硬脊膜穿破硬膜外阻滞在无痛分娩中的发展及应用现状

徐晶晶，刘 进

(四川大学华西医院麻醉科，四川 成都 6l0041)

椎管内麻醉作为分娩镇痛中常用的技术能有效缓解或解决分娩过程中疼痛及伴随的应激反应，并减少产妇产后抑郁的发生[1～3]。目前在分娩镇痛中常使用硬膜外腔阻滞(epidural,EP)、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(combined spinal epidural, CSE)两种经典镇痛方式。结合以上两种镇痛方式优点的硬脊膜穿破硬膜外阻滞(dural puncture epidural analgesia,DPE)技术，在实现完善的骶尾部阻滞和减少单侧阻滞发生的同时，对产妇及胎儿的副作用也更少[4]。但相较于EP、CSE技术，DPE在我国临床上的知晓率及使用率较低，故对此技术进行综述及未能在国内普及的原因进行分析。

1 DPE的历史发展及技术原理

1.1 DPE的历史发展1958年报道首例意外穿破硬脊膜并通过硬膜外导管注入麻醉药物后，患者出现血压降低、呼吸困难、意识消失的病例[5]。推测是本应作用于硬膜外腔的麻醉药物通过硬脊膜的穿刺破孔流入蛛网膜下腔，从而导致了全脊髓麻醉的发生。在1988年，有研究者初次通过影像学证实造影剂可从硬脊膜上的穿孔渗透入蛛网膜下腔。这些试验研究为促进DPE的发展和形成提供了基础。1996年，Suzuki等[7]首次将DPE技术应用于非产科[6]患者。2008年Capiello等[8]成功地将DPE技术用于分娩镇痛并以Dural puncture epidural analgesia的首字母缩写DPE命名。从此DPE技术和命名沿用至今。

1.2 DPE的技术原理DPE的操作步骤与CSE大致相同，最大的区别在于DPE操作时用蛛网膜下腔穿刺针穿破硬脊膜，当有脑脊液流出时不向蛛网膜下腔注射麻醉药物，而是拔出穿刺针，将导管经硬膜外穿刺针置于硬膜外腔。随后维持镇痛模式与硬膜外镇痛相同，可选择连续硬膜外注射、间歇硬膜外注射、患者自控硬膜外镇痛、程控硬膜外间歇脉冲注入技术等模式。麻醉药物可通过硬脊膜由硬膜外腔少量、缓慢的渗透入蛛网膜下腔的同时，硬脊膜上由蛛网膜下腔穿刺针形成小的穿刺口以及高容量的麻醉药物，使上述过程更加容易，达到增强镇痛效果的目的。

2 DPE与EP应用于无痛分娩的对比

2.1 DPE骶尾部镇痛更完善，降低单侧阻滞的风险硬膜外腔是不连续、存在分隔的潜在腔隙，在此处药物可向周围组织和腔隙扩散。但在药物扩散不佳或受阻时，易发生单侧阻滞和阻滞不全的现象。目前最常用于分娩镇痛的EP技术相较于DPE技术在骶尾部的阻滞并不充分，Arakawa等[9]对接受硬膜外阻滞产妇使用电刺激法测定疼痛阈值，发现S1与S3神经支配范围的疼痛阈值较低，并且阻滞效果和阻滞起效时间均不如其他节段。出现上述现象可能与以下两点有关：首先椎管内分娩镇痛常于L2～L3或L3～L4进行穿刺并向头侧置管，同时L3节段作为腰椎生理弯曲的顶点，硬膜外导管尖端或开口位置常高于L3节段，在产妇平卧时，麻醉药物向骶尾部扩散难度增加；其次分娩镇痛中所用的麻醉药物浓度通常较低，穿过硬脊膜的能力较弱。因此为了改善EP中骶尾部阻滞效果，可通过改变置管方向及提高局部麻醉药浓度等方式，但存在镇痛不全和抑制子宫、腹肌收缩力导致滞产的风险。DPE能有效地弥补EP技术的缺陷。通过实验证实在硬膜外注射药物前立即使用较细的蛛网膜下腔穿刺针穿破硬脊膜可改善药物在骶管中的分布和扩散，缓解了产妇分娩过程中肛门的坠胀感，同时不会扩大向头侧的阻滞平面,并且单侧镇痛的发生率降低[8，10]。

2.2 DPE起效快，镇痛效果明显近年来国内外部分实验[11～15]证实DPE具有镇痛起效迅速、镇痛效果明显的优势。其中卢园园通过对比EP、DPE组的视觉模拟评分(visual analogue scale ,VAS)及患者自控硬膜外镇痛有效按压次数，发现DPE(蛛网膜下腔穿刺针27G)技术提供了快速有效的镇痛[12]。这与部分国外硬膜外腔使用布比卡因(蛛网膜下腔穿刺针25G)、罗哌卡因(蛛网膜下腔穿刺针26G)的研究结论一致[8,14]。但也有使用布比卡因(蛛网膜下腔穿刺针27G)的实验得出两组产妇在分娩镇痛效果上并无统计学意义的结论[16]。导致得出阴性结果可能与蛛网膜下腔穿刺针型号、穿刺节段和选用的局部麻醉药物类型等多种混合因素有关。晏明等[15]通过检测疼痛介质在DPE组和EP组中不同产程的指标水平，发现DPE组的疼痛介质水平在各产程中均低于EP组，差异具有统计学意义。推测DPE技术可能通过抑制疼痛介质表达,阻碍疼痛信号传递达到缓解疼痛的效果。

2.3 DPE减少分娩镇痛过程中局麻药物的使用Wang等[17]实验中，EP组和DPE组均采用程控硬膜外间歇脉冲注入技术模式镇痛，实验中DPE组在局部麻醉药物罗哌卡因的总使用量和每小时使用量上均低于EP组。这一结果提示在镇痛效果相同的条件下，DPE能减少局麻药物的使用，达到节约麻醉药物的经济效益。

3 DPE与CSE应用于无痛分娩的比较

3.1 产妇的不良反应相对减少起效快、镇痛效果完善是CSE技术的主要优势[18]，但其应用于分娩镇痛中存在一些潜在的风险。DPE相较于CSE技术在改善产妇Bromage评分的同时，能减少子宫收缩过频、产妇低血压、瘙痒等不良反应的发生。国内外的研究[1,13]指出DPE技术避免了CSE中局麻药物快速、直接作用于蛛网膜下腔导致外周血管的快速舒张，产妇低血压的发生。在快速镇痛的同时减轻产妇的循环波动，DPE可能更适合用于高危和肥胖的产妇[18]。

3.2 随着产程进程，DPE镇痛优势越明显在王一男等[19]对合并妊娠期高血压的产妇进行的研究中，发现由于CSE组在镇痛前期由于蛛网膜下腔阻滞起效迅速，产妇疼痛快速缓解，减少了硬膜外给药剂量和产妇患者自控硬膜外镇痛次数，在蛛网膜下腔阻滞效果减退后，CSE组中硬膜外腔麻醉药物的使用量较少，而DPE组除了硬膜外腔中麻醉药物蓄积相对较多外，经穿刺孔进入蛛网膜下腔的麻醉药物具有“小剂量连续腰麻”的作用，因此在产程后期DPE镇痛效果更佳。另外，CSE和DPE技术均可通过蛛网膜下腔穿刺针中脑脊液的回流判断硬膜外穿刺针是否到达正确位置[20]，但是CSE技术中因麻醉药物在蛛网膜下腔镇痛起效迅速，无法及时判断硬膜外导管是否处于使用状态(如出现导管打折、导管位置不佳、导管开口堵塞等问题)，当患者出现需要中转剖宫产时，可能出现置入的硬膜外导管不能提供足够麻醉效果而耽误救治的潜在风险。

3.3 可能减少对于胎儿的影响在前述的两个实验[13,19]中，均出现CSE组中胎心减慢或过缓明显多于DPE组的情况。大概与蛛网膜下腔短时间一次性注入镇痛药后，疼痛迅速缓解和母体内儿茶酚胺水平的增加导致子宫张力增加和胎儿心率异常的发生。在王一男的研究中[19]，CSE组的剖宫产率高于DPE组，但原因未明确。同时国外Guasch等[18]研究中也出现胎儿心率异常，但该实验称CSE不增加剖宫产率。因此，CSE阻滞相较于DPE是否会提高剖宫产率及其原因需要进一步的研究。

4 DPE 效果的影响因素

影响DPE 效果的因素可能有以下几点：①硬脊膜穿刺孔大小。药物能够通过硬脊膜上的穿刺孔渗透至蛛网膜下腔，通过镇痛液的量与穿刺针在硬脊膜上形成的孔径成正比关系，但随着孔径的增大，术后头痛的发生率也随之升高。经研究证实，25G、26G 穿刺针最适合用于 DPE 操作[7]。②与用于硬膜外腔的药物种类、浓度及容量有关。如果药物能快速的从硬膜外腔通过硬脊膜渗透入蛛网膜下腔，那么硬脊膜上存在的“破”孔对麻醉效果影响较小，相反，经硬脊膜转移速度较慢的药物在DPE中优势更明显[7]。通过部分实验[7]证实罗哌卡因、布比卡因相较于利多卡因不易通过硬脊膜渗透入蛛网膜下腔，因此在DPE中效果更加显著。浓度的升高和药物容量的增大，渗透过程更容易。③硬脊膜上的穿刺孔与硬膜外注射药物点距离越近，接触面积越大，药物越容易通过硬脊膜进入蛛网膜下腔。④近来年Song等[21]通过实验探讨了在DPE中不同的给药模式是否对镇痛效果存在相关影响。在使用DPE的产妇中采用患者自控硬膜外镇痛和连续硬膜外注射两种给药模式进行相比，程控硬膜外间歇脉冲注入技术组中患者自控硬膜外镇痛次数和每小时罗哌卡因使用量显著下降，提示程控硬膜外间歇脉冲注入技术+DPE的镇痛模式提供了更好的麻醉效果。

5 DPE在我国分娩镇痛中未普及的原因分析

5.1 医务人员短缺、对DPE知晓率低、认知不足DPE作为一种目前看来较安全、有效的无痛分娩技术，在我国知晓率和使用率却并不高。分析原因，可能有以下几点：首先麻醉科医师紧缺成为制约分娩镇痛开展的主要原因[22]，同时2020年王彬等[23]对923位麻醉科医师进行问卷调查的结果分析，部分麻醉科医师对实施分娩镇痛的时机及不良事件的发生存在错误观念，对于DPE技术知晓率仅有32%。荟萃分析至今没有发现椎管内分娩镇痛会增加产后头痛、腰背痛、瘙痒等并发症[24]。并且在国外文献[14,25～27]和我国部分实验[12]中提出选择铅笔尖样、26G或27G的蛛网膜下腔穿刺针，从一定程度上可以减少硬脊膜穿破后头痛的发生。

5.2 分娩镇痛知识普及率不高，接受镇痛患者少调查[28,29]显示，中国孕产妇对于无痛分娩等技术知晓率较低。通过对比近年来的调查，发现孕产妇了解分娩镇痛的主要途径由 “亲戚朋友、医护人员、孕产妇手册”逐步变成网络获取，这为普及无痛分娩知识的途径提供了新的参考意见。通过提高孕产妇对分娩镇痛的知晓率从而提升分娩镇痛量，更有利于DPE技术的开展和研究。

5.3 DPE在我国应用方面缺少相关的循证依据目前的研究多局限于传统的药物种类、浓度和配伍方式。DPE技术中是否能通过调整输注模式以达到更好的阻滞效果可以作为新的研究方向。DPE是否改变胎儿心率曲线、增加新生儿入住ICU的概率等潜在风险也需加强研究。现有文献和研究主要集中于ASA分级I、II级的初产妇，并且均为足月、单胎的条件，但对于其他产妇人群(如经产妇、双胎产妇、未足月产妇等)研究尚少并且结果未明确[30]，因此DPE技术仍需要多角度、大样本、高质量的随机对照研究来明确和验证，为临床应用提供参考意见和实施方案。

6 DPE在我国发展前景

DPE将硬膜外阻滞和蛛网膜下-硬膜外阻滞两种主流分娩镇痛方式的优势相结合，这种取长补短的麻醉方式将为分娩镇痛带来新的突破。并且随着医疗电子设备和科技的提升，使麻醉科医师不单着眼于DPE操作技术、药物剂量、浓度使用的同时，还可关注不同的给药模式是否会对镇痛效果产生影响，在保障产妇安全、有效的镇痛同时达到最佳的药物节约效应。但目前该技术应用于临床较少，需对DPE未能普及的原因进行分析并得出解决方案后，这项新技术才能更好地应用于产妇中。