Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术与传统手术治疗腰椎间盘突出症的中期临床对照研究

徐响阳 沈晓涛 罗德民 刘尚礼

( 东莞康华医院骨科, 广东 东莞 523080 )

腰椎间盘突出症在脊柱外科属于常见病,大部分患者可采用保守治疗,少部分患者经系统保守治疗效果不佳,需要接受手术方可达到缓解的目的。既往临床上针对腰椎间盘突出症患者主要是采用单纯髓核摘除术这种传统手术进行治疗,这种手术方式可有效解除神经根压迫,缓解其疼痛[1]。 但是,有研究指出,这种手术方式容易导致患者手术阶段椎间隙变窄,出现多种并发症[2]。 Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术能够使手术节段活动度大部分保留的同时让手术节段的椎间隙获得有效的稳定和支撑,获得满意效果。 本文重点分析Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术与传统手术治疗单节段腰椎间盘突出症的临床效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:将我院2013 年1 月-2015 年1 月收治的60 例单节段腰椎间盘突出症患者作为研究对象,采用随机分组方法。 其中对照组30 例,男性患者18 例,女性患者12 例;患者的年龄45 -64 岁,平均年龄为(53.32 ±2.54)岁。 观察组30 例,男性患者16 例,女性患者14 例;患者的年龄42 -63 岁,平均年龄为(52.98 ±2.44)岁。 2 组数据可公平对比(P> 0.05)。 研究已得到医院伦理委员会批准。(1)纳入标准:①依从性良好;②结合患者病史、专科体格检查、腰椎平片、CT 或MRI 等辅助检查确诊单节段腰椎间盘突出症;③年龄>30 岁,<65 岁。 (2)排除标准:①既往接受过腰椎手术者;②合并恶性骨肿瘤者;③合并马尾综合征、强直性脊柱炎、脊柱骨质疏松等患者;④精神障碍、视听障碍者。

2 方法:对照组:麻醉后定位标记责任节段间隙并消毒铺巾,结合患者体征及影像学资料,腰椎后路切开后采用肌间隙入路,直达椎板及关节突,椎旁左侧或右侧行椎板间开窗椎间盘髓核摘除,进行充分止血并冲洗,完善术后。 观察组:术前相关工作与对照组一致,后路腰椎正中切口,切开筋膜后用手指钝性分离多裂肌、最长肌肌间隙,牵开器拉开暴露相应节段腰椎关节突及横突,采用常规方法在左侧或右侧行开窗椎间盘髓核摘除术,注意保留尽可能多的椎板及下关节突,在C 臂引导下于相应责任节段上下椎体置入Dynesys 椎弓根弹性钉棒(图1),术中需避免损害关节囊完整性。 分别在左右侧椎弓根螺钉采用测量器测量椎弓根螺钉钉头间距离,测量时保持张力在1.0 -2.0 N 之间,修剪合适长度间隔器,安装下位椎体椎弓根螺钉连接绳并锁紧螺帽。 安装间隔器后安装上位椎体椎弓根钉螺帽,在牵引器300N 牵引下将螺帽锁紧,椎弓根钉外保留1cm 左右连接绳。 仔细分辨术区有无坏死缺血肌肉并给予切除,彻底止血后冲洗切口,留置2 根引流管后逐层缝合切口,皮肤采用4#微桥行皮下缝合。

图1 L4/5椎间盘突出症行椎间盘髓核切除结合Dynesys 非融合钉棒系统手术前后影像学图片。 A、B为术前MRI 显示L4/5椎间盘右后方突出;C、D 为术后半年MRI 显示突出椎间盘已切除,高度维持良好;图E、F 为术后5 年X 片显示内固定位置良好,责任节段高度维持良好

3 观察指标:2 组运动功能比较,采用Oswestry功能障碍指数[3](ODI)进行评估,最高分为50 分,最低分0 分,得分越高代表功能障碍越严重。 使用数字评分法(numerical rating scale,NRS)进行疼痛评估,0 分为无痛,10 分为严重疼痛,分数越低疼痛越轻。 2 组术中并发症发生率比较,包括顽固性腰痛、下肢放射痛、椎弓根螺钉松动。

4 统计学方法:利用excel 软件对数据进行归类、整理、排序、统计和分析。 数据采用Epidata3.0 系统录入,统计采用SPSS19.0 系统处理分析。 根据资料分布和性质,选择构成比、均数、率等指标进行统计描述。

5 结果

5.1 2 组ODI 评分比较:2 组术前ODI 评分差异不显著,P>0.05;术后3 个月,评分差异不显著,P>0.05;术后1 年,观察组ODI 评分为(12.03 ±3.64)分,低于对照组ODI 评分的(20.92 ±4.03)分,差异显著,P<0.05;术后5 年,2 组ODI 评分差异非常显著,P<0.01。 见表1。

表1 2 组ODI 评分比较(±s,分,n=30)

表1 2 组ODI 评分比较(±s,分,n=30)

组别 ODI 评分术前 术后3 个月 术后1 年 术后5 年t 值(术前与术后5 年) P 值观察组 50.32 ±2.09 37.92 ±4.03 12.03 ±3.64 4.03 ±1.89 89.977 <0.01对照组 49.97 ±1.89 36.03 ±3.64 20.92 ±4.03 13.23 ±3.15 53.232 <0.01 t 0.680 1.913 8.966 13.717 - -P>0.05 >0.05 <0.01 <0.01 - -

5.2 2 组NRS 评分比较:2 组术前NRS 评分差异不显著,P>0.05;术后3 个月、术后1 年及术后5年,2 组NRS 评分差异非常显著。 见表2。

表2 2 组NRS 评分比较(±s,分,n=30)

表2 2 组NRS 评分比较(±s,分,n=30)

组别 NRS 评分术前 术后3 个月 术后1 年 术后5 年t 值(术前与术后5 年) P 值对照组 6.46 ±0.79 3.05 ±0.11 3.65 ±0.20 3.01 ±0.11 9.546 <0.01观察组 6.51 ±0.84 2.86 ±0.33 1.98 ±0.17 1.38 ±0.08 33.299 <0.01 t 0.474 2.991 36.884 65.639 - -P>0.05 <0.05 <0.01 <0.01 - -

5.3 2 组并发症发生率比较:对照组并发症发生率为26.7%,明显高于观察组并发症发生率的3.33%,两者差异显著,P<0.05。 见表3。

表3 2 组并发症发生率比较(n,%,n=30)

讨 论

1 腰椎间盘突出症手术方式及腰椎稳定性相关因素:腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,从病理变化及CT、MRI 表现,根据疾病的变化趋势,可分为隆起型、突出型、脱出型和游离型。 随着现代人类工作及生活方式改变,久坐久行现象较为普遍,同时大部分人腰背部肌肉缺乏锻炼,导致腰椎间盘突出症发病率逐年增加,有文献统计15%左右的病人需要手术治疗。 腰椎间盘突出症经典手术为后路腰椎开窗椎间盘髓核摘除术,已有100 多年历史,术后优良率能达到90%以上,但术后并发症也不能小觑,其中椎间盘髓核突出复发、远期腰椎不稳、慢性腰腿痛等远期并发症难以彻底解决。 单纯椎间盘切除手术术后复发为脊柱外科医师一大难题,问题集中在于椎间盘切除过多影响脊柱稳定性,切除过少又容易复发,两者为矛盾体,难以平衡。 不管是传统单纯开窗椎间盘髓核摘除术,还是椎间盘镜、侧路椎间孔镜下、后路椎板间入路内镜下及后路双通道内镜下椎间盘髓核摘除术,术后椎间盘突出复发都难以避免,部分临床医师担心复发,术中尽可能多的切除髓核组织,加速了椎间盘髓核退变进程,进一步导致了远期腰椎间隙变窄,继发腰椎不稳,从而导致临床症状;部分临床医师担心后期腰椎不稳,往往只靶点切除突出椎间盘髓核组织,未处理盘内退变髓核组织,给椎间盘突出术后复发埋下了伏笔。 有学者指出接受传统单纯开窗椎间盘髓核摘除术的患者在术后2年后约1/4 患者其腰痛症状会加重,还会出现腰椎不稳的情况[4]。 这可能是因为传统手术将部分后纤维环、关节突、关节囊等结构切除,进而导致责任节段稳定性遭到破坏,术后对应的责任椎间隙承受力量逐渐下降,最终导致腰椎侧隐窝狭窄、腰椎椎间隙变窄、骨质增生等远期病变。 另一方面,手术节段健侧关节囊、前纵韧带、后纵韧带等出现松弛,而韧带松弛会导致手术节段不稳,促进关节突增生增厚等退变进而影响到患者腰椎稳定[4]。 本研究中对照组出现较高顽固性腰痛概率可能与此原因有关。 由于传统单纯开窗椎间盘髓核摘除术的局限性,近数10年来逐渐出现了腰椎微创技术、腰椎椎间融合术及腰椎椎间盘切除椎弓根动态固定技术(椎间非融合技术)。 腰椎椎间融合术能完全避免术后责任间隙椎间盘突出复发并发症,此术式重点为彻底切除责任节段椎间盘、纤维环及软骨板,然后椎间隙内大量植骨将上下椎体融合一起,这将不可避免将腰椎生物应力向上或向下传递,明显加速邻近椎间隙、椎间韧带及关节突退变,继而导致慢性腰腿痛、邻近节段椎间盘突出、腰椎不稳等远期并发症[5]。 腰椎椎间融合术更倾向运用在椎间隙变窄明显、关节突退变明显、椎管狭窄的老年患者上,对于单纯椎间盘突出症的中青年患者来说,腰椎微创技术及腰椎非融合技术是一个不错的选择。 腰椎椎间盘微创外科技术主要包括后路椎间盘镜、侧路椎间孔镜、后路经椎板间隙内镜、后路双通道内窥镜下椎间盘摘除手术,微创技术虽说手术创伤减小,同时也取得了与传统单纯开窗椎间盘切除术相似优良率,但其术后椎间盘突出复发等报道也不少见。 Kogias[6]等报道腰椎后路椎间盘镜、侧路椎间孔镜、后路椎板间内镜下行腰椎间盘髓核摘除术后复发率无明显统计学差异。 腰椎中后方韧带对腰椎稳定的重要性在Denis 提出的“脊柱三柱理论学说” 得到支持。 温冰涛及Wera[7-8]等多中心研究报道认为腰椎小关节突关节切除过多、关节囊破坏、髓核残留、纤维环破裂、椎间盘髓核组织退变是术后复发的主要原因。 传统手术及椎间盘镜一般都会破坏小关节突关节面及关节囊完整性,从而影响腰椎稳定性,对于单纯腰椎间盘突出切除而言,腰椎稳定性与腰椎间盘髓核切除重量、关节突完整性、腰椎后关节韧带完整性、肌肉破坏程度等有一定关系。 腰椎活动度一般指腰椎前屈后伸及左右旋转,Adams、Elbohy 及董凡[9-11]等在尸体解剖实验中发现腰椎前屈时小关节囊完整性及后柱棘间棘上韧带张力对限制腰椎前屈运动起决定性作用,小关节突骨性结构对腰椎前屈运动无明显抵抗性作用,而Shama[12]等研究发现腰椎后伸运动中小关节骨性结构起决定性作用,腰椎棘突旁肌肉对腰椎前屈后伸均起到一定作用。 罗刚[13]等在尸体标本上将腰椎单侧上下关节突关节切除者作为研究组,与切除前对照组行统计学比较发现切除后腰椎其前屈后伸及左右旋转活动度较切除前明显降低,这也验证了腰椎小关节突关节及关节囊的完整性对腰椎稳定性相当重要。 李振宙[14]等研究发现实验中用7mm 外径磨头仅切除腰椎上关节突外上象限骨组织可完整保留关节突关节面及关节囊,对腰椎后期稳定性无明显影响。 侧路椎间孔镜技术作为目前最微创的术式之一,其工作管道外径仅为7mm,标准穿刺手术一般对关节突无影响,而后路椎板间隙入路孔镜对关节突关节面几乎无影响,从而保留腰椎稳定性。

2 腰椎Dynesys 椎弓根非融合系统技术:现阶段国内外关于腰椎间盘突出症的椎弓根非融合系统技术,大概包括Dynesys、K -rod、Isobar[15]。 本次研究采用的是其中的腰椎Dynesys 椎弓根非融合系统技术,其使用聚氨基甲酸乙酯高分子材料间隔器进行支撑腰椎椎间隙高度及保留一定的椎间活动度,间隔器可承载大部分应力,从而责任椎间隙承受的应力明显减少[16]。 研究表明,术中应用Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统在300N 牵引力下进行椎弓根螺钉之间的间隔器内绳索的固定,既有效保留或增加了原先手术节段椎间隙的高度,加强手术节段稳定性,又有效减少手术节段应力,适度保留责任椎间隙的活动度,限制腰椎过度屈曲及旋转活动。 术中分离肌肉间隙尽量不横切肌肉,置钉过程中分离关节突及椎板周围组织要时刻保护关节囊完整性,特别需要强调精准置钉、一次性置钉及避免退钉以尽可能保证椎弓根螺钉稳定性,咬除椎板扩大椎管时尽可能保留多一点椎板及下关节突外侧面,从而更好的保留患侧腰椎稳定性。 有研究指出,采用腰椎Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术时椎间间隔器主要对腰椎中后柱起到支撑作用,但对腰椎前柱几乎没有支撑,而大部分手术节段上下终板矢状位的角度减小,因此手术过程中需要选择合适的间隔器,术后尽可能恢复手术节段的正常矢状位角度[17-18]。太长或太短间隔器都不能恢复正常的腰椎前屈生理曲度,过长间隔器会导致腰椎肌肉过度紧张从而出现术后顽固性腰痛,过短间隔器又达不到理想状态下的非融合系统应该承受的应力,加大远期椎间盘突出复发概率。 目前大部分关于应用Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术治疗腰椎间盘突出症的中短期文章基本认为非融合系统能有效保留病变椎间隙高度,预防邻椎病发生[19],这与本文结论基本相似,但也有少数学者,例如Lee SE[5]等报道Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术仍然无法避免腰椎病变节段邻近关节突关节增生及退变,只是相比正常腰椎退变及腰椎融合术后退变慢一些而已。 另外有研究[20]证实,Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术在术后远期可出现低级别细菌(丙酸杆菌)的高感染率和椎弓根螺钉松动现象,其呼吁如果患者出现顽固性腰痛或螺钉松动的迹象,外科医生应予以怀疑,远期频繁出现慢性腰痛症状使我们怀疑在骨-螺钉界面缺乏整合,建议对这些病例进行积极的翻修。 Tu J[21]等认为Dynesys 非融合固定系统可用于治疗退变性椎管狭窄而不造成后侧构件损伤,这种手术技术安全有效,当然,此技术保留类似正常的腰椎活动度有发生内固定松动及手术失败的风险,对于较少腰椎活动量的老年人来说此技术螺钉固定强度应该也是足够的。

综上所述,针对腰椎间盘突出症患者采用Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术可获得良好临床疗效,有效解除患者腰腿疼痛麻木症状,基本恢复患者腰椎屈伸及旋转运动功能,中期术后顽固性腰痛等并发症少,并且本研究中观察组病例未出现椎间盘突出复发,疗效值得肯定。 但由于本文研究的局限性,并且有不少学者对其远期效果及无法避免的并发症表示担忧,因此,应用Dynesys 椎弓根非融合钉棒系统技术时需核实有无手术禁忌证,严格把控手术适应证,还有高水准的外科基础技术作为支持。