乳牙深龋的治疗进展

柏红伟（天津康复疗养中心,天津 300191）

龋损是一种细菌为主、口腔内多种因素复合作用、牙体硬组织出现慢性损坏性疾病，是口腔一种常见但可预防的疾病。而乳牙深龋是指龋损进一步发展，侵入到牙本质深层，患儿对冷热刺激、酸甜刺激、机械刺激等都会产生强烈的疼痛反应[1-2]。第四次口腔健康调查显示：乳牙患龋率逐年增高，且尤以乳磨牙多见。由于乳牙列期儿童神经发育尚未完善，加之乳磨牙承担主要咀嚼功能，以及乳牙自身解剖生理特点，导致患儿即使出现了较深的乳牙龋损，其亦可未见明显的自觉症状[3-4]。研究表明，对龋损乳牙治疗中约有40.06%患牙会露髓。目前修复治疗乳磨牙深龋露髓的方式，包括充填、嵌体修复及最新技术冠修复等[5-6]。而乳磨牙龋损后，尤其是深龋露髓后的治疗方式应综合考虑龋坏部位、缺损面积、深龋露髓深度、患儿遵医依从性等因素[7-8]。为了能够对乳磨牙深龋露髓的修复方法有全面了解，本文将对乳牙深龋的发生机制及深龋露髓的修复方法进行综述，以期能为临床治疗乳牙深龋提供合理、科学的参考依据。

1 乳牙深龋的发生及危害

乳牙冠部的点隙裂沟比较多，并且较深，是容易残留食物残渣和菌斑的生理间隙[9-10]。除此之外，乳牙还有矿化程度低、抗酸能力差、牙釉质薄等组织特点。最重要的是，儿童咀嚼功能差，喜食甜食，口腔的清洁能力差，睡眠时间长等，都容易导致儿童患乳牙深龋[11-12]。

3-8岁乳牙龋损以乳磨牙为主，因为其矿化程度低、髓角高、髓室体积大、抗酸能力差、牙釉质薄等组织特点，导致龋损在短期内未经正规治疗而变成深龋。深龋是龋损发展到牙本质深层，检查时可以看到龋洞，患儿对冷热刺激、酸甜刺激、机械刺激等都会产生强烈的疼痛反应，外部刺激解除后疼痛也会马上消失。然而因为乳牙牙体硬组织矿化程度低，钙丢失严重，往往在发生龋损后极易坏到深层组织，但是患儿往往没有明显不适感[13-14]。

乳磨牙主要功能是咀嚼，乳牙深龋如不及时治疗，患儿咀嚼功能下降，产生偏侧咀嚼习惯，长此以往导致面部不对称发育；除此之外，长期健侧咀嚼也会导致患儿营养摄入减少。这时的儿童在生长发育的旺盛期，因此会对全身及颌面部的生长发育产生影响，免疫力也会下降[15-16]。

乳牙深龋还可造成牙体组织缺损，牙髓病变及生理间隙丢失或感染，严重者可出现早期乳牙脱失，并伴牙列畸形和继发性恒牙萌出受阻等。最近研究结果表明，乳牙龋坏和缺失对幼儿心理健康造成了不可忽视的影响。基于此，积极、及时、有效地防治乳牙深龋，可以使得必要乳牙、牙髓活性、牙列完整性得以保存，诱导乳恒牙正常替换，对患儿身心健康发展具有重要意义。随着乳牙龋病、牙髓生理理论和材料学的发展，乳牙深龋治疗方式亦在不断进步和更新[17-18]。目前已知的有间接牙髓疗法、间接盖髓术、非创伤性修复治疗（ART）、暂时性保髓充填、部分去龋法等。

2 乳牙深龋治疗原则

龋病的治疗原则的主要目的是预防龋齿的恶化，保护正常牙髓，预防牙髓及根组织炎症，维护其外观和咀嚼功能，保证牙齿的长、宽，从而促进乳恒牙和颌面的正常生长和发育。此外，治疗后还有利于儿童的颌面正常发育，增加患儿的自信[19-20]。一般龋齿均需进行治疗，但是，具体的治疗计划也必须考虑到儿童的年龄，因此，小儿口腔医生需根据孩子具体情况，制定相应的治疗方案[21]。目前，龋坏乳牙的修复方法主要有充填治疗、嵌体修复和预成冠修复三种。龋病发展到根尖周炎时，会影响到恒牙牙胚，使其牙釉质不完整，若有一处牙槽骨受损，则会改变后续恒牙的萌出次序和位置，严重时会出现牙齿错位畸形[21-22]。

3 乳牙深龋露髓的治疗方法

儿童的年龄、心理成熟及焦虑程度不同，其疼痛耐受程度亦各有不同，龋损病程中，有些患儿已经出现了龋源性牙髓病损，部分患儿却可能不出现疼痛症状，所以乳牙治疗前还需专业口腔科医生对其牙髓做出积极评判[23-24]。美国儿童牙科协会临床指南中关于乳牙和新萌出恒牙的牙髓治疗意见表示，治疗牙髓的方法、目的和适应证是以牙髓活性为参考[25]。

研究显示，在深龋的治疗中，多数患者的牙齿会发展成深龋露髓，因此，治疗时儿童的牙髓基础情况也不尽相同[26]。AAPD的指导原则上建议，对于无症状的深龋，应采用牙髓切除术。然而，临床调查显示，对于没有症状的深龋露髓，许多儿科医师不会选择牙髓切除；大部分医生都认为，牙髓切除术的成功率较高，但操作起来极为困难，且容易发生牙髓和根尖周炎[27]。因此本研究总结深龋露髓乳牙不同治疗方式的疗效对比，探讨其成功率，总结如下。

3.1 间接牙髓治疗（indirect pulp therapy，IPT） IPT是一种相对保守的治疗方式，可以用在无可逆性牙髓炎症状同时影像学检查提示没有病理改变的患牙，该治疗方法的目的是去除表层龋损组织，保留牙本质，经过间接盖髓药物来确保牙髓的活性。IPT主要有两种：第一次保存龋坏牙本质，间接盖髓及紧密填充后，是否再进行二次去腐而分为不完全去龋法和完全去龋法。已有研究显示，与牙髓切断手术相比，间接牙髓疗法成本更低廉（无论是人力成本还是经济成本），长期成功率更高，乳牙的脱出方式也更好[28]。Maltz M[29]等人发现，与完全去龋手术相比，初次局部脱龋能显著降低牙髓暴露和术后牙髓症状。Innes[30]等人研究表明，对于没有症状的深龋患者，与完全脱龋手术相比，采用生物疗法（不完全脱龋）在牙髓感染和保存时间上比较差异无统计学意义，但是不完全脱龋可以降低76%的露髓风险。Orhan AI[31]等人的研究表明，二次去龋可以增加深龋成功率，这与二次去龋时龋洞中的细菌数量和种类都显著下降有关。

此后，有学者就深龋患牙龋损部位是否应全部清除进行了研究。结果表明，一次性去龋手术导致的牙髓暴露和牙髓炎发生率为34.7%；部分脱龋与一次脱龋比较，去龋后的漏髓率只有0.5%，而一次去龋的漏髓发生率为21.9%。采用一次去龋术和部分去龋的临床实验表明，两种方法在2年后的随访结果没有显著差别，同时，部分去龋术可以缩短治疗时间，儿童更易合作。因此，为了尽量保持患牙的生物功能，应采取部分去除龋手术[32]。近年来，有关Hall技术在乳牙深龋的治疗中不去除龋洞，直接对患牙进行冠状体修复，越来越受临床重视。但是相关学者的研究表明，Hall技术组在龋坏的乳牙治疗中，尽管Hall技术组比未处理组的1年生存率高，但乳牙深龋牙髓损伤的严重程度无法判断，因此不推荐使用Hall技术治疗[33]。

3.2 直接盖髓术（direct pulp capping，DPC）DPC的概念由来已久，Fauchard于1746年提出了一种预防深龋的方法，即推荐保存部分龋损组织，以防止牙髓暴露于外；之后，很多学者开始对不同类型的盖髓材料进行研究，到了上世纪60年代，大量研究证实DPC的有效性，DPC在临床上得到了广泛应用，是恒牙和乳牙的一种常用的深龋治疗方法。其具体的工作方法是将盖髓液涂于邻近牙髓的深层龋损或损伤后的牙本质表面，以保留其活性。主要用于小露髓孔，更多的是在外伤露髓与机械性露髓中常见。此方法也可以用于正常或可逆性牙髓炎的患者，以及去净龋质有穿髓可能深龋患者的治疗，也可做无穿髓但不易确定牙髓状况的诊断治疗。DPC治疗时，可逆性牙髓炎患牙需要直接盖髓治疗。与此同时，无牙髓充血症状和其发炎出血都可当成正常情况，也能直接盖髓治疗。然而直接盖髓术基本不会用在乳牙上。尽管氢氧化钙有促使牙本质桥生成的作用，但组织学研究表明，其在促使牙本质桥生成的过程中并不是完全情况，或出现多空洞，除此之外，因为氢氧化钙的溶解性高，其和牙本质间没有粘着性，难以更好地封闭髓洞使其避免细菌的不断侵蚀，而后极易被细菌侵入。还有专家表示，没有分化的间充质细胞在盖髓材料的作用下就会变成破坏牙釉质的细胞，使根管自吸收，使其更容易断裂[32]。

3.3 牙髓切断术（pulpotomy） 其可用在可逆性牙髓炎的深龋治疗后出现露髓的情况，这时的露髓孔往往会超过1mm。与此同时，也可以用在乳牙和刚出的恒牙出现的所有情况的露髓，这种治疗方法在临床上成功率几乎可以达到100%。无论何种提示只要可能存在感染的症状或体征都是该治疗的禁忌证。因为乳牙牙髓的情况往往很难判断，同时牙髓切断后的并发症较多。因此很多专家表示要尽量保留牙髓，或者应用保留活性的切髓剂。现在经常选择的牙髓切断剂包括甲醛甲酚（FC）、次氯酸钠、硫酸亚铁（FS）、氢氧化钙制剂、骨形成蛋白（bone）等[33]。

尽管在乳牙牙髓切断术中可选择的切髓剂的种类越来越多，然而临床医生还是必须要与具体情况结合后选择相应的药物才能起到效果，最后确保恒牙的正常萌出。牙髓切断术在临床中的治疗成功率非常高，然而其对环境要求非常高，必须是无菌环境，且要进行局部浸润麻醉才能使患者配合[34]。

Howley[35]等人（2012）随机对400位美国儿童口腔医师进行了关于深龋近髓的乳前牙处理的问卷调查，结果显示，38%的医师采用了切髓术，33%的医师进行了去髓术。在此基础上，对29例儿童的100颗深龋近髓活髓前牙采用FC切髓法和Vitapex法，术后6个月、12个月、24个月进行随访，结果表明：FC切髓和Vitapex填充治疗的成功率分别为89%和73%，二者没有显著性差异（P＞0.05）。

在我国，因为经济发展水平不均衡，口腔医学的整体发展与国际水平还有很大的差距，有些地方在治疗深龋露髓情况时，尽管第一次开展了牙髓切断术，但是手术后的不良反应却非常多，其主要的并发症包括根尖周炎症、根管内吸收以及钙化等，甚至部分患者术后仍然经常感觉疼痛，还需再次就诊，这时治疗通常会选择牙髓摘除术和拔除患牙。牙髓切断术后，盖髓剂在根管口会生成钙化桥，特别是使用MTA类药物后，使根管治疗的难度更大，有些患牙甚至出现底穿，最后只能选择拔掉。所以我国大部分口腔科医生在第一次治疗时基本都会默认牙髓摘除术[36]。

3.4 牙髓摘除术（pulpectomy） 牙髓摘除术也叫拔髓术、去髓术，是去除牙髓后，根管消毒并填充后修复龋洞以恢复外形而保护牙齿的方法。其适用于创伤或者是龋齿引发牙髓组织不可逆感染而进一步出现坏死根管的治疗。在各式牙髓炎患牙、意外穿髓者、外伤牙冠折断在龈上者等治疗上应用广泛[37-38]。用于根充材料需要满足条件为：①抗菌性、吸收与根管吸收同步进行，不会对根尖和以后的恒牙产生刺激；②很方便地进行充填和排出；③与根管的壁具有一定的粘性，但不会发生收缩；④更易于吸收过多的物质；⑤不会使牙齿变色，但可以通过成像来显影。

目前，常用的牙科填充材料主要是由氧化锌和氢氧化钙剂组成。例如，氧化锌丁香油碘仿糊剂、氢氧化钙碘仿糊剂（Vitapex，Metapex)、抗生素糊剂等[39-41]。

综上所述，我国5岁婴幼儿的乳牙龋病发病率很高，且在短期内容易出现严重龋病，如不及时处理，将会导致根尖周炎，从而影响到儿童营养摄取、正常的生长和发育。口腔医师应对每位患儿进行全面的乳磨牙龋坏危险评价，并依据其危险因素，从多方面进行防治，以减少龋病的发生，改善儿童的口腔卫生状况，减少家庭和社会的医疗负担。