以低钾血症的诊治为例浅谈临床思维培养

劳国娟，王成芷，李 娜，陈映娜，青永红，严 励

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

临床思维指医生运用医学理论知识和临床经验，结合患者临床资料进行分析、综合、类比、判断、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并执行、修正的思维过程。

临床思维是临床医生长期从事临床实践的经验总结，是由医学生成长为一名合格医生所必须具备的能力。疾病有一定规律（共性），但是又有例外（个性）。疾病种类很多，表现错综复杂，医生见过的疾病数量和种类有限，低年资医生从书本学习走上临床，面对临床表现千差万别的患者，常感困惑，因此要培养临床思维，透过现象看本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题，提高决策能力，成长为一名合格的医生。临床思维贯穿疾病诊断与治疗全过程，是决定疾病诊治正确与否的关键[1]。现以低钾血症的诊断和治疗为例，从临床实践的角度浅谈如何培养临床思维。

1 常见错误思维方式

在临床诊治过程中，低年资医生比较容易出现的错误思维方式有以下几种：（1）惰性思维（固定思维）：思维局限，跟不上疾病发展变化。（2）习惯性思维（思维定式）：局限于自己的专业，局限于某一个系统或器官。（3）笼统性思维：对千差万别的患者特点认识不足，不关注社会、心理因素对疾病的影响，忽视患者是遗传、环境和社会因素相互作用而又动态变化的有机整体。（4）依赖性思维：对权威的盲从及因盲从而造成的顺延性思维，迷信检验结果。（5）片面性思维：固守局部，忽略整体，头痛医头、脚痛医脚。（6）顽固性思维：对假设诊断“固守初衷”，思维僵化。要想避免以上错误思维方式，就应掌握扎实的医学理论知识，在临床实践中不断总结经验、吸取教训，培养逻辑推理能力（分析、综合、类比、判断能力），完善诊断思维和治疗思维，提高决策能力。

2 诊断思维的培养

诊断正确与否关键在于是否具有诊断思维。诊断思维过程分4步：（1）收集资料：病史询问、体格检查、实验室检查，注意资料的准确性与完整性。（2）分析判断：综合分析、提出初步诊断，运用正确的思维方法。（3）验证诊断：进一步收集资料，诊断性治疗，修订诊断。（4）确诊：确定诊断，总结提高。

2.1 完整可靠的病史询问可获得或排除疾病原因

问诊是病史采集的主要手段，完整可靠的病史询问可获得或排除疾病原因。低钾血症是常见的临床现象和异常实验室检查结果，病因众多，治疗及预后不同。问诊前要了解低钾血症分3种情况：（1）缺钾性低钾血症：机体总钾量、细胞内钾和血清钾均降低。（2）转移性低钾血症：体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾降低。（3）稀释性低钾血症：血清钾相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常。然后，分情况询问：（1）缺钾性低钾血症：是否存在摄入不足、排出过多（主要经胃肠或肾脏丢失），而肾脏失钾的主要病因是肾脏疾病、内分泌疾病、药物等。（2）转移性低钾血症：是否存在酸中毒恢复期、碱中毒、低钾性周期性瘫痪、应激状态儿茶酚胺分泌增多等情况，其特点是快速发生、快速恢复、有诱因。（3）稀释性低钾血症：是否存在过多、过快补液而未及时补钾，关注既往病史、合并疾病（如高血压）、是否有诱因（自发或轻度利尿引发严重低血钾）、对补钾的反应等。

2.2 全面、有序、重点、规范和正确的体格检查是诊断疾病的必要步骤

体格检查是疾病诊断的必要步骤，是积累临床经验的过程，也是与患者交流、沟通，建立良好医患关系的过程。低钾血症病因涉及多个系统，应进行全面、细致的体格检查，关注血压、泌尿系统、内分泌系统、心血管系统、神经系统表现。血压的测量和监测非常重要，可起到提示甚至直接鉴别、排除病因的作用。如：（1）低钾血症伴醛固酮水平升高可见于原发性醛固酮增多症、分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄、恶性高血压等，也可见于Batter综合征（先天性醛固酮增多症），但前几种有伴高血压的临床综合征，而后者血压不高。通过血压测定，鉴别低钾血症伴高血压病因时，可直接排除Batter综合征。（2）低钾血症患者的血压类型为高血压和休克交替型时，提示有嗜铬细胞瘤的可能。由于儿茶酚胺可以促使钾离子进入细胞，促进肾素、醛固酮分泌，因此，嗜铬细胞瘤患者也可能出现低钾血症，其高血压表现多种多样，可为阵发高血压型、持续高血压型、高血压和休克交替型。（3）上臂血压增高，而下肢血压不高或降低者，双上肢血压不对称者，在肩胛间区、胸骨旁、腋部等闻及血管杂音者，提示主动脉缩窄、大动脉炎。可见，测定四肢血压对于低钾血症的鉴别诊断也是必要的。体格检查中发现脉搏和心律不规律的患者，需警惕电解质紊乱引起的心律失常，如严重低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动和室性心动过速、室内阻滞、房室阻滞等各种心律失常。

2.3 仔细分析检查结果对鉴别病因至关重要

实验室检验对疾病诊断很重要。低钾血症指的是血清钾低于3.5 mmol/L。当我们看到血清钾＜3.5 mmol/L的检测报告时，要考虑是否真的是低钾血症。急性髓性白血病的血标本送往实验室的过程中或室温放置时大量白细胞会摄取钾、采血侧补液等均可能导致假性低钾血症，而标本溶血则可能引起假性血钾正常。可见，正确解读实验室检验结果不容易，有赖于医生的水平和经验，错误解读可能导致严重后果。

那么，我们该如何解读实验室检验结果呢？首先，要充分了解检测原理、优缺点和局限性，本单位检验技术水平，是否符合质控标准，有无循证医学依据，有无国人正常值。其次，根据病史、体格检查结果合理开具检验申请单；关注影响检验结果的因素，如采集时间、药物、食物、运动、尿量；操作是否正确，如采集管的准备（添加剂的种类及量），采血过程（体位、精神状态）；运输是否及时、保存条件和时限；方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性；试剂盒保存条件，是否过期、混用、多次用；技术人员的经验和责任心等。最后，对诊断、治疗起关键作用的项目反复核对，结合多项结果综合分析和判断。

2.4 紧抓主要矛盾，有序逻辑推理

明确低钾血症诊断后，进行综合分析，鉴别病因，提出初步诊断。诊断应遵循先考虑常见多发病、器质性疾病、可治性疾病、尽可能以一种疾病解释多种临床表现的原则[2]。一时难以明确诊断的，多考虑良性和可治性疾病。低钾血症病因鉴别过程中，要紧抓主要矛盾，重点是鉴别肾脏疾病和内分泌疾病引起的肾脏失钾，尿钾排出是否增多是关键环节。尿钾＜20 mmol/L，考虑摄入减少和非肾脏失钾（胃肠道或其他途径）；尿钾≥20 mmol/L，考虑肾脏失钾。要注意尿量是否收集完整，尿量有无过少或过多；注意尿钠情况、留尿时是否在用利尿药和补钾药。同时，分析尿常规（尿比重、尿细胞成分、管型、蛋白、尿pH值等）以及血电解质酸碱平衡指标（低血钠提示肾脏疾病，低血钾伴高血钠提示醛固酮增多症）。对于低钾血症伴尿钾≥20 mmol/L的患者，进一步检查醛固酮水平，醛固酮降低/正常，考虑外源性盐皮质激素、库欣综合征、肾上腺先天性17-α/11-β羟化酶缺乏、表象性盐皮质激素过多综合征、Liddle综合征等，这些疾病的特点是高血压、低血钾、高尿钾、高血钠、代谢性碱中毒、肾素和醛固酮分泌受抑制；醛固酮增高，需要进一步测定血浆肾素活性，血浆肾素活性降低考虑原发性醛固酮增多症，血浆肾素活性增高考虑肾素瘤、继发性醛固酮增多症（病因有失盐性肾病、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、肾动脉狭窄、恶性高血压、慢性肾脏疾病、Batter综合征等）。

经过以上细致、有序、合理的分析，不难明确低钾血症的病因。病因明确后，需评估低钾血症对机体的影响，是否有严重并发症，进一步收集资料，必要时通过诊断性治疗验证、修订诊断，使患者得到正确诊断和治疗。通过低钾血症的诊断，我们深刻体会到，临床思维的建立基于丰富的医学基础知识，只有掌握扎实的医学基础知识，才能对患者信息进行整合，做出合理判断，反之临床思维培养则无从谈起[3]。

3 治疗思维的培养

3.1 掌握治疗时机

一般情况下，先诊断后治疗，急危重症患者先抢救后明确诊断。治疗时机的选择应根据诊断的需要、病情严重程度和患者实际情况来决定。如，低钾血症病因未明前，大量补钾或使用其他药物（如安体舒通、ACE和ACEI类药物等）会干扰尿钾排出量，肾素、醛固酮水平测定，导致检测结果不能反映患者的真实病情。因此，从诊断的角度来看，病因未明前，上述治疗措施应该避免。但是，当血清钾＜2.5 mmol/L，患者出现全身肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸、吞咽困难，严重者出现窒息、心律失常、心跳骤停，危及生命。此时，应马上补钾、抢救，待病情平稳后再明确病因。当血清钾≥2.5 mmol/L时，则相对安全，此时可一边治疗，一边查找病因。

3.2 合理治疗，加强监测和跟踪

要抓住主要矛盾，根据病因采取不同方案；制订、落实治疗计划；合理选用药物，从适应证、有效性、安全性、毒副作用、药物交叉反应等方面综合考虑；治疗过程中加强监测、跟踪和总结，不断提高治疗水平。

对于低钾血症的治疗，明确病因后应积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症患者，应及时补钾。补钾时注意以下几点：（1）检查肾功能和尿量，在血容量减少、周围循环衰竭、肾功能障碍时，除非有严重心律失常或呼吸麻痹等紧急情况，否则应等补充血容量后，尿量达到30～40 mL/h才给予补钾，以免引起高钾血症；（2）加强心电监测；（3）及时复查血清钾，尤其是转移性低钾血症周期性瘫痪患者，体内钾总量没有明显减少，补钾过多、过快容易引起严重高钾血症；（4）对于难治性低钾血症，需纠正碱中毒和低镁血症；（5）补钾可加重原有低钙血症，出现手足抽搐，应及时补钙；（6）不宜长期使用氯化钾肠溶片，以免引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症[4]。

综上所述，临床思维与普通思维结构相似，是医生针对患者情况，利用自己的知识和经验，寻求解释、做出预测、达成结论、形成对策，从而建立诊断、评估病情、解析病程和做出决定的过程。临床思维是正确诊疗的前提和保证，诊疗水平是衡量医生水平的重要标准。临床思维的形成不是一件轻而易举的事，需要有广博的医学知识、扎实的临床技能、良好的医患沟通能力、正确的思维方法以及长期的临床实践。