多学科团队协作护理用于3D 打印辅助脊柱畸形患者外科手术中临床价值

梁瑞萍 张钻儿 曾冬婷

( 广州市番禺区第八人民医院, 广东 广州 511450 )

3D 打印技术是一种起源于20 世纪80 年代的工业生产技术,随着金属材料增材制造技术,即3D 打印技术的问世,其重要性凸显,并大大提高复杂的脊柱手术的成功率,有可能对脊柱矫形外科领域产生重大影响。 3D 打印的突出优势之一是可在短时间内“打印”出任意复杂形状与结构的物体,而骨骼作为一种硬组织,形态与结构相对恒定,采集自CT 等影像学图像的骨骼数据经转换即可获得3D 打印所需的数字模型文件。 3D 打印在复杂脊柱外科手术中的使用,提高了诊断水平,缩短了手术时间、出血量、透视时间和手术成本[1]。 使用3D 打印可以更好地从解剖学和病理学了解患者的疾病进程。 此外,3D 打印正在改变外科手术的规划,带来了一些直接的好处,例如提高了外科手术的安全性,减少了手术时间和并发症,并随着个性化手术材料的使用而增强[2]。 此外,3D 打印技术的使用改善了外科医生和患者之间的沟通,使他们更好地了解自己的临床病例和手术需求。 随着这项技术的引入,外科医生获取或训练技能的方式也得到了改进。 术前3D 打印建模已被证明可以提高手术精度,提高术中速度,同时减少复杂畸形脊柱手术的出血量。 在继发于脊髓脊膜膨出的先天性异常的情况下,由于解剖结构的扭曲,传统的成像方式不足以评估整体和节段间的关系,Karlin[3]等人报告了他们使用3D 打印建模辅助术前规划的经验。 作者比较了一组7 名患者的手术结果,其中7 名患者进行了3D 打印建模以帮助术前规划,而另一组10 名患者仅使用传统成像,并在术中作为手术参考。 作者指出,在一些情况下,他们能够直观看到成像报告中未诊断的异常解剖结构,并能够根据3D 模型对其进行预轮廓,从而节省手术时间。 考虑到脊椎的复杂解剖结构,3D 打印建模已被用于帮助术前规划,目的是尽量减少发病率。 3D打印辅助脊柱外科手术突破了以往X 线片二维成像的束缚,实现图像由二维向三维转变,通过计算机辅助,有利于医生准确判断患者患处和制定手术方案,使许多之前复杂、高危的手术得以顺利完成,促进手术安全性和质量得到提高。 但由于脊柱外科手术风险较大,患者易产生各种并发症,因此,需要技术和人力资源来满足患者和家属的护理需求,临床需加强术前、术中及术后护理干预。 多学科团队协作护理是一种集各学科力量,对疾病进行规范、系统、全方面护理模式,通过集中各科优势对患者进行综合护理,旨在促进患者病情康复,从而不断提高医疗技术水平并持续推动多学科的发展[4-5]。 多学科团队协作护理方案现已在肿瘤患者、糖尿病治疗、健康教育、老年晚期肺癌患者的综合干预、老年髋关节骨折患者的康复治疗等方面得到应用,并以小组协作的形式对患者进行护理,实现了现阶段医疗资源的充分整合[6-7]。 多学科团队协作护理团队是通过多专科护士对本专业理论实践知识的深刻理解,促使患者在3D 打印辅助脊柱外科手术过程中得到全面、规范的护理,从而显著提升治疗效果和康复速度[8]。美国重症护理协会承认护理工作环境的质量、卓越的护理实践以及患者和家庭护理结果之间存在着不可分割的联系,强调了建立和维持健康护理工作环境的6 个主要标准:沟通技能、团队成员之间的合作、护理的有效决策、适当数量的专业人员、对护理人员贡献的认可以及对护理团队的领导[9]。 同时,目前临床中尚无统一规范、完整的3D 打印辅助脊柱外科手术康复护理体系,建立系统、科学、规范的3D打印辅助脊柱外科手术康复护理体系的要求日益凸显。 本研究基于多学科团队协作模式,充分利用医疗、护理、康复一体化方式,对临床3D 打印辅助脊柱外科手术患者实施多学科团队协作护理,以主治医师、专病护士为基础,结合心理咨询师、营养师、理疗师及患者家属的意见,制定个体化护理方案,取得满意效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2018 年8 月-2020 年8月收治的86 例行3D 打印辅助脊柱外科手术患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组各43例。 对照组男21 例,女22 例;年龄22 -57 岁,平均年龄为(39.50 ±4.52)岁;疾病类型:脊柱创伤20例、脊柱退变15 例、其他8 例。 观察组男23 例,女20 例;年龄21 -59 岁,平均年龄为(40.18 ±4.54)岁;疾病类型:脊柱创伤21 例、脊柱退变16 例、其他6 例。 2 组一般资料进行对比,无统计学差异(P>0.05),对本次最终研究结果不会产生影响。 本研究经医院伦理委员会批准。 (1)纳入标准:各种病因造成的脊柱畸形;所有患者均行3D 打印辅助脊柱外科手术;年龄>20 岁;患者病例资料完整;纳入患者均签署知情同意书。 (2)排除标准:合并脏腑功能器质性病变者或出血倾向者;合并骨肿瘤或骨结核者;合并神经系统疾病者;严重骨质疏松者;存在语言、听力障碍者;无法完成本次研究的患者。 遴选在3D 打印辅助脊柱外科专业领域有较高权威的专家,并同时具备较强的理论知识水平和临床工作经验。 本研究纳入专家的标准:学历本科及以上;职称中级及以上;具有3D 打印辅助脊柱外科相关工作经验的临床医师、康复治疗师、护理专家、护理管理人员等;工作年限>8 年;具有丰富的3D 打印辅助脊柱外科康复治疗、护理能力与工作经验;配合研究,自愿参与。

2 方法:2 组患者均进行3D 打印辅助脊柱外科手术,且手术在正常时间内顺利完成。 对照组采用常规护理,护理内容包括告知患者相关手术流程及围术期注意事项,密切监测患者生命体征以及用药指导等。 观察组采取多学科团队协作护理,具体内容包括以下3 个方面:(1)术前健康指导。 ①麻醉科医生给予病人麻醉知识相关宣教,减少病人面对麻醉时恐惧感;手术室护士加强术前访视,充分了解患者病情,同时掌握医生手术方法、手术过程及术中注意事项等,并做好术前各项准备工作。 ②病房医师、护士联合查房,对术前准备工作予以确定,根据患者病情和心理状况制定适合患者自身护理措施,加快患者康复;心理健康师给予患者心理指导,加强与患者沟通交流,告知患者术前相关准备工作,及时疏导患者恐惧、焦躁等不良心理,使患者能够配合完成医师一系列操作;为患者详细介绍3D 打印技术辅助脊柱外科手术优越性,增强患者战胜疾病自信心,提高患者遵医依从度。 ③对于高难度脊柱外科手术,组织器械护士、巡回护士配合手术医生提前在3D 打印模型上进行手术模拟训练,熟练掌握手术步骤和使用手术器械,预防对手术过程中可能出现特殊情况,进一步保障手术顺利开展。 (2)术中配合护理。 手术过程中,护理人员密切观察术中患者出血量,准确判定患者是否需要输血,确保手术顺利进行;手术室护士熟知手术医生手术习惯,做好器械和医用工具递送工作,提高手术配合度。 (3)术后护理。 ①护士长及责任护士增加查房次数,全面细致了解患者术后恢复情况,基于早期康复理念,加强与医生、营养师及康复治疗师之间合作,共同制定有针对性的护理方案。 ②术后6 -12 小时可进半流质食物,逐渐过渡到正常饮食;尽早去除引流管和导尿管,并做好皮肤和伤口护理,预防感染发生。 ③对于疼痛加剧患者,必要时给予镇痛药物;指导患者进行早期被动康复训练,促进机体血液循环加快,提升新陈代谢能力,加快患者康复。 ④责任护士定期进行电话随访,反复对患者进行健康宣教,提高患者遵医依从性。对2 组患者的护理均持续3 个月。 2 组患者均接受同组医护人员的治疗与护理。

3 观察指标:(1)患者遵医依从度。 干预3 个月后对患者遵医行为进行评估,包括功能锻炼、按时复诊、合理饮食、合理运动4 个项目。 坚持遵从4 项为完全遵医,部分遵医为坚持遵从3 项,不遵医为坚持遵从2 项及以下。 (2)手术情况。 详细记录患者手术出血量、手术时间(进入手术室至手术完成),手术出血量采用称重法测定。 (3)护理满意度。 护理后应用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)评价,共19题,用5 级评分(1 -5 分),满分95 分,分为非常满意77 -95 分、满意58 -76 分、不满意19 -57 分。 满意度=满意率+非常满意率。

4 统计学分析:采用SPSS 20.0 统计分析软件对研究数据进行分析,计量资料以(±s)表示,组间比较用独立t检验,组内比较用配对t检验;以%表示计数资料,组间比较使用x2检验;P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组遵医依从度比较:对2 组研究对象术后遵照医嘱进行锻炼、复诊、饮食、运动频率的比较,结果显示,观察组遵医依从度(功能锻炼,P=0.004;按时复诊,P=0.035; 合理饮食,P=0.132;适当运动,P=0.006)高于对照组,有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 2 组遵医依从度比较(n,%,n=43)

5.2 2 组手术情况比较:根据对术中患者手术出血量和手术时间的比较,观察组手术出血量低于对照组,手术时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组手术情况比较(±s,n=43)

表2 2 组手术情况比较(±s,n=43)

组别 手术出血量(ml) 手术时间(min)观察组 77.45 ±17.33 82.84 ±10.16对照组 99.18 ±17.42 97.37 ±10.41 t 5.799 6.550 P 0.000 0.000

5.3 2 组护理满意度比较:所有患者在护理后应用NSNS 对2 组护理方法进行评价,观察组护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组护理满意度比较(n,%,n=43)

讨 论

随着影像学技术不断发展,3D 打印技术得到迅速发展和应用,放射影像空间分辨率的全面提高使得能够生成高质量的三维重建。 新的多探测器计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)设备可以在同一协议内提供形态学和功能信息。 图像分割和后处理软件的最新进展允许以更精确的方式生成3D 虚拟和可打印模型[10]。 此外,3D 打印软件开始被引入放射科医生和其他从事成像工作的专家的临床成像工作流程中,使他们能够生成物理模型。 最后,医生,尤其是外科医生,通过这种方式,3D 打印的应用已经从手术规划和手术模拟扩展到个性化手术材料的生成[11]。 通过依托计算机建模数据,运用固体树脂、金属粉末等可塑性材料,通过喷涂、烧结方式制造实物技术,不仅可提高手术质量,且具有较高安全性[12-13]。 近几十年来,3D 打印彻底改变了原型设计,并在许多非医学领域得到了应用。 在医学方面,该技术在骨科、脊柱外科、颌面外科、神经外科和心脏外科等多个学科中都有应用。 医生们主要通过二维X 线图像或从计算机断层扫描(CT)或磁共振(MR)扫描获得的二维图像来深入了解病理学。 3D打印技术应用对象可用于研究患者复杂病例。 此外,目前的一些手术程序较为复杂,需要物理指导,以避免损坏身体的重要部位,或获得可接受的美学效果;在某些情况下,患者需要接受大量的电离辐射,并且可能会大大增加手术时间[14]。 此外,解剖缺陷可能需要定制义肢来尽可能准确地修复损伤[14]。对改善可视化和手术结果的需求导致了3D 打印解剖模型、患者特定模型和3D 打印假肢的出现。 3D打印在外科手术中的应用越来越多,但由于手术创伤大、术后疼痛较重等,严重影响患者预后,而随着对外科术后康复的要求不断提高,传统的护理手段已开始不能满足患者的需求,因此,探寻更优质护理措施尤为重要。 多学科团队协作护理以循证医学为基础,以患者为中心,以问题为导向,根据患者现实需求和治疗各阶段为患者提供优质的护理服务,围术期多学科协作对于优化完善护理流程有非常关键的作用,旨在减轻患者术前术后身心应激,降低并发症发生概率、缩短住院时间、节约医疗资源和住院费用,从而实现促进患者快速恢复的目标。 通过给予患者优质的个性化护理服务,能够减少手术操作对患者病情的影响,特别是减少应激反应,极大程度地满足患者的各项需求,提高手术质量和护理效果的目标。 和常规护理相比,该护理模式能够减轻患者疼痛感,同时还可以减少并发症、改善患者胃肠功能,有利于患者恢复。

研究发现,3D 打印辅助脊柱外科手术时间越长,出血量越大,易导致机体局部组织血液循环不良,不利于伤口愈合,还会增加感染风险[15]。 常规护理多以手术流程为基础,护理人员常遵照医嘱采取护理干预措施,多以手术为主体,一旦发生失误,轻则影响病人治疗,重则使病人致残、致死。 为了减少患者术后各种并发症、加快术后康复、减少住院时间、降低死亡率,本研究采取多学科团队协作护理与传统的护理手段进行研究对比。 本研究结果显示,采取多学科团队协作护理的观察组遵医依从度高于对照组,手术出血量少于对照组,手术时间短于对照组,观察组护理满意度高于对照组。 表明多学科团队协作护理可有效提高3D 打印辅助脊柱外科手术患者遵医依从度,缩短手术时间,降低术中出血量,提升护理满意度。 多学科团队协作通过术前访视,由手术医生、麻醉师、手术室护士和病房责任护士组成多学科团队,充分评估患者病情,并精心准备,利于患者更好掌握疾病、手术相关知识,避免认知不良导致的不良心理,减轻应激反应,积极、正确配合进行术前准备及手术,有利于手术顺利进行[8-10]。 为保障手术顺利开展,病房医生、护士和心理健康师加强与病人沟通和术前准备,有利于健康指导工作有效落实,增加护理人员责任心,提高护理质量,提升患者自信心,降低不良情绪产生,提高患者遵医依从度。 多学科团队协作通过加强术中配合护理,由术前参与模拟手术巡回护士和器械护士积极配合手术医生,可有效节省手术时间,减少术中出血量,降低感染发生风险,确保手术进一步开展。 多学科团队协作进一步加强术后护理,由责任护士,营养师和康复治疗师进行专业术后指导,利于对患者病情恢复情况及时了解,并制定有针对性护理方案,加快患者康复;同时进行饮食、镇痛等护理,降低患者在术后不适感,降低术后并发症风险,促进护理满意度提高。 多学科团队协作通过加强随访了解患者情况,进一步提升患者遵医依从度,促使患者获得良好预后,提升护理满意度。 为患者制定科学、个性化的护理措施,在一定程度上提高了患者对护理的满意度,护理人员也不再是被动执行医生的护理措施,而是主动参与到护理方案中,提高了护理人员的护理意识和责任心,使护理工作更为高效并提高患者对护理的满意度。 目前国内对3D 打印辅助脊柱外科手术康复护理的重视程度日益提升,而国外康复护理模式日渐成熟,因此,在借鉴国外的成熟经验,结合临床工作,建立一套科学、系统、完整、实用、规范的多学科团队协作护理方案应用于3D 打印辅助脊柱外科手术患者的康复是十分必要的。

综上所述,本次研究根据患者围术期不同时间段具体情况,及时评估患者各项生理指标,结合多学科团队协作护理,量化3D 打印辅助脊柱外科手术患者康复方案,从患者角度出发,结合多学科医护人员的专业视角,给与患者术前术后针对性的护理。 研究结果表明,多学科团队协作护理用于3D 打印辅助脊柱外科手术患者,可显著提高患者遵医依从度,减少患者术中出血量,缩短手术时间,提升护理满意度,最终达到促进患者术后康复的目的。 多学科团队协作护理具有科学性和适用性,明确了3D 打印辅助脊柱外科手术患者的护理方案以及过程中的关键点,保证了患者康复的可持续性,为护理人员在实施护理的过程中提供了护理依据和参考标准,为3D 打印辅助脊柱外科手术患者提供了科学的康复护理方案并加速患者术后康复,具有临床推广价值和应用价值。