富阳张氏手法复位、夹板固定联合中药治疗肱骨髁上骨折的疗效观察

梁勋亮 毛天明

( 新疆阿克苏市人民医院, 新疆 阿克苏 843000 )

肱骨髁上骨折是一种较为常见的骨折类型,在肘部骨折类型中占据首位,好发于3 -12 岁儿童[1]。目前,临床依据其受伤机制的不同将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型3 种类型,其中9 成以上患者均为伸直型,若未能及时给予有效的治疗则容易导致Volkmann 缺血性肌挛缩或者肘外翻等并发症,增加患儿的致残风险,影响其正常的生活与学习,严重降低患儿的生活质量[2]。 如今,临床适用于肱骨髁上骨折患儿的治疗方式较多,手法复位、克氏针内固定以及夹板外固定等方式均是治疗肱骨髁上骨折患儿的常见手段。 现已有研究证实[3],手法复位联合夹板固定治疗具有促进骨折愈合,恢复患肢功能等诸多优势,同时更凭借其对骨折端组织创伤较小的特点,还可以在保障治疗效果的同时减轻患儿的疼痛。 然而对于骨折患者而言,改善骨折端的血液循环,提高局部血液供应,加速血肿吸收,缩短骨痂形成时间对促进患者骨折端的快速愈合有重要作用[4]。 中药治疗一直是中医疗法中最常见的一种,具体可分为内服、外敷2 种形式,在改善血液循环,减轻患者痛苦方面具有显著治疗效果[5]。 现本研究通过回顾性分析80 例肱骨髁上骨折患儿的临床资料,观察中药、夹板固定和手法复位3 种方式联合治疗在肱骨髁上骨折患儿中的临床效果。 报告如下。

临床资料

1 一般资料:对本院2017 年12 月-2019 年3月收治的肱骨髁上骨折患儿展开研究,选取80 例患儿资料进行回顾性分析。 根据患儿治疗方式的不同分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。 2 组资料经对比提示P>0.05,有分组比较价值,见表1。 (1)纳入标准:①结合患儿的临床表现和影像学检查结果确诊为肱骨髁上骨折;②患儿受伤时间未超过1 周;③年龄1 -12 岁;④肘关节无生理性病变;⑤临床资料完整者。 (2)排除标准:①合并神经、血管损伤;②严重粉碎性骨折;③开放性骨折;存在大面积骨骼外露和软组织挫伤;④合并筋膜室高压和严重血管神经症者;⑤配合度和依从性较低者。

表1 2 组一般资料对比

2 方法:(1)对照组采用富阳张氏手法复位联合夹板固定治疗,具体治疗方法如下:①富阳张氏手法复位。 患儿取坐位,由家长抱住其躯干,助手固定患儿患肢的上臂部,并沿纵轴进行对抗牵引;医者正面面对患儿的患肢,待牵引扶正后右手握患肢前臂进行伸牵引,左手虎口压住固定近端外侧,拇指按住前侧,而其余4 指则握持远端后侧和内侧。 先将患儿的患肢前臂极度旋前,牵引屈肘呈45°,沿患儿肱骨纵轴方向进行拔伸牵引; 而左手环握肘窝,沿纵轴方向向外进行加强拔伸,纠正患儿骨折重叠位移。 随后医者右手将患肢持续牵引屈肘至90°,从骨折近端桡侧按压捺正至尺侧,其余4 指则从骨折远端尺侧端提至桡侧,继而达到纠正骨折偏移的目的。 最后将患者患侧肢体前臂保持在前位的情况下再极度屈肘至130° -140°,左手拇指按住尺骨鹰嘴上方,由远端向前方进行推压捺正,其余4 指在骨折远端由前向后端提。 复位后伸直尺偏型骨折保持屈肘120°前臂旋前位进行外固定;伸直桡偏型骨折以屈肘120°前臂旋后位进行固定。 而屈曲型骨折患儿整复手法与伸直型大致相同,但端提挤按则依据骨折位移方向进行,与伸直型相反,且在整复时屈肘角度为90°,外固定时屈肘90°前臂旋前位。 ②夹板固定。 待患儿复位成功后,以其整复时的屈肘角度采用桃花纸将患儿的患肢包裹2 -3 层,然后按照内、外、后、前的顺序放置夹板,夹板的宽度大约为患儿患肢周径的1/4 再减去0.5 - 1.0cm,厚度范围在0.2 -0.3cm,呈上窄下宽梯形状。 夹板放置好后由上向下利用胶布螺旋形包扎,然而由内向外纵向拉紧,再采用胶布和绷带进行螺旋形包扎,并用胶布在肘部纵向拉紧,最后采用三角巾悬吊于胸前,每间隔3 -7天观察患儿的肿胀情况,固定时间大约在3 -4 周。(2)观察组:在对照组基础上继续给予中药治疗,在骨折初期存在严重血肿症状时于夹板固定前在患肢肘部涂抹金黄散伤膏,其主要成分包括如意金黄散和消肿止痛膏,外敷后在进行夹板固定包扎。 另外在骨折后1 -2 周内给予姜枝活血汤口服治疗,方剂主要成分包括15g 桑枝、断续和骨碎补,12g 当归,9g桃仁、元胡、红花、川芎、泽兰、赤芍和片姜黄以及6g地鳖虫;待患者骨折后3 -4 周给予归芎养骨汤治疗,方剂主要成分包括20g 断续、牛膝和木瓜,15g 当归、川芎、香附、桂枝和透骨草,12g 枳壳,10g 生地黄、花粉、地龙和6g 甘草;在骨折后4 周后给予养血舒筋汤治疗,方剂主要成分包括20g 赤芍、葛根、川芎木瓜、柴胡、甘草和蔓荆子,15g 升麻、黄芪、白芍、当归、黄柏、桂枝、威灵仙和刺蒺藜以及5g 蝉蜕。 所有方剂均每天1 剂,分早晚2 次服用;每种方剂至少服用2 周,持续治疗2 个月。

3 观察指标:(1)分别于治疗前和治疗2 个月后参考Mayo 肘关节功能评分评价患儿功能恢复情况,该量表包含疼痛(45 分)、运动功能(20 分)、稳定性(10 分)和日常活动(25 分)4 个维度。 分值越高表示患儿患肢功能恢复情况越高,比较2 组间的差异[6]。 (2)分别于治疗前和治疗2 个月后参考关节活动度(Range of motion,ROM)评分标准患儿肘关节活动情况,具体评估旋前、旋后和屈伸3 个状态下的ROM 评分,分值越高表示患儿的关节活动度越高,比较2 组间的差异[7]。 (3)记录2 组患儿骨折愈合时间和并发症发生情况,骨折愈合的判断标准为局部无压痛,无纵向叩击痛,骨折肢体无异常活动,经X线检查显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线;并发症包括肘内翻、关节僵硬、骨折不愈合、骨化性肌炎和缺血性肌痉挛等,比较2 组间的差异。 疗效判定标准:根据患者肘关节活动情况和X 线检查结果评价患儿的治疗效果。 以与健侧肢体相比,患侧肘关节伸屈受限角度在10°以内,X 线检查显示骨折端解剖复位,断端桡侧嵌插,尺侧分离,肱骨下端前倾角减少不足10°者代表优;以与健侧肢体相比,患侧肘关节伸屈受限角度在11° -20°,携带角减少5°-15°,X 线显示尺侧略有嵌插,前倾角减少未超过20°代表良;以与健侧肢体相比,患侧肘关节伸屈受限角度在21° -30°,携带角减少16° -20°,但无需特殊治疗,X 线检查显示尺侧嵌插,桡侧分离,前倾角减少超过20°以上者代表可;除此以外,即代表差。比较2 组的优良率[8]。

4 统计学方法:研究数据经由SPSS23.0 软件处理,计数资料如性别、受伤位置、并发症、优良率等行x2检验,以(n,%)表示;计量资料如年龄、受伤时间、肘关节功能评分、关节活动度评分和骨折愈合时间等行t检验,以(±s)表示;检验结果均以P<0.05代表该项资料有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组肘关节功能评分比较:2 组治疗前肘关节功能评分对比无明显差异(P>0.05),观察组治疗后肘关节功能评分高于对照组(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组肘关节功能评分比较(±s,分,n=40)

表2 2 组肘关节功能评分比较(±s,分,n=40)

组别 疼痛 运动功能 稳定性 日常活动治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 18.69 ±3.84 32.85 ±4.82 8.70 ±1.25 13.64 ±1.54 3.20 ±0.75 6.41 ±1.23 12.66 ±2.05 18.42 ±2.13观察组 18.72 ±3.90 39.25 ±4.50 8.73 ±1.31 16.99 ±1.35 3.18 ±0.78 8.25 ±1.10 12.72 ±2.10 21.05 ±2.04 t 0.035 6.138 0.105 10.346 0.117 7.052 0.129 5.640 P 0.972 0.001 0.917 0.001 0.907 0.001 0.897 0.001

5.2 2 组ROM 评分比较:2 组治疗前ROM 评分对比无明显差异(P>0.05),观察组治疗后ROM 评分高于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组ROM 评分比较(±s,分,n=40)

表3 2 组ROM 评分比较(±s,分,n=40)

组别 旋前 旋后 屈伸治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 57.78 ±1.89 73.23 ±1.36 53.86 ±2.92 72.33 ±2.51 85.10 ±1.31 118.01 ±1.25观察组 57.46 ±2.58 86.86 ±2.35 54.87 ±3.01 85.46 ±2.76 84.91 ±1.45 136.24 ±1.14 t 0.633 21.749 1.523 22.259 0.615 68.151 P 0.529 0.001 0.132 0.001 0.540 0.001

5.3 2 组并发症发生率比较:观察组并发症发生率为7.5%,低于对照组的35%(P<0.05)。 见表4。

5.4 2 组治疗效果比较:观察组优良率为90%,高于对照组的67.5%(P<0.05)。 见表5。

表5 2 组治疗效果比较(n,%,n=40)

5.5 2 组骨折愈合时间比较:观察组40 例患者平均骨折愈合时间为(12.00 ±2.28)天,对照组40例患者平均骨折愈合时间为(20.13 ±2.23)天,观察组明显短于对照组(t=16.122,P<0.05)。

讨 论

现已知,肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型,骨折患儿多存在明显的肘部肿胀、活动受限等症状,且肘关节多呈靴状畸形,但肘后三角却始终保持正常的状态,若治疗不及时则容易诱发一系列后遗症,情况严重者甚至是永久性的神经损伤[9]。 目前,临床对于该类患儿多以非手术的手法复位治疗为主,且在复位后多采用石膏固定上臂维持屈曲位4 -6 周,但随着骨折端肿胀的消失,固定期间会存在较大的位移风险;相比之下,杉树皮夹板固定可以有效减少固定物重力对骨折断端的影响,但若夹板长度未超过肘腕部则会极大的影响骨折断端的稳定性和牢固性,待肿胀消退后若不能及时调整夹板则会导致骨折断端的再次移位[10]。

经本研究发现,观察组治疗后关节功能评分和ROM 评分均高于对照组(P<0.05),由此可见,三者联合治疗可以有效促进患者肘关节功能的恢复。 分析其原因可以发现,张氏复位手法同样主张中医辩证理念的君臣佐使,在对患儿进行复位时以拔伸牵引为君,使用大力;以提拉为臣,使用稳力;以旋转为佐使,使用巧力。 与传统的手法复位相比不仅可以提高复位的成功率。 还可以减少医源性损伤的发生,减轻患儿的痛苦[11]。 而在骨折复位后用杉树皮小夹板进行固定更有利于患者骨折端的愈合。 杉树皮夹板具有其较轻的质地、良好的韧性与弹性,以此为夹板进行固定可以有效纠正和预防骨折端的移位现象;而夹板松紧度的调适更利于促进患儿患肢气血的运行及骨痂的生长,促进骨折端的愈合[12]。 此外,观察组患儿在治疗方式上继续给予中药治疗,通过内服和外敷2 种方式进一步减轻患儿的疼痛,缩短骨折愈合时间,促进肘关节功能的恢复。 在本研究中,金黄散伤膏具有消肿止痛、活血化瘀等功效,利用外敷的方式可以扩张局部血管。 减轻患儿肢体的充血性水肿症状,减少患儿疼痛症状的同时促进炎症反应的消失,借助药物效力的吸收和渗透达到改善局部血液循环的目的,避免发生筋脉痉挛现象的发生[13]。 与此同时,根据骨折发生时间的不同给予针对性的中药方剂治疗更可以发挥内外兼顾的作用,其中骨折早期的姜枝活血汤具有消肿止痛、活血化瘀的功效。 其方剂中桑枝具有行气利水、舒通经络的功效,当归具有活血补血的功效,桃仁、川芎具有活血化瘀的功效,元胡具有理气、止痛和散瘀的功效,泽兰具有行水消肿的功效,地鳖虫具有续筋骨、破淤血的功效,加之红花散瘀止痛的功效,全方共奏消肿止痛、活血化瘀的功效,可以有效促进骨痂的形成[14];中期的归芎养骨汤中牛膝具有逐瘀通经、补肝肾、强筋骨的功效。 木瓜具有舒筋活络,和胃化湿的功效,当归和川芎具有补血、活血和化瘀的功效,香附和桂枝具有理气止痛的功效,透骨草具有舒筋活血,散瘀消肿,解毒止痛的功效,枳壳具有理气宽中,行滞消胀的功效,生地黄具有清热凉血,养阴生津的功效,地龙具有通经活络的功效,全方共奏接骨续筋、和营生新的功效[15];而骨折晚期的养血舒筋汤具有壮骨舒筋、补血益气的功效。 方剂中的黄芪、桂枝、赤芍、柴胡、葛根、木瓜、蝉蜕、刺蒺藜、川芎均具有止痛舒筋,可以有效改善患儿肢体微循环障碍现象,在降低血液黏度的同时增强纤溶酶活性,防止血小板的聚集[16]。 在此基础上配合患儿不同阶段的康复需求进一步提高临床治疗效果。 对此,本研究结果证实,观察组优良率为90%,高于对照组的67.5%(P<0.05)。 除此以外,本研究还发现,观察组并发症发生率为7.5%,低于对照组的35%(P<0.05),足以表明,3 种方式联合治疗可以减少并发症的发生,临床治疗的安全性较高。

综上所述,对于肱骨髁上骨折患儿联合采用中药、夹板固定和手法复位进行治疗,不仅可以促进肘关节功能恢复,还可以同时加速患儿骨折端的愈合,进一步提高患儿治疗效果的同时,减少并发症的发生,临床治疗的安全性和有效性较高,患儿治疗效果显著,值得临床推广应用。