照组(P<0.05),提示在患者基本信息相同的背景下,应用损伤控制理论的院前和院内联合救治效果更优。此外观察组患者Cole评分、实验室指标以及骨折复位情况都明显优于对照组(P<0.05),提示观察组治疗安全性和远期疗效更占优势。其原因为充分的术前准备为手术顺利进行提供了保证,在患者生理状态稳定情况下实施手术,能够提高手术成功率,有利于术后恢复[9]。常规单纯院内救治经常会因为患者骨盆未及时固定导致病情恶化剧烈,致使手术不能择期,仓促实施手术的后果是术前准备不周密,患者生命体征不稳定,导致整体手术难度增高。术后恢复较慢,容易出现并发症,影响患者早期锻炼,影响患者远期疗效。而损伤控制理论下院前和院内联合救治能够在事故现场即对患者实施止血、维持呼吸循环稳定,骨盆固定带固定等急救措施,使患者到达急诊室时导致现场死亡的大量失血、呼吸循环衰竭等因素已被控制。而优化的急诊病房管理,第一时间完成对患者骨盆的固定,又为患者的院内救治争取更多时间,让院内救治主动权掌握在医生手中,术者可以根据患者情况选择手术时间及方式,使治疗效果明显提升[10]。

综上所述,骨科损伤控制理论在骨盆骨折患者院前和院内联合救治中应用,治疗效果稳定并且安全性较高,能够让患者远期预后情况得到明显改善,具有临床推广应用价值。