李元鸿主任治疗心力衰竭经验

路青 李元鸿

（靖远县中医院，甘肃 白银 730600）

心力衰竭（以下简称“心衰”）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等[1]。其发病率高，五年死亡率远远高于多数癌症[2]。中医对心衰的相关论述最早可见于《黄帝内经》《伤寒杂病论》列出的四逆汤等治疗方药，临床疗效确切。

李元鸿主任系2021年全国基层名老中医药专家，从事中医临床诊疗工作40余年，临床诊疗经验丰富，尤其擅长心脑病、脾胃病等内科疾病的中医药治疗，临证对心力衰竭的治疗有见解独到，常一剂见效。笔者有幸成为李老的继承人并随诊左右，现将其诊治心力衰竭的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 病名

传统中医学中无“心力衰竭”这一名称，与“心力衰竭”病名最接近的是“心衰”，最早见于《脉经》，载：“心衰则伏”，言心衰的脉象。根据其临床表现，心衰属于中医学中“心悸”“胸痹”“喘证”“痰饮”“水肿”“心水”“肺胀”等疾病的范畴[3]。1995年国家中医药管理局颁布的《中医病症分类与代码》明确提出心衰病的病名。《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》281条言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，282条言“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，以上两条《伤寒论》经文指出少阴病的主要表现为：但欲寐，欲吐不吐，心烦，自利而渴，小便色白，脉微细等。《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，指出了心衰病的临床表现主要有心烦、气短、水肿和不能平卧等。李老结合现代医学对心力衰竭的认识和《伤寒杂病论》有关少阴病和心水的论述，认为心衰属《伤寒杂病论》之少阴病的范畴，其中《伤寒论》的少阴病属心力衰竭的缓解期，而《金匮要略》中关于“心水”的论述属于心力衰竭的急性发展期。心衰的临床表现中“疲乏”与“但欲寐”对应，“呼吸困难”与“不得卧”相对应，“体循环淤血及外周水肿”与“其人阴肿”相对应。心衰病病位在心，肺与心同居上焦，而心与肾同属少阴脉，故心衰与肺和肾关系最为密切。

1.2 病因

《灵枢·胀论》言：“夫心胀者，烦心，短气，卧不安”，《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，指出了心衰病的临床表现主要有心烦、气短、水肿和不能平卧等。根据多年临证经验，李老认为心衰的病因有内因和外因。外因为外邪直接侵袭手少阴心经，如病毒性心肌炎，导致心脏受损；或过量服用药物及有毒药品，耗伤心气，损伤心阴，如洋地黄、奎宁丁、阿托品、补液过快、补液过多等。[4]内因为心病日久或他脏病变影响及心之阴阳而引起，因心为“阳中之阳”，故外邪首先侵袭心之阳，日久致阴阳俱虚，但以阳气受损为主著。外邪反复感染、劳倦、思虑、饮食不洁等可诱发或加重病情，是促进心衰进一步形成并加重的重要原因。

1.3 病机

《素问·六节脏象论》言：“心为阳中之太阳，通于夏气”。《素问·金匮真言论》亦言：“阳中之阳，心也”。李老认为《素问》所载的“夏气”“太阳”“阳中之阳”，都是指心脏中存在的具有火热性质的阳气。《素问·萎论》又言：“心主身之血脉”，说明血液之所以能循环，全赖于心脏的推动，而心脏的推动全有赖于其所拥有的阳气。李老认为心是全身气血运行的中心，心气虚弱，心阳不足则鼓动血脉运行无力，可见乏力、短气、活动耐力下降，并易形成气滞血瘀而见心悸、心烦，同时又可累及肺、脾、肾，形成水液运化排泄障碍而见水肿，病程日久及肾，肾脏虚衰、肾阳亦不足则见四肢水肿、不能卧、夜间咳嗽、四肢厥逆等症状。如本病发展到严重阶段，心肾阳虚之极就会出现大汗淋漓、端坐呼吸等阳气虚脱的危险重症。同样，在临床中肺、肾、肝等脏病变亦可影响到心，使心脏的阴阳平衡失调，进而发展为心气不足、心阳虚弱、心血不足等病症。如临床常见到的肺源性心脏病，Ⅲ型、Ⅳ型心肾综合征等，其中尤以肺源性心脏病最为常见。肺部疾患久治不愈，肺气不足，胸中阳气亦随之衰弱；心肺同居上焦，肺主气、心主血脉，胸阳不足则心阳必虚弱，心阳虚弱则即见乏力、四肢厥逆等心衰之症候。现大多数医家认为[5]心衰的病机以心阳虚衰为本，血瘀、痰浊、水饮停留为标。

李老认为，心衰的病机既是少阴病的病机，少阴病之脉微细是心肾阳气虚弱的表现，但欲寐则为心肾阳虚、全身阳气不振、阴寒内盛、神失所养所致，故少阴病的病机为心肾阳虚，熊曼琪[6]亦认为少阴病确以心肾阳虚为多见。心肾阳虚则产生血瘀，心肾阳虚日久及脾，脾阳亦不足，则产生水湿、痰饮，故心衰以心阳虚弱为主，兼见血瘀、水停等病理产物。心衰证属本虚标实，本虚指心肾阳虚，标实为阳虚所产生的病理产物，有水湿、血瘀、痰饮等。

2 治则治法

李老在临床中以“六经辨证”为基础辨证论治心衰，认为心衰病多以心肾阳虚为本，水湿、血瘀等邪实为标，属少阴病范畴。根据《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”等论述，临证时常以四逆汤为基础方加减温阳利水，治疗心衰。

2.1 四逆汤

《伤寒论》少阴病的提纲证所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。《伤寒论》324条言：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。353条言：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。354条言：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。388条言：“ 吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。以上《伤寒论》条文均指出少阴病以四肢厥逆、脉象细弱等为主要临床表现，其病机为少阴心之阳气虚衰，阴寒内盛为主，兼见少阴肾及太阴脾之阳气虚弱。因此，治疗主要从少阴心入手，温心阳，同时兼顾温补中焦脾阳及下焦肾阳。于是以温热之药为主组成的四逆汤遂应运而生，以急温补上中下三焦之阳气，恢复人体阴阳之平衡。

四逆汤典型应用为少阴病寒化证，病机为心肾阳虚、阴寒内盛，可见四肢厥逆、下利恶寒、精神萎靡、脉沉微细等症状，其中典型症状为四肢厥逆，原文见于《伤寒论》第353条、354条和388条。四逆汤证的典型临床症状有二：一是有津液大量流失的病史，如用药或治疗不当而引起的大量发汗、重复发汗，或者应饮食不节或误用药物而导致出现剧烈吐，或严重下利等临床症状；二是心肾之阳气虚衰的临床表现，如出现四肢肘膝关节以下冰凉。四逆汤原方为：炙甘草（二两），干姜（一两半），附子（一枚，生用，去皮，破八片），强人可大附子一枚、干姜三两。四逆汤原方重在回阳救逆[7]，方中附子大辛大热，上助心阳以通脉，下补肾阳而破阴，为“回阳救逆第一药”；干姜温中散寒，回阳通脉，与附子相配一走一守，气味雄厚，扶肾阳而破阴；炙甘草性温而补，补脾胃而调诸药，且可缓姜附燥烈辛散之性，使其破阴复阳而无暴散之虞，同时和干姜一起强土以抑水。三药同用，可达速温心肾之阳，达到散少阴之寒、回阳救逆的功效。李老在临证中，易生附子为炮附子，加减四逆汤治疗心力衰竭，疗效可靠，常一剂见效。

2.1.1 常用剂量

李老临证之时根据心衰患者病情轻重，常将四逆汤分为小剂量和大剂量两种情况应用，小剂量为泡附子8 g，炙甘草15 g，干姜12 g；大剂量为泡附子15 g，炙甘草30 g，干姜24 g，均水煎分两次口服。

2.1.2 加减变化

仲景运用临证之时以四逆汤为及基础方，加减应用的类方有四逆加人参汤，干姜附子汤、茯苓四逆汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，白通汤，白通加猪胆汁汤等。李老在临证中根据以上《伤寒论》四逆汤类方和心衰患者的症状在四逆汤的基础上随症加减，如患者出现精神萎靡不振，则用四逆汤加大剂量酸收的山茱萸，补肝肾的同时，滋阴以防阳气虚脱，常用到90～120 g。如患者大便稀、不成形，则四逆汤中干姜的用量要大于附子的用量，以补脾胃之阳，加强中焦运化之力。如患者大便干、成形，则四逆汤中干姜的用量要小于或附子的用量，以防温燥太过损伤津液；如患者体液潴留明显则加大剂葶苈子，一般用至30 g，待患者水肿明显消退后即减至15 g以下，以防葶苈子苦寒太过而伤脾阳；如患者出现大汗淋漓等虚脱症状，则加用龙骨30～45 g、牡蛎30～45 g重症安神，同时配合山茱萸以增加四逆汤收慑阳气之力，回阳救逆；如患者乏力等气虚症状明显，则加用黄芪或白术，以补气；如患者舌质紫暗，可加丹参、川芎等活血之药，以祛瘀。

2.2 辨病论治

现代医学认为[8]，可导致心力衰竭的常见疾病有缺血性心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、高血压病、肺源性心脏病、心律失常、肾功能衰竭等。李老临证之时遇到心力衰竭合并其他疾病时，以四逆汤为基础，根据导致心力衰竭的原发疾病或心力衰竭合并疾病，及“阴阳”“气血”“虚实”等情况，随证加减治疗，亦取得满意疗效。如合并冠心病的心力衰竭，李老认为，临床多见气虚挟痰挟瘀，闭阻心脉，可在四逆汤的基础上酌情加用党参、白术、黄芪、半夏、枳实、薤白、川芎、红花、丹参等药物，以益气活血、祛痰通脉；若见气阴两虚之候，则在四逆汤基础上加用党参、麦门冬、五味子、丹参等药物以益气养阴活血通脉。合并风湿性心脏病的心力衰竭，李老认为，常常为风寒湿邪伏留，反复发作，治疗在四逆汤的基础上加用威灵仙、桑寄生、希莶草、防己、鸡血藤以祛风除湿；同时，因风湿性心脏病患者大多合并有心脏瓣膜疾病，李老治疗时常加入枳实、薤白以宽胸理气，同时叮嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入人体为害，加重心力衰竭阳气不足的状态。合并肺源性心脏病的心力衰竭，李老临证常在四逆汤的基础上加用三子养亲汤或加用海浮石、蛤蚧等温肾纳气，降逆平喘；但对于肺源性心脏病合并感染表现为喘促、咳嗽不能平卧者，又当泻肺利水，清热化痰，常在四逆汤基础上加用葶苈大枣泻肺汤以标本兼治。合并高血压病的心力衰竭，李老认为大多伴肝阳偏亢，需配合平肝熄风法，常在四逆汤基础上选用决明子、石决明、代赭石、龟甲、牡蛎、钩藤等药物，以潜阳，收慑上亢之浮阳；若心力衰竭症状尚不明显，可先按高血压病辩证施治，常常也可取得改善心力衰竭症状的效果。合并糖尿病或甲亢的心力衰竭，李老认为，临证多见气阴两虚证，治疗一般以四逆汤为基础方加用生脉散，此外糖尿病患者可根据患者血糖及口渴、乏力、多食、多饮、多尿等临床症状加用山茱萸、桑螵蛸、黄连、石膏、天花粉、仙鹤草、怀山药等，其中怀山药一般从量宜大，一般用60～90 g，天花粉常用至45 g左右；甲状腺功能亢进患者常加用浙贝母、生牡蛎、玄参等药物，以化痰软坚、散结。

3 典型病案

3.1 病案1

患者88岁，男，2019年7月26日以“间断性双下肢浮肿2年，加重1个月余”收住入院。患者家属诉患者于入院2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，患者到人民医院就诊，给予口服呋塞米治疗（具体剂量不详），上述症状缓解；此后患者双下肢浮肿时有发作，患者口服呋塞米控制。于入院1个月余前，无明显诱因患者再次出现双下肢浮肿，患者口服呋塞米上述症状未见明显缓解，患者遂来我院就诊。入院时症见：神志清楚，精神萎靡，双下肢浮肿，双上肢浮肿，乏力，稍活动则出现气短，饮食差，腹胀，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，小便少，大便不成形，舌红苔薄白，脉弦细。查体：颈静脉有怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及双侧胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音，心尖搏动未见异常，未触及震颤，心界叩诊扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢重度水肿。CT示：双肺间质纤维化，双肺散在肺大泡，双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全，心包积液，主动脉及冠状动脉硬化，腹水；心电图：心率60次/分，异常Q波，r波递增不良，异常心电图；NT-proBNP ＞10 000 pg/mL；其余辅助检查基本正常。西医诊断为急性心力衰竭；中医诊断为心衰病，心肾阳虚证。在给予西医常规治疗的同时，予以温阳利水之剂：黑顺片12 g、干姜15 g、炙甘草18 g、葶苈子30 g、白术15 g、丹参15 g、山茱萸90 g，3剂，水煎，分2次口服。第二日，患者上肢水肿完全消退，双下肢浮肿较前好转，乏力、气短等症状好转；3剂服完后，诸症明显好转，下肢轻度浮肿，继续给予温阳补脾活血利水之煎剂：黑顺片10 g、干姜12 g、炙甘草18 g、葶苈子15 g、白术15 g、丹参15 g、山茱萸25 g。3剂后患者主症消退，于8月2日常规办理出院。

按：本案患者高龄，病程日久，迁延不愈，损伤心肾阳气，心肾阳气不足，日久脾阳亦自不足。心脾肾三脏阳气虚弱，无力温洵心脏，心脉受损，心神失养，则感气短、乏力；肾阳不足，膀胱气化功能受损，故见水肿；脾阳虚弱，运化失常，则见腹胀、稀便、大便不成形。患者心脾肾三脏之阳气均不足，血脉运行无力，故兼见气虚、血瘀之象。患者舌质红说明，长期口服利尿剂以出现伤阴之象。方中四逆汤以温补心、脾、肾三脏之阳，加葶苈子以利水、加白术以补脾益气、加丹参以促进血液运行、加山茱萸以滋阴并防虚脱，全方共奏温阳利水、标本兼治，故能取得浮鼓之效。

3.2 病案2

患者75岁，女，主因“恶心呕吐10天”入院。现病史：患者及其家属诉患者于10天前无明显诱因从上级医院出院（住院诊断为心力衰竭）回家后即出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，患者家属自行购买胃必治、胃复安、雷尼替丁等药物口服治疗（具体剂量不详），上述症状未见明显好转，吃饭喝水均会引起呕吐；2天前患者到当地诊所就诊，给予口服中药煎剂治疗，上述症状仍未见明显好转，患者家属遂于2019年1月31日来本院就诊。入院时症见恶心，呕吐，呕吐清水，乏力，气短，无腹痛，无胸痛，无发热，无腹泻，舌淡苔薄白水滑，脉细弱。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，食入即吐，睡眠差，小便少，无大便，通气好，体重未见明显增减。患者既往患有高血压史30余年。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。曾行两次PCI手术史。入院查体为体温35.8℃，脉搏呼吸84次/分，呼吸20次/分，血压170/80 mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心尖搏动未见异常，未触及震颤，心界叩诊无扩大缩小，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。肾功2项为尿素10 mmol/L ，胱抑素C 2.25 mg/ L，钠111.8 mmol/L ，氯75.6 mmol/L，钾4.58 mmol/L，肌酐94.1 umol/L；B型脑钠肽7139.04 pg/mL。中医诊断为心衰病，心脾肾阳虚水盛证；西医诊断为（1）低钠血症，低氯血症；（2）急性心力衰竭；（3）高血压病3级（极高危）；（4）冠状动脉狭窄（PCI术后）。治疗给予补钠、利尿、强心、抗血小板、改善心功能等对症治疗；同时给予中药煎剂四逆汤加减治疗，为黑顺片（先煎）9 g，干姜12 g，炙甘草15 g，砂仁（后下）8 g，桂枝12 g，苍术12 g， 茯苓30 g。2剂，每日一剂，水煎分2次口服。2019年2月3日查房，患者无恶心呕吐，无气短，仍乏力，食欲差。复查显示为NT-ProBNP 5046.24 pg/mL；电解质为钠124 mmol/L ，氯94 mmol/L，钙2.08 mmol/L，钾3.84 mmol/L。继续给予四逆汤加减治疗，为黑顺片（先煎）12 g，干姜15 g，炙甘草24 g，砂仁（后下）6 g，制山茱萸90 g，白术12 g，黄芪30 g。3剂，每日一剂，水煎，分2次口服。好转出院。

按：本案患者高龄，患有高血压病和冠心病日久，损伤心阳气，加之住院期间服用大量西药，导致脾阳亦虚弱。心脾二脏阳气虚弱，无力温洵心脏，心脉受损，心神失养，则感气短、乏力，脉细弱；脾阳虚弱，运化失常，胃不受钠则见恶心、呕吐，舌淡苔薄白水滑。方中四逆汤以温补心、脾二脏之阳，水湿为患，加砂仁、 桂枝、苍术、茯苓以温阳化水，全方共奏温阳利水、标本兼治，故能取得满意之效；两剂后患者恶习呕吐症状明显缓解，可进食，故去桂枝、苍术、茯苓，患者乏力明显故加制山茱萸、白术、黄芪以健脾补肝肾益气。