重症肺炎机械通气患儿发生VAP的相关危险因素分析

朱丽珠 吴琳 李虹

重症肺炎（severe pneumonia，SP）具有发病急、并发症多、病情进展快等特点，是儿童最常见的呼吸系统疾病之一，病情严重时可累及机体多个器官组织，甚至造成患者死亡[1-2]。机械通气是治疗SP患儿的重要手段，可降低呼吸功耗，缓解缺氧状态，改善患儿通气状况，但治疗期间易出现纵隔气肿、感染性休克、气管食管瘘、呼吸机相关性感染（ventilator associated pneumonia，VAP）等多种并发症[3-4]。一旦VAP出现则易引起撤机困难，致使患儿住院时间延长，甚至加重病情，对患儿生命造成严重威胁[5]。故早期识别SP机械通气患儿发生VAP的高危因素，尽早制定相应的预防对策干预，对减少VAP发生具有积极意义。本研究选择2019年1月-2022年1月就诊于莆田学院附属医院的SP患儿120例，分析SP机械通气患儿VAP发生的相关危险因素，为后期护理对策制定提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

用便利抽样法选择2019年1月-2022年1月就诊于莆田学院附属医院的SP患儿120例为研究对象。（1）纳入标准：①接受机械通气；②病历资料完整；③符合文献[6]《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》内SP诊断标准。（2）排除标准：①肺不张；②肺水肿；③肺栓塞；④合并严重免疫缺陷疾病；⑤肝肾等重要脏器功能异常；⑥急性呼吸窘迫综合征。患儿家长签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

经医院电子病历系统收集、整理患儿资料，包含年龄、血清白蛋白水平、性别、机械通气时间、头部位置、使用受体拮抗剂、插管次数、早期使用抗生素、发生VAP等。VAP诊断标准：撤机拔管48 h内或机械通气48 h后出现肺炎，经影像学检查显示肺部出现渗出灶或新的进展，并符合下述≥2项，即可评定患儿存在VAP，（1）体温≥38.0 ℃；（2）中性粒细胞≥80%，或外周血白细胞计数＜4.0×109/L，或 ＞10.0×109/L；（3）支气管分泌物中有新的病原菌被分离出；（4）气道脓性分泌物[7]。

1.3 观察指标

分析SP机械通气患儿发生VAP的相关危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行整理分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SP机械通气患儿发生VAP现状

SP机械通气患儿VAP发生率为8.33%（10/120）。

2.2 SP机械通气患儿发生VAP的相关危险因素

2.2.1 单因素分析 机械通气时间、血清白蛋白水平、早期使用抗生素、插管次数与SP机械通气患儿VAP发生有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、头部位置、性别、使用受体拮抗剂与SP机械通气患儿VAP发生无关，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 SP机械通气患儿VAP发生单因素分析[例（%）]

表1（续）

2.2.2 多因素分析 以发生VAP为应变量，血清白蛋白水平、机械通气时间、早期使用抗生素、插管次数为自变量进行赋值，见表2。血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、机械通气时间＞10 d、插管次数≥2次是SP机械通气患儿发生VAP的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 SP机械通气患儿发生VAP的影响因素变量赋值情况

表3 SP机械通气患儿发生VAP的多因素分析

3 讨论

3.1 SP机械通气患儿发生VAP现状

本研究中，SP机械通气患儿VAP发生率为8.33%（10/120），提示SP机械通气患儿易发生VAP。原因在于：（1）机械通气时人工气道的建立属于侵入性操作，会对呼吸道屏障形成破坏，影响气道黏膜清除功能，拮抗咳嗽保护性反射，影响分泌物顺利排出，大量分泌物滞留于气管，甚至会发生下漏而进入支气管肺组织，易发生VAP[8]；（2）SP患儿机体处于强烈应激状态，能量消耗明显增加，易出现营养不良，免疫力降低，可能会增加VAP发生风险；（3）SP患儿年龄小，免疫与呼吸系统发育尚不成熟，且支气管管腔狭窄、黏膜薄，携带病原菌痰液无法顺利排出，也易引起VAP[9]。VAP可直接影响治疗效果，造成撤机困难，机械通气时间相应延长，增加家庭医疗费用支出，甚至会增加患者病死率，是机械通气主要致死因素[10]。

3.2 SP机械通气患儿发生VAP的相关危险因素

本研究中，血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、机械通气时间＞10 d、插管次数≥2次是SP机械通气患儿VAP发生的独立危险因素。分析原因在于：（1）血清白蛋白水平降低表示患儿免疫功能较差、营养状况不佳，抵抗病原菌侵袭能力减弱，故易发生VAP[11]。（2）插管次数越多、通气时间越长的患儿口咽部和气道屏障功能越易受到破坏，增加进入下呼吸道病原菌数量，增强致病菌毒性，进而增加VAP发生概率[12-13]。（3）早期使用抗生素可致使患儿肠道、呼吸道菌群失调，减弱机体对病原微生物侵袭的抵抗能力，且不合理使用抗生素也会导致患儿出现耐药菌，破坏机体正常菌群，影响微生物的生态平衡，原初微生物群落易被致病菌取代，增加VAP发生可能性[14-15]。

3.3 护理对策

针对VAP危害性及其危险因素，临床可行以下几点措施干预：（1）定期实施声门下吸引，清除分泌物，使细菌定植减少；（2）定期清除患儿口鼻分泌物，预防细菌滋生；（3）每日定时观察患儿咳嗽反射、排痰能力、生命体征、意识状态等，指导其实施自主呼吸功能训练，严格把握撤机指征，尽可能缩短通气时间；（4）抗生素使用前需采集分泌物实施培养，参考药敏试验选择敏感性高的药物治疗，并注意给药浓度、方式，减少VAP病原菌耐药发生；（5）加强营养支持，针对补充微量元素、氨基酸、免疫调节剂、脂肪乳等，提倡早期肠内营养，恢复肠蠕动，维持肠道菌群平衡，增强机体抵抗力，提高机体防御致病菌能力。

综上所述，SP机械通气患儿易发生VAP，血清白蛋白水平＜28 g/L、早期使用抗生素、机械通气时间＞10 d、插管次数≥2次是SP机械通气患儿发生VAP的高危因素，临床可针对上述各项制定针对性的护理对策干预，可能预防VAP发生。