早期临时跨关节外固定支架在Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折中的应用＊

蔡大卫 袁堂波 董加纯 覃健

胫骨平台骨折作为当前临床较为常见的一种膝关节创伤后骨折，占全身骨折的1.66%左右[1]。Schatzker分类系统是当前临床广泛使用的一种胫骨平台骨折分型系统，可根据患者X线检查结果将胫骨平台骨折分为Ⅰ～Ⅵ型，分型级别越高则骨折损伤能量越大，软组织损伤也越严重[2]。多项研究证实：临时外固定支架联合内固定手术分期治疗胫骨平台骨折对提高患者手术效果、缩短术前等待时间与术中操作时间、提高安全效应、促进骨折愈合，改善预后均有积极作用[3-4]。但当前临床对胫骨平台骨折患者分期治疗的研究多集中在具体的治疗效果上，对临时外固定支架的置入时机选择研究较少，多依据操作人员经验自主选择[5]。故本次研究中以SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者为样本，针对临时跨关节外固定支架置入的时机进行研究分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月-2021年2月南京医科大学附属逸夫医院收治的68例Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者作为研究对象。纳入标准：均符合Schatzker分类系统中Ⅵ型胫骨平台骨折诊断标准，均为单侧闭合性骨折[6]；受伤至就诊时间＜12 h，此前无牵引或外固定治疗；无过往膝关节手术史及韧带断裂病史，无当前膝关节疾病（风湿性疾病、免疫性疾病、局部感染等）。排除标准：伴腘动脉神经损伤、骨筋膜室综合征；病理性骨折；伴严重器质性疾病、神经精神疾病；处于妊娠、哺乳等特殊治疗阶段。根据随机数字表法将其分为试验组（n=34）和对照组（n=34）。试验组中男25例，女9例；年龄18～60岁，平均（42.84±6.56）岁；平均受伤至就诊时间（5.22±1.26）h；左侧骨折15例，右侧骨折19例；软组织损伤：半月板损伤8例，交叉韧带损伤6例，侧副韧带损伤2例。对照组中男27例，女7例；年龄18～60岁，平均（43.51±6.44）岁；平均受伤至就诊时间（5.18±1.25）h；左侧骨折16例，右侧骨折18例；软组织损伤：半月板损伤8例，交叉韧带损伤7例，侧副韧带损伤1例。两组性别、年龄、受伤至就诊时间等临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意。

1.2 方法

两组均由急诊骨折快速通道进行影像学检查（X线、CT、MRI），接受Ⅰ期临时跨关节外固定支架+Ⅱ期钢板内固定手术治疗。

试验组于急诊12 h内采用Ⅰ期临时跨关节外固定支架治疗，全身麻醉，使用组合式外固定支架，选患者股外侧肌肌间隙置入股骨踝的外固定针，选患者胫骨侧胫骨棘垂直方向置入胫骨平台骨折远端的外固定针。外固定针突破双层皮质后与外固定夹头连接，组装连接杆后预紧夹头，纵向牵引膝关节，控制内外翻，保证下肢力线正常，锁紧外固定夹头。术中使用C型臂X线机透视以保证复位和对线符合标准要求。对照组急诊24 h内采用患肢抬高、支具固定、冷敷消肿等处理，观察软组织肿胀情况。术前观察有软组织肿胀且存在水疱者，使用无菌注射器抽吸，尽可能保留水疱痂皮。有抽吸时痂皮破裂者使用敷料覆盖。于急诊24～72 h内采用Ⅰ期临时跨关节外固定支架治疗，操作与试验组相同。

两组Ⅰ期治疗结束后均采用患肢抬高与消肿治疗措施，观察7～14 d，确认软组织损伤好转后考虑转Ⅱ期钢板内固定手术治疗。Ⅱ期手术均选择钢板内固定方案，去除外固定支架，术中半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤患者均根据损伤严重程度采用修复手术、成形手术及螺钉固定手术治疗。两组术后均随访1年，前6个月每月复查1次，后6个月每3个月复查1次，行膝关节正侧位X线检查以确认骨折愈合效果。

1.3 观察指标及评价标准

（1）膝关节功能：于随访末次评估两组膝关节功能，使用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）评估膝关节功能，分为疼痛（0～30分）、功能（0～22分）、活动度（0～18分）、肌力（0～10分）、屈曲畸形（0～10分）、稳定程度（0～10分）等不同维度，满分100分。优秀：≥85分；良好：70～84分；一般：60～69分；较差：＜60分[7]。优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。（2）围手术期指标及并发症：统计两组Ⅰ期手术操作时间、Ⅰ期与Ⅱ期手术间隔时间及术后康复时间（即基本恢复原先膝关节功能的时间）、骨折愈合时间。统计两组Ⅱ期术后并发症，包括浅表性感染、小腿肌间静脉血栓、深部静脉血栓。（3）软组织损伤指标：统计两组Ⅰ期术后7 d水疱发生率，评估两组Ⅰ期术前、术后7 d患肢肿胀、疼痛、压痛、瘀斑评分。其中患肢疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），总分0～10分，评分越高疼痛越剧烈[8]。肿胀、压痛、瘀斑评分参考黎华珍等[9]标准。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节功能比较

两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组膝关节功能比较[例（%）]

2.2 两组围手术期指标及并发症比较

试验组Ⅰ期手术操作时间、Ⅰ期与Ⅱ期手术间隔时间、术后康复时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），见表2。试验组浅表性感染1例，小腿肌间静脉血栓5例，并发症发生率为17.65%；对照组浅表性感染2例，小腿肌间静脉血栓10例，深部静脉血栓3例，并发症发生率为44.12%，试验组并发症发生率低于对照组（χ2=5.581，P＜0.05）。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 Ⅰ期手术操作时间（min） Ⅰ期与Ⅱ期手术间隔时间（d） 术后康复时间（周） 骨折愈合时间（周）试验组（n=34） 30.28±8.55 7.51±2.23 5.58±0.61 13.29±1.84对照组（n=34） 45.29±7.28 12.52±2.86 7.46±1.46 15.28±1.42 t值 7.794 8.055 6.928 4.992 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组软组织损伤指标比较

试验组Ⅰ期术后7 d水疱发生率为20.59%（7/34），低于对照组的 64.71%（22/34）（χ2=13.528，P＜0.05）。试验组Ⅰ期术后7 d肿胀、疼痛、压痛、瘀斑评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组软组织损伤指标比较[分，（±s）]

表3 两组软组织损伤指标比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与对照组术后7 d比较，P＜0.05。

组别 时间 疼痛 肿胀 压痛 瘀斑试验组（n=34） 术前 6.84±1.51 1.98±0.33 2.55±0.52 1.55±0.28术后 7 d 2.35±0.62*# 0.52±0.12*# 1.16±0.26*# 0.35±0.04*#对照组（n=34） 术前 6.99±1.52 2.01±0.28 2.51±0.55 1.54±0.32术后7 d 4.18±1.06* 1.01±0.24* 2.04±0.36* 0.72±0.18*

3 讨论

Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折多由轴向与侧向暴力叠加引发，是Schatzker分类系统中骨折损伤暴力最严重、最复杂的骨折类型，患者周围软组织亦有严重损伤。统计证实：Schatzker分类系统Ⅰ～Ⅵ型胫骨平台骨折均伴有多处软组织损伤现象，在恢复患者关节内骨折解剖复位、纠正关节外骨折旋转畸形的基础上，保证患者软组织完整性已经成为胫骨平台骨折治疗的重要原则[10]。损害控制与分期处理是当前临床针对Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的主流选择[11]。其中临时外固定支架治疗可完成骨折初步复位，及时稳定骨折以避免骨折导致的软组织继发损伤，促进软组织恢复。临床研究证实：临时外固定支架能有效降低胫骨平台骨折移位现象，减少局部软组织渗出[12]。在内固定术中则去除外固定支架，根据患者骨折与软组织损伤情况对症治疗，确保患者钢板固定效果。

本次研究中对患者外固定支架的置入时机进行分析，试验组在急诊12 h内即选择置入临时外固定支架，对照组则在急诊24～72 h内置入临时外固定支架。最终两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明急诊72 h内何时置入临时外固定支架，对患者膝关节功能并无明显影响。试验组术后并发症发生率低于对照组（χ2=5.581，P＜0.05）。试验组Ⅰ期手术操作时间、Ⅰ期与Ⅱ期手术间隔时间、术后康复时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。说明早期临时跨关节外固定支架治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者，能够有效降低患者并发症发生率，缩短患者外固定支架操作时间与内固定手术等待时间，能够促使患者骨折快速康复、愈合。试验组Ⅰ期术后7 d水疱发生率为20.59%（7/34），低于对照组的 64.71%（22/34）（χ2=13.528，P＜0.05）。试验组Ⅰ期术后7 d肿胀、疼痛、压痛、瘀斑评分均低于对照组（P＜0.05）。水疱是人体软组织损伤的一项重要标志[13]。研究结果说明早期临时跨关节外固定支架治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者，能有效改善患者软组织损伤，减轻患者骨折后继发性软组织损伤，对缓解患者骨折后患肢肿胀、压痛、疼痛等亦有良好效果。黄晓文等[14]研究结果亦证实：早期外固定支架治疗能有效减轻SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者软组织损伤，加速软组织恢复，有效缩短患者骨折康复时间并降低患者整体治疗费用。

对胫骨平台骨折患者临时跨关节外固定支架置入时机造成的软组织恢复影响进行深入分析，其原因可能在于：Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者急诊12 h内其软组织损伤正处于软组织损伤的炎症期（伤后24 h内），此时进行快速且适当的医疗干预能提升预后效果。临时外固定支架治疗亦符合文献[15]《急性闭合性软组织损伤诊疗与疼痛管理专家共识》中加压包扎的处理原则；而急诊24～72 h其软组织损伤发展至高峰，此时软组织损伤弹性较差且水肿严重，临时外固定支架置入的难度提升，操作时间延长。若有血肿者还会进一步影响软组织灌注，使软组织术后恢复亦遭受不利影响。另一方面，临时跨关节外固定支架置入时机更早的情况下患者骨折稳定性有所保障，骨折端出血得到抑制；置入时机更晚的情况下患者骨折端长期处于放松状态，骨折移位且软组织继发性损伤持续发生，对后期软组织损伤的恢复造成不利影响。临床研究亦证实：外固定支架允许胫骨平台骨折患者早期功能锻炼，能够促进患者在软组织增殖期（伤后3～15 d）恢复[16]。而本次研究中试验组术后并发症发生率为17.65%，低于对照组的44.12%（P＜0.05）。尤其是试验组患者术后并未发生深部静脉血栓，猜测其原因即在于临时跨关节外固定支架置入时机更早的情况下患者骨折移位与软组织肿胀得到有效控制，静脉压迫明显缓解，故术后下肢静脉血栓发生率显著下降。

综上所述，Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者采用早期临时跨关节外固定支架治疗能有效缩短其外固定治疗时间与内固定手术等待时间，促进患者骨折康复与愈合，改善患者外固定支架治疗后软组织损伤。