从六气“标本中气”学说探讨新型冠状病毒肺炎的病因病机和证治原则*

续海卿

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

六气“标本中气”学说源于《内经》，是中医气化学说的重要内容之一，也是中医治病求本要遵循的重要原则。自从2019年12月爆发新型冠状病毒肺炎以来，中医也深度参与到了其防治之中，有从“寒湿疫”[1]论治的，有从“湿毒疫”[2]论治的，本人曾在一线指导中医诊治，有深刻的思考和体会，现从六气“标本中气”说来探讨新型冠状病毒肺炎的病因病机和证治原则，敬请同道斧正。

1 六气“标本中气”的从化规律及临床意义

1.1六气“标本中气”的从化规律 六气“标本中气”学说源于《内经》，其分配规律是：少阳以火为本，以少阳为标，以厥阴为中气；阳明以燥为本，以阳明为标，以太阴为中气；太阳以寒为本，以太阳为标，以太阳为中气；厥阴以风木为本，以厥阴为标，以少阳为中气；少阴以热为本，以少阴为标，以太阳为中气；太阴以湿为本，以太阴为标，以阳明为中气。故《素问·六微旨大论》说：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”所谓本，指风、寒、暑、湿、燥、火天地之六气；所谓标，指天地之三阴三阳，即少阳、阳明、太阳、厥阴、少阴、太阴；所谓中，也指三阴三阳，即少阳之中为厥阴，阳明之中为太阴，太阳之中为少阴，厥阴之中为少阳，少阴之中为太阳，太阴之中为阳明，即人体之三阴三阳。

六气“标本中气”的分配规律，体现了六气的正常化生在标本中气之间的相应关系。三阴三阳与风、寒、暑、湿、燥、火六气之间，标本不同，所以从化关系也不一致。其从化规律如《素问·至真要大论》所说：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者，有标本之化，从中者以中气为化也。”天地之三阴三阳六气能影响人体的三阴三阳，使之发生相应的变化，所以人体脏腑经络的机能活动在天地三阴三阳六气的变化中，又有着不同的差异，这就是标本中气的生理机制。六气标本中气的从化规律，在人体正常的气化活动和疾病的发生变化中，占有重要地位。故《类经图翼·经络》曰：“从其化者，化之常，得其化者，化生不息；逆其化者化之变，值其变则强弱为灾。”

1.2六气“标本中气”从化规律的临床意义 六气“标本中气”的从化规律说明任何疾病的发生发展变化有三种情况：第一，标本同气，从本化；第二，标本异气，从本从标化；第三，阳明厥阴，则从乎中气化。六气“标本中气”从化规律的临床意义在于指导医生治病要辨标本，明标本，求标本。治病之道，在于明乎标本，或治标或治本，而“中”则从乎标本。治病之法，在于求本，或求本气，或求标气，或求中气，皆是求本治本，本者，阴阳也。故《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。”《素问·标本病传论》说：“黄帝曰：病有标本，刺有逆从，奈何？岐伯曰：凡刺之方，必别阴阳，前后相应，逆从得施，标本相移。故曰：有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本，故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”

由此可知，治病的原则和方法，主要在于明辨并遵循六气“标本中气”分配和从化规律，把握六气的标本阴阳变化，只有明白遵循六气的“标本中气”的从化规律，把握住六气的标本阴阳变化，才能抓住疾病的关键病机，达到治病求本的目的。故《素问·标本病传论》曰：“夫阴阳逆从，标本之为道也，小而大，言一而知百病之害。少而多，浅而博，可以言一而知百也。以浅而知深，察近而知远，言标与本，易而勿及。”这就是说，三阴三阳、风寒暑湿燥火，正治、反治，逆治、从治，是标本之道也。辨病从小到大，从少到多，言一而知百病之害，论治，或逆治，或从治，从少到多，从浅到博，言一而知各种变化。辨证则从浅到深，索近而知远，这些都是标本阴阳的变化。标本阴阳之理，虽简单，但是具体运用不易达到要求。故曰：“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”标本阴阳之理，虽浅显，简易，但其运用甚为广泛且不易掌握，医生能够掌握阴阳标本逆从的规律，灵活运用标本缓急的原则，就能做到，“正行无问”“万举万当”。若不能掌握标本阴阳逆从的规律，“是谓妄行”。

2 从六气“标本中气”学说探讨新型冠状病毒肺炎的病因病机

六气“标本中气”对应于人体来说，就是脏腑经络。《类经图翼·经络》曰：“脏腑经络之标本，脏腑为本居里，十二经为标居表，表里相络者为中气居中。”昌炳如[3]认为：“脏腑经络之标本，脏腑为本，居里；十二经为标，居表，表里相络者为中气。”真对新型冠状病毒肺炎来说，其病变部位在肺，为本居里，肺属阳明燥金之脏，也就是说六气之本在阳明，其标是燥。因为太阴与阳明相表里，阳明之中气是太阴，因此会涉及手太阴肺经和足太阴之脾经，所以临床上会表现为手太阴肺经和足太阴脾经的症状。

2.1病在阳明，虚在太阴 新型冠状病毒肺炎的病位在阳明燥金之肺脏，涉及手太阴肺经和足太阴脾经，其临床症状也以湿热证多见，也就是说其病变在阳明燥金肺脏，临床表现主要在手太阴肺经和足太阴脾经。薛生白《湿热论》言：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴。”[4]《温热经纬》也说：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴……湿热之邪从表伤者十之一二，有口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”因此许多中医专家学者认为，新型冠状病毒肺炎属于“寒湿疫”[1]或“湿毒疫”[2]，病因为湿邪疫毒[5]。不管是“寒湿疫”还是“湿毒疫”都是以湿为主，湿是伤脾的，而燥是伤肺的，如果新型冠状病毒肺炎是以湿为主要病因病机的话，那为何病变主要是在阳明燥金肺脏呢？这也就像姜良铎教授所说：“中医温病学之‘湿温病’大多为中焦湿热病居多，古代文献中记载湿热犯肺者较少，这正是新型冠状病毒感染的特殊之处，也是本病的难治之处。”[6]我认为这不仅是难治之处，也是难解之处，如果探讨解释清楚了，也就不难治疗了。平时所说之“太阴”虽多指足太阴脾，但温病学家吴鞠通在《温病条辨》中有手太阴肺的称呼，不管是足太阴脾经，还是手太阴肺经，从六气“标本中气”角度看，都同属于太阴。太阴者，至阴也。所谓至阴，就是有输布津液的作用，即与津液输布代谢密切相关，而中医学认为与津液的输布代谢相关的脏腑主要是肺脾肾，因此，肺虽属阳明燥金，而经属手太阴，其脏则为阳中之少阴，如《灵枢·阴阳系日月》说：“肺为阳中之少阴。”《灵枢·六节脏象论》说：“肺者，气之本……阳中之少阴。”脾属太阴湿土，为至阴之脏，而经属足太阴，如《素问·六节脏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……此至阴之类，通于土气。”肾虽属足少阴经，而脏则为阴中之太阴，如《灵枢·阴阳系日月》说：“肾为阴中之太阴。”《素问·六节脏象论》说：“肾者，主蜇，封藏之本，为阴中之太阴。”所以说，有关太阴湿土之病变，虽以脾为主，多涉及肺和肾。从运气气化学讲，就是“水就湿”“燥从湿化”，如《类经图翼·经络》所说：“五行之气，以木遇火，则从火化，以金遇土，则从湿化，总不离于水流湿，火就燥，同气相求之义耳。”

新型冠状病毒肺炎患者，有的病情较轻，起病较缓，症见低热，或身热不扬，舌苔多腻，大便多见溏泻，身体多困重乏力，表面看本病似可归为“湿疫”[4]。但从六气“标本中气”角度来看，太阴标本同气，从本则湿化，“阳明、厥阴不从标本，从乎中也”，阳明之中，太阴也，阳明从中气也湿化，故可见太阴湿土之象，这就是“燥从湿化”的道理。从现代医学的传播途径和影像学来看，这符合温邪上受，从口鼻而入，首先犯肺的规律，这个上受的温邪不应是湿邪而应是燥热之邪。在病变过程中，燥从湿化，可见湿热之证。

因此，从六气气化角度看，新型冠状病毒肺炎，其病变虽在阳明，而主要表现在太阴之经，病变脏腑虽在肺，却涉及到脾肾，对于湿热证来说，虚则太阴，实则阳明，而对于新型冠状病毒肺炎，则可以说是，病在阳明，虚在太阴。

2.2脾肺气虚，气阴两伤 新型冠状病毒肺炎的病位主要在手太阴肺[5]，但也应该与脾、肾有关。肺居膈上属上焦，脾居膈下属中焦，肾居脊里属下焦。脾以升清为功，主运化水谷，肺以肃降为能，主通调水道，肾以封藏为用，主司化二便，只有肺脾肾三脏功能协调正常，太阴之气化才能正常。但三者太阴气化功能失调的病变特点有明显不同，阴中之太阴肾属寒水，故病则多因阳虚或寒邪侵袭；阴中之至阴脾属湿土，故病则多寒湿，热化则易入阳明；手太阴之肺经属阳明燥金，病则多温燥。《素问·五运行大论》曰：“故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也。故燥胜则地干，暑胜则地热，风胜则地动，湿胜则地泥，寒胜则地裂，火胜则地固矣。”“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“热伤气，寒伤形。”燥热属阳邪则伤阴，寒湿属阴邪则伤阳，而湿热之邪则有伤阳伤阴之别。叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺。”新型冠状病毒肺炎首先伤肺，因此，符合温热燥邪的性质。温热燥邪则易伤气伤阴，可以说，脾肺气虚、肺之气阴两伤是新型冠状病毒肺炎的主要病理机转。

总的来说，新型冠状病毒肺炎的病因病机是温热燥邪伤肺，病在阳明，虚在太阴。太阴者，手太阴和足太阴脾肺之经也，阳明者，肺金也。病在阳明则属肺脏在里，虚在太阴则属经在表。而太阴脾肺气虚、肺之气阴两伤，不仅是新型冠状病毒肺炎的病理基础，也是其主要病理机转。

3 从六气“标本中气”学说探讨新型冠状病毒肺炎的证治原则

新型冠状病毒是“疫毒”，新型冠状病毒肺炎是“疫病”，虽具有强烈的传染性，病情变化快，但其病因病机的变化也应该符合六气“标本中气”的从化规律，其致病的轻重程度也符合《内经》所说的“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的规律，因此，其治疗原则也应该遵循六气“标本中气”的从化规律，做到“扶正祛邪”、辨证施治。

3.1宜清化太阴之湿，不宜健脾燥湿渗湿 肺主气、司呼吸，主宣发肃降，主通调水道，燥易伤肺。新型冠状病毒肺炎的主要病变是肺的功能受损，临床表现主要是困倦乏力，低热，干咳，舌苔偏厚腻，即本阳明燥金损，从太阴湿土化，治疗应以恢复肺的各种机能为主，治则宜清化太阴之湿，但不能因其湿邪而认错病本和病位。如果把病本和病位只指向中焦足太阴脾，则治疗原则和方向会有错误，脾肺虽都属太阴之经，但脾属土，肺属金，火能生土，而金则被火克，脾喜温，而肺则恶火，此太阴肺和太阴脾之最大区别。本病患者的临床表现有乏力、四肢困重等症状，特别容易被误认为是湿邪困脾之证，最易辨为脾虚湿困证，而妄用治疗内科杂病的四君子汤、六君子汤等温脾健脾的方药去治疗，也容易被单单认为是寒湿证和湿热证而用燥湿之方药如平胃散、藿香正气散等和渗湿之方药如五苓散、三仁汤等去治疗，要知道本病之乏力、困重的表现，不仅仅是因脾虚湿困所致，从现代医学角度看，实际上也与肺功能受损，机体缺氧密切相关。肺主气、司呼吸，肺气受损，则会出现明显的乏力、困重的表现，且较湿邪困脾的症状更为严重。实际上，不仅湿邪困阻了足太阴脾经，而且湿燥相兼也困阻了手太阴肺经。因此治疗不宜以温化和燥湿为法，而应该以清化湿热为则，宜清化太阴之湿，不宜健脾燥湿渗湿，湿去热除，则肺燥则可清也。

3.2宜补气以升清阳，不宜泻阳明之邪热 通腑泻阳明之实热，釜底抽薪为温热病的常用治法，对于腑气不通、中焦热盛者犹为适宜，故有温病下不厌早之说。但是，新型冠状病毒肺炎虽属温病的范畴，却不宜用通腑泻下之法。实则阳明，虚则太阴，阳明腑实证可用下法。而新型冠状病毒肺炎，是病在阳明燥金之肺脏，而不是在阳明胃肠之腑，其虚不仅是在足太阴脾经，而且也在手太阴之肺经，此病是阳明燥金肺脏之虚损，而非阳明胃肠之实热，此太阴之虚，因清阳不升，太阴脾不运化，太阴肺不敷布，太阴肾不封藏，此病在阳明因其有邪热。因此治疗宜补气以升清阳，不宜泻阳明之邪热。本来就太阴脾肺两虚、肺之气阴两伤，如果再用苦寒通腑泻下之法以泻阳明之邪热，则不仅会损伤阳气，而且也会损伤津液，从而会导致脾肺之气更虚，甚至会出现气脱津亡，造成大气下陷之危症。古人早就认识到疫病虚证多，不宜用下法，如程芝田[7]认为：“凡病疫者，气血多虚。经云：‘邪之所凑，其其必虚。’间有体实之人而感者，邪受不深，不药亦可自愈。以正气素实，邪毒易于传化，精血素盛，津液不至燥干，故不药自可得汗而解。每见实症之始，被庸医误投麻、桂，亦不至于死者有之……余见此等损症，有被俗医误服硝、黄，其有不至于危者鲜矣。噫！实症误服麻、桂，得经妙手，尚可挽回；损症误服硝、黄，虽有明医，不可救药。”不宜用苦寒下法，并非说本病不能大黄，用大黄要小量，不取其苦味泻下，而取其寒性泄热祛毒也，临床运用要仔细斟酌，权衡利弊。

3.3宜轻清宣肺透邪，不宜重剂宣降肺气 肺主气，司呼吸，胸中大气由肺所主。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“肺司呼吸，人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。”[8]如前所述，新型冠状病毒肺炎的病机为太阴脾肺两虚，燥热伤肺，阳明受损。因此，其治疗的关键是要顾护胸中大气，不能使呼吸功能丧失。这就要求用药要清灵，特别是病变初期和后期，不可过用重剂，治疗用药宜轻清宣肺透邪，不宜重剂宣降肺气。古人云：“治上焦如羽，非轻不举。”是治温热病邪在上焦的治法，对于新型冠状病毒肺炎的治疗也应适宜。“轻”不是说用药剂量要轻，而是说要用具有轻清上浮功能的药物，以透邪外出，不宜用峻猛的发汗宣肺和肃降平喘之剂，以免不但达不到祛邪之目的，反倒更加损伤脾肺之气和阳明肺金之津液。当然如果邪盛，正不甚虚，肺气郁闭，则非重剂不为功，若固守轻剂，则恐错失良机，要抓住时机以开宣肺气以祛邪，但也不可过用久用，以免损伤正气。如果病情危重，表现为大面积肺实变，氧合下降，全身缺氧明显，大气下陷，出现气不摄津，气虚津亡之重症或脱证，则要用大剂量补气药以固脱。姜良铎教授认为[5]，在本病的治疗中应早用补气之品，人参、黄芪均可应用。黄芪补气较速，但易于化热，可按照张锡纯经验，少佐知母，知母可清肺热，对本病治疗亦对证。人参(生晒参、红参等)、西洋参亦宜早用，轻症用党参、北沙参，用生脉饮口服液亦可。气脱者尚需重用五味子、山萸肉等酸敛固脱。《伤寒论浅注》说：“凡汗之失宜，过之则伤正而虚其阳，不及则热炽而伤其阴。虚其阳，则从少阴阴化之证多，以太阳少阴为表里也，伤其阴，则从阳明阳化之证多，以太阴阳明递相传也。所谓寒化，热化，由误治则变此者也。”[9]新型冠状病毒肺炎的治疗也应注意，防止用药损阳伤阴，导致太阴寒化湿化和阳明热化燥化。

4 结语

治病求本是治病的原则，而辨明“标本中气”是治病求本之道。喻嘉言在《医门法律》说：“百病之起，多生于本。六气之用，则有生于标者，有生于中气者。”张景岳说：“六气之太过不及，皆能为病，病之化生，必有所因，或从乎本，或从乎标，或从乎中气，知其所从，则治无险也。”病在本治标，病在标治本，为逆治。病在本治本，病在标治标，为从治。不管是治标或是治本，也不管是逆治或是从治，都是治病求本之道。新型冠状病毒肺炎当属阳明燥金肺脏之病变，“阳明厥阴不从标本，从乎中也”，阳明之中太阴也，病在阳明，虚在太阴，因此治疗新型冠状病毒肺炎应在治疗阳明的基础上，求太阴中气之治，这是治病求本之道。阳明以燥为本，以阳明为标，故阳明病的特点是火旺水少，多表现为燥病，因此阳明病用药要注意配养阴清热药如知母、麦冬，但阳明中见太阴之湿土之气，因此会从太阴湿土而化，所以阳明病的病机和预后转归取决于太阴湿化，也即津液的多少，津液不损则从湿化，津液亏损则从燥化。太阴以湿为本，以太阴为标，以阳明为中见之气，从本湿化而其标则阴，提示太阴病的特征是水多火少，太阴病的预后转归取决于阳气的多少，标本同气从标，所以太阴无阳证，见阳证不是阳明病，就是李东垣所说的“阴火”证，此阴火也正是李东垣所指的“气虚生大热”。

总之，治疗新型冠状病毒肺炎，从六气“标本中气”学说角度来讲，要注意阳明与太阴的从化规律和病情的阴阳转化，遵循六气“标本中气”的从化规律而治疗，以求达到治病求本之目的。