单侧椎弓根螺钉联合椎间融合术治疗单节段腰椎间盘突出伴椎体不稳的临床疗效

张 姚 葛行新 李 华(通讯作者) 魏 东 曹贞国

(徐州医科大学第二附属医院-徐州矿务集团总医院骨科,江苏 徐州 221000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation)是脊柱外科的常见疾病,大部分需要保守治疗,仅少部分需要手术治疗,需要手术治疗的患者常伴有相应节段的不稳,目前主要的手术方式为腰椎后路椎弓根钉固定联合椎体间植骨融合术。随着临床实践及研究的不断深入,现在发现椎弓根钉过度坚强固定不仅导致手术创伤的增大、还会引起邻近节段退变[1]。随着微创技术在脊柱外科的应用发展,现单侧椎弓根钉固定联合椎间植骨融合术在临床中得到应用并获得较好的临床疗效[2-4]。现笔者回顾性分析本院2018年1月-2020年1月应用椎弓根钉内固定联合椎间融合术治疗单节段腰椎间盘突出伴椎体不稳的60例患者的临床疗效,报告如下。

临床资料

3 一般资料:选取本院2018年1月-2020年1月60例患者均行椎弓根螺钉固定联合腰椎后路椎体间融合(PLIF)。单侧组30例,男性17例,女性13例;年龄38-60(49.8±0.91);手术责任节段为:L3/4间隙4例,L4/5间隙16例,L5/S1间隙10例。双侧组30例,男性16例,女性14例;年龄39-55岁(50.1±0.78);手术责任节段为:L3/4间隙2例,L4/5间隙17例,L5/S1间隙11例。2组患者的年龄、性别、手术节段均无统计学差异(P>0.05)。(1)纳入标准:①CT和MR明确诊断的单节段腰椎间盘左侧或右侧突出;②腰部疼痛伴下肢放射痛,保守治疗6个月或6个月以上者、症状无明显缓解甚至加重;③腰椎过伸过屈应力位片显示矢状面位移>3 mm或者终板角度变化≥10°。(2)排除标准:①腰椎外伤及手术史;②多节段椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎侧弯;③骨密度T≤2.0;④双下肢均有症状。

2 治疗方法:患者术前30分钟静滴一代头孢预防感染、1g氨甲环酸减少出血,采用全麻插管、导尿、取俯卧位、U型垫于腹部使之悬空、脊柱处自然放松体位,术前在X线机透视下定位责任节段予以体表标记。单侧组:沿着棘突中线、取腰背部正中手术切口长约8-10cm,逐层切开皮肤、皮下软组织及腰骶筋膜,同时保护棘上韧带及棘间韧带,沿骨膜下剥离患侧的椎旁肌肉,显露责任节段的椎板及关节突关节、同时保护上位间隙关节突的关节囊,取横突中线与上关节突外侧缘交点处定位椎弓根进针点,X线机透视下置入2枚合适规格的万向可折断椎弓根螺钉。在充分神经根减压的基础上、尽量少的去除上下关节突及椎板。剥离黄韧带、神经拉钩保护下摘除突出的髓核。安装预弯好的连接棒及尾丝、予以适当撑开椎间隙。在神经根和硬膜间予以神经拉钩保护下显露椎间盘,用从小号到大号椎间盘绞刀和刮刀清除椎间盘上下终板软骨面至骨性终板,生理盐水冲洗间隙,切除的骨质去除表面的软组织并修成米粒大小骨颗粒,根据最后绞刀的型号选取合适规格椎体间融合器、融合器内植入并压实骨颗粒,剩余骨颗粒植入椎间隙并予以打压紧密后,将椎体间融合器于与矢状位40°-45°植入椎间隙中间位置,椎体间融合器后缘距离椎体后缘至少3mm、前缘不能超过椎体前缘。再次探查椎管内无残留骨颗粒、椎间组织,神经根松弛无卡压、椎管减压良好。松开尾丝予以椎间隙适当加压固定。再次X线机透视确定椎弓根螺钉位置及椎体间融合器位置良好。生理盐水冲洗切口、双极电凝充分止血至无活动性渗出,凝胶海绵覆盖硬膜,留置1根硅胶引流管于切口内并外接负压引流球,可吸收线逐层缝合切口、不留腔隙、包扎。双侧组:采用单侧组相同手术入路,显露双侧椎弓根进钉点并置入4枚合适规格的椎弓螺钉,再于患侧椎板减压、余下手术操作步骤同单侧组。所有患者麻醉恢复室苏醒后均返回病房,术后给予一代头孢预防感染、地塞米松5mg使用3天、甲钴胺营养神经、保护消化道功能、物理方法预防下肢血栓形成等对症支持治疗。术后引流管放置36-48小时后待引流量少于50ml/24h予以拔出引流管,拔出引流管后的第2天、患者腰围保护下下床适量行走。1周后指导下行渐进式的腰背肌功能锻炼,先行“五点式”支撑法早晚2组锻炼、每次持续10-20秒、2次间隔期间肌肉放松5-10秒,逐渐增加至每组20次;2周后每天早晚行2组“飞燕式”腰背肌功能锻炼、锻炼次数以锻炼后腰部无不适或疼痛感为宜,逐步增加锻炼次数。所有患者术后切口均1期愈合良好后于10-12天拆线。出院后3个月内避免腰部过度前屈、后伸及侧方弯曲的活动。随访期间每月督促及指导患者行腰背肌康复功能锻炼。

3 统计学分析:采用SPSS21.0统计学软件进行统计学分析,所得计量数据以s)的方式表示,计量资料采用独立样本t检验,2组患者间责任节段、性别、年龄、椎间融合率采用x2检验,P<0.05认为差异具有统计学意义。

4 结果:2组患者均同一手术医师完成,术中未发生损伤硬膜及神经根,均得到12-24个月(平均17.7)个月的随访。记录并比较2组间手术时间、围术期失血量(术中失血量及术后引流量)、住院时间,手术后的临床疗效(VAS及ODI评分)、椎体间融合率及术后并发症。单侧组手术时间为(82.13±4.42)分钟、术中失血量为(102.33±8.58)ml、术后引流量为(160.67±14.00)ml,明显低于双侧组的手术时间为(110.00±3.88)分钟、术中失血量为(180.67±9.44)ml、术后引流量为(220.00±14.38)ml(P<0.05)。单侧组住院时间为(12.50±0.94)天,与双侧组住院时间的(12.40±0.81)天,差异无统计学意义(P>0.05)。2组间术前VAS(6.67±0.80VS6.87±0.73)评分及ODI(75.25±4.22VS7 5.67±4.35 %)评分的差异无统计学意义(P>0.05),术后2组组内VAS及ODI评分较术前均显著降低,虽然术后1周单侧组VAS为(2.67±0.48)及ODI为(42.77±2.54)评分,较双侧的VAS(3.53±0.51)及ODI(52.19±2.8)评分间的差异显著,有统计学意义(P<0.05),但是术后1、3、6个月的临床疗效(VAS及ODI评分)2组间无显著差异(P>0.05)。所有患者住院期间均未输血,2组患者中各有1例出现切口脂肪液化、给予定期换药及局部烤灯治疗后切口I期愈合,长期随访中所有患者椎体间均融合、所有患者均未出现螺钉松动、断钉、椎体间融合器移位及腰椎继发性侧弯等并发症。见表1-表3。

表1 2组间手术时间、围术期失血量、住院时间比较(s,n=30)

表1 2组间手术时间、围术期失血量、住院时间比较(s,n=30)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)住院时间(d)单侧组82.13±4.42 102.33±8.58160.67±14.00 12.50±0.94双侧组110.00±3.88 180.67±9.44220.00±14.38 12.40±0.81 x2 -27.166 -36.011 -15.298 0.648 P <0.001 <0.001 <0.001 0.522

表3 2组间术前、术后ODI评分比较(s,n=30)

表3 2组间术前、术后ODI评分比较(s,n=30)

∗注:2组间ODI评分较术前均显著降低(P<0.05)

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月单侧组 75.25±4.22 42.77±2.54∗ 18.23±3.80∗ 7.80±2.15∗ 4.19±1.36∗双侧组 75.67±4.35 52.19±2.89∗ 18.37±4.07∗ 7.55±2.84∗ 4.43±1.67∗t-0.477 -14.045 -0.116 -0.327 -0.797 P 0.637 <0.001 0.908 0.746 0.432

5 病例:女、55岁、腰部反复疼痛活动受限1年,伴左下肢疼痛麻木6个月余。入院查体:腰椎过伸试验阳性,腰5/骶1椎间隙压扣痛(左侧明显)、放射至左下肢,左下肢直腿抬高试验阳性(30°),左小腿外侧、足跟部及足背外侧皮肤浅感觉明显减退,肢体肌力5级。术前ODI 82.5%、VAS 7分,明确诊断为“椎间盘突出症伴腰椎不稳(L5/S1)”。完善检查、查无手术禁忌,给予“腰椎后路髓核摘除椎管减压椎间融合单侧椎弓根钉内固定术”,术后患者腰腿疼痛及麻木明显缓解,术后1周下床活动良好,术后1周ODI评分为40.0 %、VAS评分3分。术前及术后随访影像学资料见图1-2。

图1 术前腰椎动力位片示L5椎体不稳,MRI示L5/S1

图2 术后X线片示L5/S1左侧单侧椎弓根螺钉固定、cage位于间隙中间

表2 2组间术前、术后腰腿痛VAS评分比较(s,n=30)

表2 2组间术前、术后腰腿痛VAS评分比较(s,n=30)

∗注:2组间VAS评分较术前均显著降低(P<0.05)

组别 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月单侧组 6.67±0.80 2.67±0.48∗ 1.40±0.56∗ 0.63±0.49∗ 0.30±0.47∗双侧组 6.87±0.73 3.53±0.51∗ 1.77±0.43∗ 0.87±0.35∗ 0.40±0.50∗t-1.099 -6.500 -2.483 -2.971 -1.000 P 0.281 <0.001 >0.05 >0.05 >0.05

讨 论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的原因,大多数患者经过保守治疗即可获得满意的效果,需要手术治疗的患者常伴有相应节段腰椎不稳。腰椎间盘突出伴腰椎不稳现在外科主要的手术方式是腰椎后路椎弓根螺钉固定联合融合器椎间融合术,因为该术式有椎管减压彻底、恢复脊柱稳定性、椎体融合率高、术后恢复良好等优点[5]。随着脊柱外科微创技术的发展,单侧椎弓根钉固定联合椎间植骨融合术在临床中得到应用并获得较好的临床疗效。

临床上多使用双侧椎弓根螺钉固定术,该固定方式可保证脊柱较好的稳定性并使螺钉及融合器的应力均保持最小,减少了术后断钉的风险[6]。然而该固定方式仍有一定的不足之处,如:(1)双侧椎弓根钉内固定需同时剥离两侧的腰骶肌,与单侧固定相比,其手术时间长、出血多、创伤大。(2)双侧椎弓根钉内固定时,螺钉应力遮挡易引起相应的固定节段的椎体骨质疏松,一定程度上影响了椎体间植骨的融合率[7];而且由于邻近节段应力集中,也进一步加速了相邻节段椎间隙的退变[1]。单侧椎弓根螺钉固定的优点有[8]:(1)仅剥离一侧腰骶肌、减少肌肉损伤,降低术后肌肉局部失神经性萎缩、纤维化、腰背部疼痛的发生率;(2)健侧脊柱后柱的稳定性不受破坏,减少术后脊柱不稳或假关节形成的可能;(3)单侧组减少了健侧2枚椎弓根螺钉置钉时间,所以手术时间、围术期出血量、住院费用上小于双侧固定,同时临床疗效良好且并无严重并发症[2、4]。本研究发现术后2组均取得良好的临床效果,单侧组手术时间、围术期出血量明显低于双侧组。主要是单侧组只剥离患侧软组织及椎旁肌、健侧的脊柱后柱结构得到保护、少置入2枚椎弓根螺钉,减少了手术用时、减少了围术期失血量(术中失血量及术后引流量),单侧固定时笔者因为仅剥离一侧腰骶肌、减少肌肉损伤,所以患者术后1周时的VAS(2.67±0.48)及ODI(42.77±2.54)评分较双侧的VAS(3.53±0.51)及ODI(52.19±2.8)评分低,2组间的差异显著,有统计学意义(P<0.05),腰腿部疼痛得到明显缓解、生活自理能力得到很大提升,更利于提升患者的康复信心、利于早期下床活动、利于早期下肢神经及肢体功能的恢复,表明单侧组术后短期疗效明显好于双侧组。虽然临床短期疗效单侧明显好于双侧组,但是单侧组的住院时间为(12.50±0.94)天,与双侧组住院时间的(12.40±0.81)天差异无统计学意义,以及出院后两侧患者随访的VAS及ODI评分均较术前明显好转、差异有统计学意义,但是两侧间患者随访的VAS及ODI评分的差异无统计学意义、说明2组患者均有良好的临床疗效。然而单侧椎弓根螺钉固定术仍有许多不足之处,如:(1)单侧固定时、内固定物的抗旋转能力较弱、有螺钉断裂的风险;(2)椎间融合器移位可能性较双侧固定高[9];(3)术后继发脊柱侧弯可能[10]。体外的生物力学研究表明[11],单侧固定时腰椎在屈伸、横向弯曲及轴向旋转时的运动范围较双侧大,应力峰值也较双侧集中,就有发生螺钉松动、断钉、椎体间融合器移位可能性。又有研究表明、单侧固定与双侧固定在早期都能给脊柱融合提供相同的初始稳定性[12]。腰椎椎体间融合内固定术后的腰背肌的康复功能锻炼也很重要、渐进式腰背肌康复功能锻炼可显著降低腰椎术后背部疼痛、显著提高腰背肌功能[13],可以加速腰背肌的局部血液循环、促进局部无菌性炎症的缓解、减轻背部疼痛及降低并发症发生[14]。研究证实,腰椎间盘突出内固定术后早期腰背肌功能锻炼不仅对腰椎内固定物的强度及稳定性无明显影响、而且可以改善腰椎功能减少腰痛的发生、甚至还可以减少多裂肌萎缩的发生[15],术后至少坚持1年的长期腰背肌功能锻炼、对预防远期腰椎不稳有一定意义[16]。本研究所有手术患者均于术后1周开始行渐进式腰背肌的康复功能锻炼、随访期间每月督促及指导患者行腰背肌康复功能锻炼。术后随访中所有患者均未出现螺钉松动、断钉等其他并发症的发生。笔者认为术中在减压充分的基础上尽量保留椎板、椎间植骨全是自体骨、椎间隙适当加压融合,术后患者3个月内严格避免腰部过度前屈、后伸及侧方弯曲的活动、早期进行渐进式的腰背肌康复功能锻炼及随访期间长期坚持腰背肌功能锻炼,是术后椎体间全部融合及未出现螺钉松动、断钉,椎体间融合器移位及腰椎继发性侧弯等并发症的重要原因。

综上所述,单侧与双侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合术(PLIF)治疗单节段腰椎间盘突出症伴腰椎不稳均有良好的疗效,而单侧椎弓根螺钉固定手术时间短、术中出血量及术后引流量更少、减少了椎旁肌的损伤,早期更好地减轻了患者腰腿的疼痛症状、利于患者早期恢复,在严格选择适应证、制定合理的康复功能锻炼并在住院及随访期间严格指导下,单侧固定的手术方式值得临床应用。