从“命门火衰，督脉阳虚”探讨老年性骨质疏松症

李中锋 马鹏龙 邓强* 王鹏

1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050 2.临夏回族自治州人民医院，甘肃 临夏 731100

老年性骨质疏松症(senile osteoporosis，SOP)与年龄相关，多发生于70岁左右的人群中，是由骨吸收和骨形成稳态失衡为病理基础的一种代谢性骨病。其以骨量减少、骨密度降低、骨组织微结构破坏为特点的“多孔骨”结构，是导致老年人骨脆性增加、低创伤性骨折高发病率和死亡率的常见原因[1]。且伴随全球人口老龄化进程的不断加快，本病带来的巨大社会和经济负担已成为全世界广泛关注的健康问题之一。虽然西医激素替代疗法(HRT)和双膦酸盐治疗已成为本病的主要治疗策略，但长期使用可能存在一定的不良反应[2]。因此，对SOP进行早期、安全、有效的防治就显得尤为重要。祖国医学认为，肾主骨生髓，故SOP多归属于“骨痿”、“骨枯”等范畴，且当前有关SOP中医证型及证素的研究进一步也证实，本病病位主要在肾，病性多为阳虚[3]。而命门属肾，为一身阳气之根本；而督脉通于肾，可调节一身阳脉之气。故笔者认为，年老之人肾精亏虚、命门火衰、督脉虚损，是导致全身脏腑经络功能下降、气血生化不足、肌肉骨骼失养，引发本病的根本原因。同时结合近年来相关研究进行论证，以期为临床防治本病提供一定的参考。

1 SOP病位主要在肾

《素问·阴阳应象大论》[4]指出肾藏精，精生髓，髓居骨腔之中以充养骨骼，即所谓“肾主骨髓”，肾充则髓实、髓实则骨坚。可见，肾中精气的盛衰可直接影响骨骼的生长、营养、功能。另《素问·六节藏象论》[4]曰：“肾者……其华在发，其充在骨。”且“齿为骨之余”。结合《素问·上古天真论》[4]中：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。……七七，天癸竭……故形坏而无子。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……三八，肾气平均，筋骨强劲，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”由上可知，肾-精-髓-骨之间的内在生化关系决定了骨骼“生、长、壮、老、已”的基本过程，而伴随着年龄增长，肾中精气逐渐由盛转衰，致骨髓生化不足、骨骼失养，即所谓“肾虚髓减”，是SOP发病的根本原因[5]。

而现代医学研究也从分子生物学角度进一步证实了“肾主骨生髓”的理论的科学性。Kiecker等[6]通过分子层面指出肾与骨在胚胎发育学方面具有同源性。此外，肾脏还与骨代谢所需要的活性物质，如骨髓间充质干细胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)、骨形成蛋白7(bone morphogenetic protein 7，BMP-7)、25-(OH)2D3等的生成密切相关。其中，BMSCs作为多能干细胞，主要存在于人体骨髓中，在特定条件下可分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞等，发挥成骨作用[7]。而肾脏分泌的促红细胞生成素可促进原始红细胞生成，进而促进骨髓内质网红细胞释放，诱导BMSCs的成骨分化，为骨骼的生长发育提供一定的物质基础[8]。另肾脏分泌的骨形态发生蛋白7(BMP-7)可增强BMSCs的成骨分化能力，还可有效调节体内各种激素，如：胰岛素样生长因子、甲状旁腺素等一同促进骨骼的重塑[9]。因此，BMSCs可作为中医“肾主骨生髓”理论的部分表现形式。生理状态下，BMSCs形态和增殖、分化、发育的能力随着年龄的增长而下降，与肾精在个体生长、发育和衰老的作用相类似[10]。病理状态下，年老之人，BMSCs分化成骨细胞的能力下降，可导致成骨细胞数量减少、骨形成能力下降发生SOP，与中医肾精亏虚，骨髓生化乏源，致骨骼失养，发为本病的过程相类似[11]。因此，BMSCs及其功能还可能是肾精在细胞水平上的表现形式。而通过增强BMSCs的增殖能力，改善其衰老形态，诱导其向成骨分化，可作为改善SOP骨代谢失衡的潜在策略。研究[7]表明，补肾中药左归丸能减轻老年大鼠BMSCs的超微结构损伤，维持其正常纺锤状形态；还可通过多种信号转导途径，包括MAPK、Wnt的上调/β-连环蛋白和转化生长因子-β1/Smad信号通路影响细胞增殖、自噬、信号转导和细胞分化，进而促进细胞增殖，抑制其凋亡，增强其自我更新能力，最终达到预防及减少骨量丢失的目的。

除以上外，Xu等[12]通过对“肾虚证”的微观研究发现“肾虚骨痿”的物质基础与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)相关的神经内分泌系统功能障碍高度相关。生理状态下，HPA轴可靶向调控体内骨相关细胞，进而影响骨稳态，是导致骨疾病发生的重要调节因子。如：HPA可调控糖皮质激素(glucocorticoid，GC)的释放以间接诱导祖细胞分化成骨细胞(osteoblasts，OB)促进骨形成。若HPA轴功能紊乱导致GC分泌过量，可直接抑制OB的正常增殖分化，并通过影响NF-κB信号通路上调破骨细胞(osteoclast，OC)的活性及数量，导致骨质增生的发生；同时过量的GC可导致钙吸收排泄失调，间接影响骨的矿化过程；而受HPA轴调控分泌的生长激素、造血干细胞及炎性因子释放异常，同样对SOP的发病具有重要影响[13]。另Ju等[14]的研究认为，神经内分泌免疫网络(NIN)-破骨细胞调节通路OPG/RANK/RANKL亦是“肾主骨”的机制之一，而补肾疗法在调节骨髓微环境、维持骨稳态方面具有极大治疗潜力。且现代学者应用淫羊藿、补骨脂、巴戟天、骨碎补等单味补肾中药及补肾复方干预多种骨质疏松动物模型均取得了良好的效果[15]。

2 SOP病性以阳虚为主

中医基础理论认为，阳气具有激发、兴奋、促进、温煦等作用，若机体阳气充足则各脏腑经络的生理机能活动旺盛。若机体阳气不足则脏腑经络生理功能减弱，则导致精气血津液生成、输布、代谢缓慢，运行不畅，从而出现血瘀、气滞、寒凝等病理表现。正如《素问·生气通天论》[3]曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……”。罗辉等[16]的基于214项临床研究探讨阳虚质与疾病相关性的文献计量分析表明，阳虚质是骨质疏松的危险因素。曾昭洋等[17]的一项Logistic回归分析也提示，临床上中老年骨质疏松患者以阳虚体质最为常见，表现为腰背部疼痛及腕髋部易发骨折，同时伴见畏寒肢冷、体胖、嗜睡、舌淡胖嫩边有齿痕、脉沉迟弱等阳虚证候。另范琳燕[18]的一项关于SOP中医体质类型与辨证分型的相关性研究也指出，SOP后期常累及阳气，多表现为血瘀质和阳虚质。而张鹏等[19]的有关SOP中医证型与骨代谢指标的相关性研究也更进一步证实，SOP患者骨密度值和25(OH)D3水平较低的病例及骨破坏指标CTX-I偏高的病例均多见于肾阳不足证组，提示肾阳虚患者存在骨密度下降、骨形成减少、破骨细胞活性高的情况。此外，前文提到，HPA轴功能障碍可影响骨稳态导致SOP的发生[12]。而黄建华等[20]的研究表明，肾阳虚证动物模型在HPA轴、性腺轴、甲状腺轴等靶腺轴功能上存在程度不同、层级不同的失调，推断肾阳虚证的病理过程的实质为下丘脑高级中枢的调节功能紊乱，并以方测证，发现补肾阳中药右归饮可以显著提高肾阳虚证皮质酮大鼠促肾上腺皮质激素释放激素的基因表达含量。另任大蔚等[21]的研究也表明，艾灸补肾要穴——肾俞可显著改善激素诱导的肾阳虚模型小鼠HPA轴功能低下的状态。以上均反向论证了“肾阳虚-HAP轴功能紊乱-SOP”的病理机制，故SOP发病又以肾阳虚为根本。而基于肾主命门、督脉通于肾的基本理论，笔者认为，导致SOP发生的原因主要有“命门火衰”和“督脉阳虚”两方面。

2.1 命门火衰是SOP发生的根本原因

首先，关于命门的部位，《难经》首提右肾为命门说；后滑寿首倡“命门，其气与肾相通，是肾之两者。”、虞抟也提出“两肾总号为命门”之说；另赵献可则认为：“命门无形可见，而两肾之中，是其安宅也。”其次，关于命门的机能，赵献可提出命门即真火，主持一身之阳气，而慢性虚损性疾病迁延不愈、反复发作的根本原因在于命门之火不足[22]。另张介宾也指出“命门者，精神之所舍，而为阳气之根也。”而孙一奎则认为命门非水非火，乃先天元气发动之机，阴阳之根蒂，造化之枢纽[23]。虽然历代医家对命门的部位、机能有不同见解，但多数都认为命门内藏元气，与肾同为五脏阴阳之根本，肾阳即命门之火，肾阴即命门之水。其中“命门之火”则是生化之动力，五行由此而生，脏腑以继而成[24]。正如《景岳全书·传忠录命门余义》[25]云：“然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”故而“命门”可以代表五脏整体的盛衰，是一种整体观的体现。

基于以上理论，笔者认为，SOP发病的病因病机主要有以下两点：其一，患者年老体虚，肾中精气亏虚致命门火衰，不能温煦、兴奋、推动各脏腑机能，尤其可使脾阳不振，运化失司，致气血生化乏源，不能充养肾精、滋养骨髓、濡润肌肉，进而致肉痿骨枯，发为本病，此即“火不暖土”。正如《难经·二十四难》[26]提出“足少阴气绝，则骨枯……骨髓不濡，即肉不着骨；骨肉不相亲，即肉濡而却……骨先死。”，与现代研究发现骨骼和肌肉通过力学作用和化学调节途径密切相连以共同维持正常的运动功能相类似[27]。老年之人脾肾不足，骨肉关系失调，运动系统退行性改变，若肌肉收缩强度下降，运动系统原始动力产生不足，可直接导致骨骼所受机械负荷降低，亦可使OPG/RANK/RANKL信号通路受到的有效刺激相应减少，致OPG/RANK比值降低，骨吸收明显大于骨形成，是SOP发生的另一重要原因[28]。其二，血得热而行，得寒则凝，若肾中精气不足，命门之火虚衰，不能温煦全身经脉，可致脉络挛缩，血液凝涩，运行不畅，致瘀血内停，生机受阻，新血难生，进而使肌肉骨骼进一步失养，病情缠绵难愈。此外，“血瘀必兼气滞”、“不通则痛”，故SOP患者常伴见全身骨痛。现代学者邱峰等[29]分析脆性骨折与179例SOP患者中医证型的相关性研究表明，脾肾阳虚、瘀血阻络证是SOP患者骨密度最低以及总骨折发生率、多次骨折发生率、髋部骨折发生率最高的证型。笪巍伟等[30]对80例SOP并发骨折患者的中医证候研究也表明，脾肾阳虚型占比最高，达37例(46.25%)；其次为气滞血瘀型占14例(17.50%)。

2.2 督脉阳虚是SOP形成的经络学基础

《奇经八脉考》[31]指出：督脉起于肾下胞中，循行于后背正中，至头颈部与手足三阳会于大椎，与阳维会于风府、哑门，令其别络至目内与足太阳、阳跷会于睛明，后与任脉、足阳明之脉会于龈交而终。可见，督脉为诸阳经汇聚之所，即所谓“阳脉之海”，具有疏通阳经气血，调理阳气消长，进而发挥脏腑气化的功能。现代研究认为，研究表明，中医学之“阳气”类似于现代医学所提的能量代谢。林静瑜等[32]的研究发现，自然状态下，180名健康志愿者督脉的循经红外线辐射轨迹出现率高达94.44%，远高于其他经脉。说明督脉循行线具有较高的温度和能量代谢、丰富的微循环血流量及良好的导热特性。一定程度上体现了督脉主阳气的功能。此外，《医学衷中参西录》[33]指出：“肾虚者，其督脉必虚”。可见，督脉赖于肾之精气的涵养、充实，亦为布散肾之精气和命门之火于脏腑、形体、官窍的通路，故肾之精气亏虚，则督脉必空疏。周晓玲等[34]采用红外测温技术发现肾阳虚质人群的督脉红外轨迹不连续或不显影，呈低温分布。进一步说明肾中阳气的虚衰可引起督脉阳气的不足。

另张介宾云：“五脏居于腹中，其脉气俱出于足太阳经，是为五脏之俞。”而督脉在背部与足太阳膀胱经相并行，且在循行上与其多次交汇，故督脉可通过足太阳经背俞穴与五脏密切相关，进而通行五脏气血[35]。正如张志聪所说：“五脏之俞，本于太阳，而应于督脉。”可见，SOP病机总以五脏虚乏、肾虚骨痿为本, 督脉失养、阳气不足为次。现代学者邓聪等[36]的研究也进一步指出，通过针刺五脏背俞穴激发脏腑气血及督脉脉气，可一定程度上提升SOP患者的心肺及胃肠功能，增强机体对钙、磷等各种骨质代谢因子的吸收利用，进而可有效改善骨代谢，提高骨密度。基于以上理论，笔者认为，督脉阳虚可能导致SOP发生的原因主要有以下两点：①督脉联络脏腑，若患者年老体弱，肾精不足，督脉虚损，督阳亏虚，可致脏腑气化功能失调，气血精微生化乏源，无以充养脊柱及四肢骨骼肌肉，日久终致“骨肉不相亲”，发为本病，产生腰背酸软、行动不利、肌肉迟缓、周身疼痛等症状；此外，督脉调控经络，故督脉阳虚，可使全身脉络失于温养而涩滞，从而致血液运行缓慢，滞于络中，产生瘀血，进一步阻碍脉中气血精微滋养骨髓肌肉，从而加重病情，影响愈后。此即“因虚致瘀”。②督脉循行背中，若患者久坐久立、频繁弯腰或负重劳累致脊柱关节劳损，可使督脉气血运行受阻，不能疏通阳气精微、布散命门之火于脏腑经络、四肢百骸，日久亦可发为本病。此即“因实致虚”。

3 命门火衰、督脉阳虚致SOP的治疗

3.1 口服中药复方以温补命门之火

赵献可认为 “命门君主之火，乃水中之火，相依而永不相离也”，可见肾阳命门之火，寓于肾阴之中，二者相互依存[23]。《景岳全书·新方八阵》[26]曰：“善补阳者，必阴中求于阳，则阳得阴助而生化无穷”。故而临床常选用“阴中求阳”之右归丸“益火之源，培右肾之元阳”。章建华等[37]的研究表明，右归丸含药血清在骨质疏松肾阳虚证型下可有效促进成骨细胞的增殖、ALP活性及成骨细胞ERK1/2、Wnt/β-catenin信号通路相关因子蛋白的表达，且优于其在肾阴虚证型下的作用，与“右归丸壮肾中之阳，温补命门之火”的理论相吻合。周芳馨[38]的研究进一步证实，右归丸含药血清可以促进大鼠BMSCs向成骨细胞分化来达到防治骨质疏松的目的。另李永贤等[39]的研究也表明，右归丸含药血清还能够通过调节Notch1蛋白的表达来抑制血清中破骨标志物的含量、同时增高骨钙素的含量，从而抑制破骨细胞分化，刺激成骨细胞生成，促进骨折的愈合。此外，济生肾气丸在滋补肾阴之效的六味地黄丸基础上，佐肉桂、附子以助命门之火，亦有“阴中求阳”之意。傅繁誉等[40]的研究表明，其活性成分槲皮素、山柰酚、汉黄芩等可通过调节骨代谢平衡、降低炎症反应等途径达到治疗SOP的目的。此外，吴多艺等[41]在常规西药治疗上辅以中医温阳补肾法治疗SOP骨折恢复期患者，可进一步提高临床疗效，促进骨折愈合，同时能有效改善血清骨代谢相关因子的水平。陈世洲等[42]在抗骨质疏松基础治疗上联合加味二仙汤，可显著改善SOP患者阳虚质状态，减轻腰背部及关节处疼痛，增强肢体功能活动，提高骨密度，降低骨转换，促进患者病情向愈。

3.2 艾灸督脉以通调督脉之阳

《素问·骨空论》[3]曰：“督脉生病治督脉，治在骨上。”另《医学入门》指出：“药之不及，针之不到，必须灸之。”督灸又称“长蛇灸”、“铺灸”，是指在督脉循行段及夹脊穴、背俞穴上施以“隔药灸”并使之发泡的一种方法[43]。具有益肾强督、温经散寒、行气通络、调理脏腑、平衡阴阳、调整虚实之效[44]。李芳莉等[45]基于中医经络检测，将97例阳虚质患者随机分为两组,分别采用督灸治疗和金匮肾气丸治疗，结果提示，二者均能有效改善阳虚体质，但督灸效果更为显著。周妍等[46]将60例阳虚质患者随机分为督灸组、右归丸组和联合组各20例。连续治疗10周后结果表明，督灸联合右归丸可有效改善阳虚质患者的症状，优于单纯督灸或右归丸治疗。毕文卿等[47]应用改良督灸疗法治疗阳虚质亚健康患者，能明显地改善患者机体的阳虚状态，提高患者亚健康的自评情况，且远期疗效更加显著。此外，窦思东等[48]的研究指出，艾灸命门穴可使阳虚质患者督脉代谢热值升高。罗翱等[49]认为督脉隔药灸和督脉艾箱灸可能通过抑制骨转换标志物β-CTx、PINP的表达，从而抑制骨吸收而促进骨形成，改善因骨量减少而导致的骨性疼痛，提高SOP患者的生活质量。田阡陌[50]对SOP腰背痛的患者在调整生活方式的基础上予雷火灸治疗脾俞、肾俞、腰阳关、命门及腰5-骶1区，可有效减轻患者疼痛，提高运动能力，改善生活质量，且疗效具有一定的可持续性。

4 小结

目前SOP高发病率及严重并发症为患者家庭和社会带来的沉重负担，是临床亟待解决的关键问题，积极寻求除当前治疗外更多有效合理的防治策略，对提高患者生活质量、减轻治疗负担以及减少老年患者致残、致死率均具有至关重要的意义。《素问·阴阳应象大论》[3]指出：“治病必求于本，本于阴阳。”笔者认为，SOP为长期慢性、虚损性疾病，老年体虚、肾精亏耗、劳损过度，导致命门火衰、督脉阳虚，进而引起全身脏腑经络功能下降、气血生化不足、肌肉骨骼失养，发为本病。故在治疗上可从壮命门之火、调督脉阳气入手，从而达到防微杜渐的目的。