张士卿教授辨证治疗小儿过敏性紫癜经验*

张 毅，张 弢，王正平

(甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000)

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)，是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[1-2]。该病多发生于2～8周岁的儿童，且男性发病率明显多于女性；一年四季均有发病，以春秋两季居多[3]。HSP属中医学“血证”范畴，无专门病名，多散见于中医古籍中的“葡萄疫”“肌衄”“紫癜风”“阳斑”“斑毒”等记载中[4-6]。张士卿教授是第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、全国名中医、全国中医药杰出贡献奖获得者[7]，从事临床、教学、科研近50载。张教授精研经典，法宗仲景，博采古今，自成体系，临床广涉诸科，尤其擅长儿科，对HSP治疗有独到见解[8]。笔者有幸跟师学习多年，现将张教授治疗HSP的临证思辨经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

张教授悬壶于西北，该地区冬季严寒而干燥，夏季高温，降水稀少，常年多风、干燥，沙尘较大，自然环境因素是该病发生的重要诱因。《医宗金鉴》记载：“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状如葡萄，发于遍身，惟腿胫居多。”[9]《外科正宗》曰：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发于遍体头面，乃为腑证。”[10-11]如今因房屋装修、汽车装潢、不合格儿童玩具等带来的甲醛等有害气体，导致居住环境受到污染；部分患者与饲养宠物有关，宠物经常携带大量的致病菌及病毒，有些患者对宠物的皮毛、羽毛明显过敏也是重要因素；饮食不洁往往是导致该病发生的重要诱因，如摄入的食物添加剂太多，小孩摄入“垃圾食品”太多，或过食肥甘厚味，易生湿、生热；患儿先天不足，或疾病迁延日久，也可导致长期反复出血；寄生虫的感染是该病加重或反复发作的重要原因[12-13]。张教授结合临床实际将该病分为发作期和缓解期，其中发作期以热证、实证为主；缓解期以虚证多见，表现为反复发作、迁延难愈。常见病机如下。

1.1 热入营血

由于小儿形体不足，气血未充，卫外不固，易受邪侵，热入血分，内搏营血，灼伤脉络，迫血妄行，络伤则血溢，血不循经，溢于脉外，留于肌肤，积于皮下，而成紫癜。内伤肠道之络，则见呕血、便血、腹痛；或热迫膀胱，损伤血络，则见血尿。

1.2 湿热内蕴

小儿过食辛辣或肥甘厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起紫斑。湿邪流注肌肉关节，而致关节肿痛。湿热阻止下焦，而见腹痛。

1.3 饮食不洁

小儿偏食，特别是“垃圾食品”。小儿脏腑娇嫩，极易损伤脾胃，后天受损，正气不足，免疫力低下，易诱发过敏，出现紫斑等。

1.4 寄生虫感染

肠道寄生虫也是诱发机体过敏的重要因素。

1.5 肺、脾、肾虚损

禀赋不足，或病后体虚，若肺脾气虚，肺卫不固，脾不统血，则出现紫癜；若肺脾气虚日久，累及到肾，肾为先天之本，肾虚日久，肾不藏精，脏腑失于濡养，脾不统血，则紫癜时有发生。

2 辨证分型及选方用药特色

张教授通过多年的临床实践，总结出一套独特的临证思路，提出了“三因两辨一对症”的基本辨证原则[14]，以及“经方为头，时方为尾”的用药法度[15-17]。因此，张教授临证用药时，针对主病或主症确立某个经方为基础方，并根据兼病(兼证)、次要症状及药物配伍的需要加以多年临床总结的药对或药组，成为张教授临床用药的鲜明特色。张教授治疗小儿HSP临床常用7对药对。①仙鹤草-白茅根。白茅根清泻血分之热而不伤于燥，又不黏腻，凉血而不虑其积瘀；仙鹤草因其药性平和，但凡出血，无论寒热虚实，皆可配伍使用。两药相伍，凉血止血并重。②茜草-伍紫草。茜草味苦能泻，性寒能清里热，入肝经血分，凉血止血，且能化瘀；紫草凉血活血。两药相伍，凉血止血与祛瘀之效并举，止血而无留瘀之患，行血化瘀而无妄行之忧，为凉血止血之重要药对。③小蓟炭-侧柏炭。小蓟炭性凉，走血分，清血热，兼能凉血，凉血止血而无留瘀之痹；侧柏炭既能清热凉血以制血动，又能凝络涩血以止外溢之血，使热邪清则血不妄行，络固则血自归经，为凉血、收敛止血之佳品。两药合用，清热凉血，收敛止血，而重在止血。④藕节炭-血余炭。血余炭味涩入血，能收敛止血，兼能化瘀，藕节炭苦泻能散瘀，以炭入药能涩血，有止血而无留瘀之痹，两药合用，收敛止血，兼能化瘀，重在止血。⑤防己-木瓜。防己既有祛风除湿之效，又有止痹痛之效，其性苦寒降泻，入膀胱经，善行水决渎；木瓜舒筋活络，祛湿除痹，又和胃化湿。两药相须为用，祛风湿、活血络、止痹痛、和胃化湿，主要用于湿热流注肌肉关节而致关节疼痛。⑥生地黄-牡丹皮、赤芍。生地黄补血养血，凉血止血；牡丹皮清热凉血，兼通血脉；赤芍入血分，清热凉血之功与牡丹皮相似而力稍逊。3药合用，重在清热凉血。⑦黄柏-苍术。黄柏其性沉降，治疗下焦湿热诸证；苍术苦温燥湿，辛香运脾，气味浓厚，最能燥湿健脾，亦治湿盛之着痹；两药清热燥湿，主治湿热下注。张教授根据临床实际发现，绝大多数患儿都有几份积热，故凉血止血贯穿过敏性紫癜治疗的始终。

2.1 发作期

发作期多见急性起病，各种症状出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节痛或肾脏症状首发出现。患者起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状。张教授认为，发作期疾病以邪实为主，治疗应以祛邪为基本大法。

2.1.1 热毒发斑证

症见：皮肤青紫或鲜紫色瘀点瘀斑，此起彼伏，身热烦渴，面红目赤，可伴有齿衄、鼻衄，甚或便血、尿血，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力。邪热炽盛，充斥内外，导致热毒发斑。热盛伤津则烦渴；热入营血，伤及血络则见皮肤瘀点瘀斑、齿衄、鼻衄，甚或便血、尿血。以清热解毒、凉血止血为治疗大法。方用犀角地黄汤加减，药物组成：水牛角30 g(先煎)，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，茜草10 g，紫草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，甘草片6 g。该方以犀角地黄汤为基础方，奏清热解毒、凉血散瘀之效，配伍药对仙鹤草-白茅根，茜草-紫草，小蓟炭-侧柏炭发挥止血之功效，加强了凉血、散瘀之力，甘草片调和诸药。

2.1.2 湿热发斑证

症见：皮肤紫癜色红或暗红，下肢多见，呈对称分布，或有痒感，伴有关节痛、血尿等，舌质红，苔黄腻，脉滑数。湿热蕴盛，灼伤络脉，泛溢肌肤，导致湿热发斑，皮肤紫癜色红或暗红；热迫膀胱，损伤脉络，见血尿；又湿邪趋下，故下肢多见，呈对称分布；湿热之邪流注关节，脉络瘀阻，故有关节痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数为湿热内盛的特征。以清热利湿、舒经壮骨、凉血止血为治疗大法。方用四妙丸加减，药物组成：苍术6 g，黄柏6 g，生薏苡仁15 g，怀牛膝10 g，木瓜10 g，防己10 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭15 g，侧柏炭15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草片6 g。该方以四妙丸(苍术、黄柏、生薏苡仁、怀牛膝)为基础方，清热利湿，舒经壮骨；木瓜、防己祛风湿，活血络，止痹痛，和胃化湿；配伍药对白茅根-仙鹤草、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭凉血止血；药对生地黄-牡丹皮-赤芍重在清热凉血；甘草片调和诸药。

2.1.3 热盛发斑兼有外感证

症见：皮肤紫斑兼见发热恶寒，咳嗽，鼻塞，咽红，或有扁桃体肿大，脉浮数，舌红苔黄。感受外邪，外邪未罢，入里化热，导致热盛发斑兼有外感证，故内外合邪，外邪袭表，出现发热恶寒、咳嗽、咽红等；外邪侵袭，邪毒积聚喉核，则扁桃体肿大；外邪入里化热、灼伤肌肤，则见皮肤紫斑。以解表、凉血、止血为治疗大法。方用麻黄连翘赤小豆汤加减，药物组成：炙麻黄6 g，连翘10 g，赤小豆15 g，黄芩10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，甘草片6 g。该方以麻黄连翘赤小豆汤(炙麻黄、连翘、赤小豆)为基础方，解表散邪，解热祛湿；配伍黄芩清热解毒、凉血止血；杏仁止咳平喘，与炙麻黄一宣一降，以复肺气之宣降，增强宣肺平喘之功效；桑白皮加强清泻肺热而平喘之功效；桔梗宣肺祛痰，与牛蒡子、甘草片相配伍，利咽开音；配伍药对仙鹤草-白茅根、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭凉血止血；甘草片调和诸药。

2.2 病情稳定期

经过对发作期的治疗，疾病得到了明显的缓解，患儿多表现为紫斑，未见或偶有散发，症状较为轻浅，或少数患者轻度血尿、蛋白尿等。赵教授认为，该病病性缠绵，周期相对较长，故缓解期患儿具有气血虚损、脏腑功能失调的特点，治疗以扶正祛邪为基本大法。

2.2.1 气阴不足证

症见：患者平素活动甚少，容易疲倦，头晕目眩，手足心热，短气易汗，舌偏红少苔，脉沉细或细数无力。气阴不足证多因疾病反复日久损伤脾肾而致，脾气虚，则脾失升清，不能濡养头目，则容易疲倦，头晕目眩，短气易汗，脉沉细或无力；肾阴不足，则虚火内生，则手足心热，舌红，脉细数。以益气养阴、滋肾健脾兼凉血止血为治疗大法。方用参芪地黄汤加减，药物组成：熟地黄10 g，生山药10 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，泽泻6 g，茯苓10 g，生黄芪15 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，甘草片6 g。该方中以参芪地黄汤为基础方，其中以六味地黄丸滋补肾阴，加以黄芪、党参补益脾气，配伍药对仙鹤草-白茅根，紫草-茜草，小蓟炭-侧柏炭凉血止血，甘草片调和诸药。

2.2.2 肺气不足证

症见：紫斑未见或偶有散发，易感冒，自汗多，纳少，肢体倦怠，少气懒言，动则益甚，面色淡白，脉缓弱。肺气不足，不能宣发卫气于肌表，抵御外邪的功能降低，则易感冒；卫表不固，故见自汗；肢体倦怠、少气懒言、动则益甚、面色淡白、脉缓弱、气虚是常见特征。以补益肺脾兼凉血止血为治疗大法。方用玉屏风散合过敏煎加减，药物组成：银柴胡10 g，乌梅10 g，防风6 g，五味子10 g，生黄芪15 g，炒白术10 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，甘草片6 g。该方以玉屏风散(生黄芪、防风、炒白术)为基础方，益气固表；合以当代大中医家祝谌予先生的过敏煎[18](银柴胡、乌梅、防风、五味子)祛风清热，凉血止痒，祛邪固本；配伍药对仙鹤草-白茅根、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭凉血止血；甘草片调和诸药。

2.2.3 脾气不足证

症见：紫斑未见或偶有散发，食少难消，脘腹痞满，或大便溏薄，舌淡，苔白，脉缓等。脾气不足，运化失健，胃气亦弱，则食少难消；水谷输布乏力，致水湿内生，脾气反困，见脘腹痞满；水湿不化，流注肠中，见大便溏薄；舌淡、苔白、脉缓是脾气不足是常见特征。以健脾消食、兼凉血止血为治疗大法。方用保和丸加减，药物组成：茯苓10 g，陈皮6 g，法半夏9 g，连翘10 g，党参10 g，白术10 g，焦三仙各10 g，鸡内金10 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，甘草片6 g。该方以保和丸为基础方；茯苓渗湿健脾，和中止泻；法半夏、陈皮行气化滞；连翘清热散结；焦三仙、鸡内金消食导滞；党参、白术益气健脾，配伍药对仙鹤草-白茅根、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭凉血止血；甘草片调和诸药。

2.2.4 虫证发斑证

在病情的缓解期，除紫斑未见或偶有散发外，部分患者兼有虫证的临床表现，如脐周疼痛，时发时至，面色萎黄，或青或白，或生白斑，巩膜出现白色斑点，下唇或出现颗粒样白点，睡眠不安，寐中磨牙，舌苔薄腻或花剥等。西医学认为，虫体代谢产物是诱发机体过敏出现紫斑的重要因素[19-20]。虫证发斑证因虫证内扰而致，蛔虫内扰肠道，阻滞气机，不通则痛，故脐周疼痛，虫动则痛，虫静则止；虫体耗伤气血，则面色萎黄；若湿热内蕴，熏蒸于上，则面生白斑，巩膜出现白色斑点，下唇出现白点，磨牙。治以杀虫消积，兼凉血止血为治疗大法，方用自拟乌梅化虫汤加减，药物组成：乌梅10 g，川花椒3 g，细辛3 g，使君子10 g，槟榔6 g，当归6 g，党参10 g，苦楝皮10 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，甘草片6 g。方中乌梅酸能制蛔，安蛔止痛；细辛、川花椒辛能驱蛔，辛温散寒；槟榔、苦楝皮驱杀蛔虫，使君子驱虫消疳；当归、党参补养气血，扶助正气；配伍药对仙鹤草-白茅根、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭凉血止血；甘草片调和诸药。

3 病案举例

患者，男，13岁，2019年10月15日初诊。主诉：双下肢瘀点、瘀斑1 d，偶尔咳嗽。现病史：患儿有过敏紫癜史，于两周前着凉感冒，出现恶寒发热、咳嗽等症状，经西药(具体用药不详)治疗5 d后，发现紫癜复发，遂前来就诊。症见：双下肢小腿部位出现大小不等的深红色斑点，呈散发状，压之不褪色，感冒症状基本消失，偶有咳嗽，伴少量黄痰，咽红，咽部时有不适，咽部淋巴滤泡肥大增生，纳可，二便调，舌红，苔白厚，脉滑有力。血常规、尿常规均正常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜，证属湿热发斑。治宜清热利湿，凉血消斑，兼清肺利咽。方用四妙丸加减，处方：苍术6 g，黄柏6 g，生薏苡仁15 g，怀牛膝10 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭15 g，侧柏炭15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，射干6 g，桑白皮10 g，板蓝根10 g，杏仁10 g，贯众炭15 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，甘草片6 g。14剂，每日1剂，水煎服。2019年10月29日二诊：服药后，小腿部紫斑已退，未见新发，面色少华，无其他不适，血、尿常规均正常，舌淡红，苔薄白，脉和缓。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜(恢复期)，辨证属气阴不足。治宜益气养阴，兼凉血止血。方用参芪地黄汤加减，处方：熟地黄10 g，生山药10 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，泽泻6 g，茯苓10 g，黄芪15 g，仙鹤草15 g，白茅根15 g，紫草10 g，茜草10 g，小蓟炭10 g，侧柏炭10 g，银柴胡10 g，乌梅10 g，防风6 g，五味子10 g，甘草片6 g。14剂，水煎服，前7剂每日1剂，后7剂每两日1剂。

按 《景岳全书·血证论》曰：“动者多由于火，火盛则逼血妄行。”患儿有紫癜史，本次发病有明确的外感因素，六淫之邪易从火化，若热毒内扰，或湿热素盛，日久化火动血，迫血妄行，灼伤络脉，溢出脉外，外渗肌肤则发为紫癜。患儿腿部位斑色深红，舌红，苔白厚，脉滑有力，均提示湿热内蕴、湿热下注，灼伤脉络，溢于肌肤而发斑；湿热壅肺，肺失宣肃，故见咳嗽，伴有黄痰；热邪上攻于咽，见咽红、咽部不适。故张教授以四妙丸加减。四妙丸出自清代医家张秉成的《成方便读》，虽专治湿热下注之痿证，该病病机与痿证相同，故异病同治[21]。方中四妙丸清热利湿；生地黄、牡丹皮、赤芍取犀角地黄汤之意，合奏凉血散瘀之效；加以张教授常用药对白茅根-仙鹤草、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭，加强凉血止血、散瘀消痈之功；射干、板蓝根、牛蒡子清热利咽；桔梗与甘草片的搭配，一宣一清，祛痰止咳、利咽止痛；桑白皮、杏仁止咳平喘；贯众炭加强清热解毒、凉血止血之效；甘草片调和诸药。二诊：病情稳定，处于恢复期，辨证属气阴不足，方选参芪地黄汤加减，芪地黄汤即六味地黄丸加党参、生黄芪，出自清代源于清代医家沈金鳌编撰的《沈氏尊生书》，具有益气养阴之功效。本案张教授用参芪地黄汤益气养阴，减具有益气、生津、养血之功效的党参防止“气有余，便是火”之弊，加以张教授常用药对仙鹤草-白茅根、紫草-茜草、小蓟炭-侧柏炭以加强凉血止血之功效。该方又合名老中医祝谌予之验方过敏煎(银柴胡、乌梅、防风、五味子)[18]，以增强抗过敏的效果。全方共奏益气养阴、凉血止血兼顾抗过敏之效。

4 小 结

张教授从医近五十余载，治学严谨，造诣深厚，精通医典，博采众长。张教授提出“三因两辨一对症”“经方为头时方为尾”的临证思路，在治疗小儿过敏性紫癜时，急性期凉血止血、祛邪消斑，缓解期扶正固本止、止血消斑贯穿疾病始终。张教授强调“方无定方、法无定法”，应根据紫癜临床症状和体征，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。张教授认为，药后调养也是重要的环节。他对于急性发作期的限制饮食有自己的见解，急性期和发作期患儿饮食应清淡为主，可以适当加入少量常见的蔬菜，不能完全以白米稀饭、馒头代替；病情相对平稳时，主食应从少量开始添加，慢慢加入蔬菜、鸡蛋、牛奶、猪肉、牛肉等，以加强营养，恢复体质，增强抗病能力。此外，张教授建议患儿适度活动，增强体质。