从“治痿独取阳明”探讨益气活血法在特发性肺纤维化中的运用*

刘梦洋，曹嘉敏，余学庆

(1河南中医药大学2019级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)作为肺纤维化的一种特殊类型，是一种慢性、进展性间质性肺病，其影像学和(或)组织学特征性主要表现为普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)，组织病理学以成纤维细胞灶的形成、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化为主。该病好发于中老年人群，病变局限在肺部，临床以逐渐加重的呼吸困难和肺功能不可逆下降为特征[1]，具有病死率高、致残率高、经济负担重的特点[2-3]。临床研究[4]表明：中医药在该病诊治过程中体现出确切疗效。传统中医学将IPF归属于“肺痿”范畴，“痿”首见于《素问·痿论篇》，其中对痿证的病因病机详加论述，认为痿证发生的根本应归结于脏气不足、脏腑功能受损，并提出“治痿独取阳明”的治疗法则。阳明乃多气多血之经，阳明病，气血运行无力则致气虚血瘀，故可基于“治痿独取阳明”理论探讨益气活血法在IPF中的运用，希冀为延缓病情进展、减轻患者经济负担、丰富IPF防治策略提供参考。

1 “痿”与“肺痿”

“痿”首见于《黄帝内经·素问·痿论篇》，书曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓……”提出了“五脏使人痿”的学术观点，并认为痿乃内因五脏虚损而致。《三因极一病证方论·五痿叙论》同样认为：“若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度……使皮血筋骨肌肉痿弱，无力以运动，故则痿躄。”指出其病机为“痿证属内脏气不足之所为也”。气为血之帅，血为气之母，气虚则生血、行血功能障碍，血不得运，留滞集聚而成瘀，血虚成瘀则不能养气、载气，两者恶性循环，最终导致气虚血瘀。在肺表现为气血津液亏虚，肺失濡养，导致“肺热叶焦”，发为肺痿之病。肺主气，朝百脉，居五脏之上，能敷布精血津液，内养五脏，外濡养五体，若肺之功能障碍，则五体失养而致痿，这将“痿”与“肺痿”紧密联系起来。《素问·痿论篇》言：“治痿者独取阳明何也？”阳明者，五脏六腑之海、气血生化之源也，阳明虚，气血不行，宗筋不润，发而为痿也，是故独取阳明。张仲景继承并发展了《黄帝内经》治痿之论，在《金匮要略》中首次提出了肺痿之名，并将其病因病机总结为是以肺脏功能受损，而致肺叶痿弱不用。由此可见《黄帝内经》中所论“痿”虽与《金匮要略》中所提及“肺痿”病变部位虽不相同，但从痿系内脏气虚最终导致气虚血瘀、机体失养致痿的病理基础来看，两者是相通的。

2 “肺痿”与IPF

IPF属中医学“肺痿”范畴，论其病机，张仲景在《金匮要略》中将之归纳为“肺热叶焦”；但究其本源，当属脏腑虚损，致使气虚推动无力，气虚血瘀，肺失濡养，而使津伤肺燥，肺叶痿弱不用。本病病位在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关。基于五行相生相克理论，阳明(脾)胃为肺金之母，一方面，“母病及子”，脾气亏虚，运化失职，气血生化乏源，不能散精于肺，致使气血亏虚，痰瘀阻滞[5]；另一方面，“子盗母气”肺病日久，祸及母脏，肺脾两虚，气血生成与运行功能失调，致使残血留而成瘀，复作用于肺。痰瘀伏络致肺络受阻、肺气失宣、气机失调，最终可导致肺肾两虚。由此可见，在整个疾病发展过程中，“气虚血瘀”占据核心地位[6]，肺与阳明也相互依赖。中医学注重辨证论治，就IPF证型而言，李建生教授等[7]将其分为阴虚肺燥证、肺气虚证、肺肾气虚证、痰湿证 (兼证) 及血瘀证(兼证)5种常见证候，并认为在IPF的急性加重期常夹血瘀证，治疗时需注意祛瘀而不伤正、益气活血兼顾。屈毓敏等[8]在总结晁恩祥经验的同时认为，肺虚血瘀贯穿IPF的整个过程，故益气活血法也将伴随治疗始终。因肺与阳明在病因病机方面联系甚密，在整体治疗方面可基于“治痿独取阳明”将“益气活血法”具体化，用于治疗IPF，以达到提高患者生活质量、延缓疾病进展的目的。

3 治痿独取阳明

《黄帝内经》将痿证的治法总结为“治痿者独取阳明”，阳明为何？何以运用于肺痿？

3.1 经脉关系

《素问·痿论篇》记载：“治痿者独取阳明何也？”《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明。”阳明与太阴互为表里，相互络属于同一脏腑，因而使互为表里的一脏一腑在生理功能上互相配合，在病理上可相互影响；在治疗上，相互表里两经的腧穴经常交叉配穴，可见治痿阳明之胃、大肠与太阴肺、脾关系密切。而论及阳明与太阴肺的关系，一则如《素问·玉机真脏论篇》曰：“胃者五脏之本也。脏气者，不能自至于手太阴，必因与胃气，乃至于手太阴也。”胃经“循喉咙， 入缺盆，”肺经“从肺系”，肺经别“出缺盆、循喉咙”，胃经与肺经于缺盆和喉咙部经气相交，由于五脏皆禀气与胃，故肺之经气的产生和运行，赖于胃也。二则因胃经大络名为“虚里”，直接络于肺，加强其与胸胁部的联系[9]。“虚里”能“脉宗气”，《灵枢·邪客》记载：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”是肺“主一身之气”的具体体现。三则由于足阳明、足太阴经别从髀部分出，入走脾胃，上出鼻额，合于足阳明胃经；手阳明、手太阴经别从所属正经分出，入走肺与大肠，上出缺盆，合于手阳明大肠经，可见阳明经与肺经的关系也通过经别加强了表里两经的联系。基于上，可认为肺之荣损与阳明胃密切相关。《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血。”足阳明经之府为胃，胃为水谷之海，气血生化之源，而足太阴脾经属三阴，其经脉贯穿通于胃，连于脾，环绕咽喉，故脾气散精，能为胃行其津液至五脏六腑。由此可知，阳明气血盛通，则内养五脏，外濡五体；反之气血瘀滞，导致气虚血瘀、虚热内生，在肺则肺叶失于濡养而致肺体痿弱不用。

3.2 脏腑关系

阳明之于脏腑是指胃与大肠，但又不局限于此，而是以胃为主的受纳水谷、传导化物、散精输布的整个系统，统指仓廪之本，是营血精气化源之处[4]。而有关仓廪之本，《素问·六节藏象论篇》记载：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。” 《灵枢·本输》云：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。”《素问·厥论篇》道：“脾主为胃行其津液者也。”又《素问·经脉别论篇》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见胃与肺统筹了机体整个气、血、津液运行过程、代谢的过程，使五脏六腑、肢体末节均可得到濡养，唤醒机体活性，发挥其正常生理功能。单纯从肺脏来看，肺主气，胃助之。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者皆属于肺。” 肺为主气之枢，脾胃为生气之源，宗气的产生除了肺吸入自然界的清气之外，剩余均来自脾胃所化生的水谷之气。《灵枢·五味》所说的“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”，并能贯注心脉以助心推动血液运行，又因脾胃为后天之本、气血生化之源，病理条件下，肺主金，脾(胃)主土，母病及子，若饮食入胃，化生精气不能上归于肺，则肺燥津枯而成肺痿，运化不利，致痰湿集聚；此外，“子盗母气”，肺虚日久，祸及母脏，肺脾两虚，气血生化乏源，气机调畅无力，易致虚致瘀，致咳致喘。《素问·咳论篇》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺。”《伤寒论》阳明病热结腑实，气机壅滞，肺气不降，则致腹满而喘，甚至“喘满者死”，亦如王清任之言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”治言独取阳明，阳明为五脏六腑之海，生精生血，乃化气行水之源也，结合病因病机，益气活血法可将“治痿独取阳明”具体化。

4 “取阳明”益气活血法论治IPF

IPF起病隐匿，病程较长，为慢性损耗性肺系疾病，临床上患者多因病久而呈现肺气虚的症状。又《难经本义》云：“气中有血， 血中有气。气与血不可须臾相离，乃阴阳互根。” 结合本病认为在疾病早中期，肺气虚推动无力，血流迟缓，蓄血成瘀；在晚期，多由于肺肾气虚，气血不充，聚而成痰，阻滞经脉而为瘀。虚与瘀既是病理产物又为致病因素，互为因果，贯穿疾病的整个发展过程[10-15]。结合病因病机，在临床用药时亦发现益气活血类中药使用频次最高[16]，说明活血化瘀法为治疗IPF的常用治则[17]。《内经》所论“取阳明”之意原为“补益中焦脾胃，调补后天之本”，又阳明胃为“水谷之海、气血生化之源”“阳明经多气多血”，取阳明看似调脾胃，实则理气血。基于“治痿独取阳明”论治IPF，可分别从阳明经和阳明腑两部分着手。

4.1 针刺之取阳明

《灵枢·九针》记载：“刺阳明出气血。”即针刺阳明可以产生气血、补益气血，气血充足，筋脉得养，痿证则缓。《针灸学》中对于痿证治疗所选处方：上肢“间髃、曲池、合谷、阳溪”皆为手阳明经穴位，下肢“髀关、梁丘、足三里、解溪”皆为足阳明经的腧穴。手阳明大肠经手太阴肺经相表里，足阳明胃经与足太阴脾经相表里。IPF病位在肺，与脾胃关系密切，在治疗上除取阳明经之外，可配以肺经俞穴，如：少商穴点刺放血，能有效改善患者肺功能，提高生活质量[18]。杨殉在《针灸集书》中的《腧穴治病门类·虚损》一篇中指出：“中髂、肩井、大椎、肺俞、肾俞、膏肓、三里、气海等穴治……肺痿。”李学川在《针灸逢源》中说：“肺痿，咳嗽上气喘急……觉气壅盛，可灸气海、足三里。”其中足三里作为“治痿独取阳明”的主穴，具有扶正培元、调理气血、通经活络的作用。所以肺痿属气血亏虚、气虚血虚者，足三里的取穴必不可少。

4.2 用药之取阳明

《证治准绳》曰：“劳伤血气，腠理虚而风邪乘之，内盛于肺也……久久不瘥，已成肺痿也。”归纳其病机为肺虚络瘀。在临床辨证方面，滑振等[19]通过结合“证素辨证”方法研究发现，气虚、血瘀显著高于其他证素。在临床用药方面，辛洪涛等[20]使用益气活血中药黄芪、川芎等治疗肺纤维化患者胸闷、气喘等临床症状及影像学检查得到明显改善，疗效与中药治疗时间成正比。李辉等[21]发现，益气活血通络汤(黄芪、莪术、党参、川芎、全蝎、杏仁)可改善IPF气虚血瘀证患者的生活质量。许建中善用丹参、川芎、红花、赤芍活血之品，加黄芪、白术等益气之药治疗IPF，疗效显著[22]。晁恩祥则以黄芪、太子参、丹参、川芎等药为治疗IPF特色[14]。此外，武维屏用玉屏风散治疗IPF时特别强调，黄芪补气升阳、益气固表，丹参破宿血、补新血，突出了益气活血法在治疗IPF中的显著疗效[15]，这些益气活血之品也大多归属阳明及其表里太阴经等，由此体现“治痿独取阳明”中的益气活血法之意。此外，李东垣谓“脾胃一虚，肺气先绝”，胃气和顺，则气血充足，肺方可得濡养[23]，创立阳明、补脾胃之法，方选补中益气汤、参苓白术散等，以培土生金之意，实则达到补气生血、活血化瘀之效。

“治痿独取阳明”并非“只、仅”之意，若早期若邪气在表，可加疏风解表之品，如紫苏、荆芥、防风、白芷等；若邪侵较深，入里化热，热象明显，治当清热解毒，加桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子等；若中期痰湿阻滞，治当祛痰化湿，加半夏、陈皮、紫菀、款冬花等；若晚期正气损耗严重，治当补元益气等，加黄芪、党参、白术、山药等。临床上在辨证施治的同时还需“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，注重未病先防、既病防变。

5 小 结

近年来，中医药在防治IPF方面开展了大量的研究，取得了一定的成果。临床与基础研究[24]结果均显示，中医药具有改善IPF肺功能、提高生活质量、减少肺纤维化方面等作用，且安全性良好，值得进一步推广运用。临床治疗IPF除求之于本脏外，尚应观其病因病机，多途径辨证施治。对于IPF辨证属气虚血瘀者，可基于脏腑、经络辨证，从阳明治之。阳明盛，气血通，则肺得安，咳、痰、喘等诸症得以缓解，患者生活质量得以提高。除此之外，本法可运用到诸肺系疾病，但应注意的是补而不滞中， 活血而不伤正， 破中寓补， 补中有行。