脑卒中后肩痛不同影像学分型的危险因素研究

王雨婵 周嫱 胡钰 李莎 赵新△

（1.成都市第三人民医院康复医学科，四川 成都 610031）

（2.成都市第三人民医院神经内科，四川 成都 610031）

在中国，脑卒中发病率逐年上升，其导致的功能障碍也严重影响患者的生活质量[1]。脑卒中后肩痛（poststroke shoulder pain，PSSP）是脑卒中的最常见并发症之一[2]。脑卒中后肩痛不仅直接影响患者上肢功能的恢复，还会导致焦虑情绪、睡眠障碍，降低患者的生活质量[3]。脑卒中后肩痛发病原因较多，发病机制复杂，可源于肌张力的改变、肌肉软组织病变、中枢或周围神经的损伤等多种原因。PSSP病因的多样也导致治疗方式多样，难以有针对性治疗，治疗效果欠佳。超声和X片检查是用于检查肩痛的常用的、无创的、廉价的影像学工具，可以通过影像明确不同病变类型。本研究旨在评估 PSSP影像学结果，探寻不同损伤类型与常见危险因素的相关性，以指导临床早期预防及康复治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取成都市第三人民医院康复医学科2020年4月至2021年4月住院的174例脑卒中患者，根据是否存在肩痛，分为脑卒中后不伴肩痛组（133例）和脑卒中后肩痛组（41例）。

纳入标准：符合脑梗死或脑出血的诊断[4-5]。

排除标准：（1）脑卒中前已存在肩痛症状；（2）既往有患侧肩关节手术史；（3）患者存在意识障碍、严重精神疾病等。

1.2 方法

采集受试者的基本信息，包括性别、年龄、脑卒中类型（脑出血或脑梗死）、基础疾病（糖尿病、高血压）。采用NIHSS上肢肌力评分评估受试者患上肢肌力。Brunnstrom 分期评估受试者患上肢的运动功能水平。改良Ashworth 评分评估受试者患上肢肌肉痉挛状态。所有受试者均接受患侧肩关节超声及X线检查。

1.3 观察指标

肩部超声检查使用Philips IU Elite彩色超声系统，5-15MHZ线阵探头，分别对肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱及肩峰一三角肌下滑囊进行检查。肱二头肌腱长头周围的无回声区域被解释为肱二头肌腱鞘内有积液。与对侧相比，肩袖的肌腱变性通过肌腱厚度不同的低回声和肿胀变化来确定。肩袖撕裂被定义为肌腱纵向和横向平面内的低回声或无回声裂隙。肩峰下-三角肌滑囊中的无回声积液被解释为滑囊积液。

肩部X片检查采用GE Definium 6000数字X线机，对患侧肩关节进行摄片。测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离，或肩峰与肱骨头间隙的距离，超过14mm或两侧间隙之差大于10 mm，被定义为肩关节半脱位。

1.4 统计学方法

本次研究数据均应用 SPSS 26 统计软件分析处理。计量资料用（±s）表示，符合正态分布和方差齐性采用独立样本t检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料用[n（%）]表示，两组比较采用χ2检验；PSSP的危险因素分析、PSSP分型与危险因素相关性分析均采用二分类的 logistic回归分析，存在肩痛、肩痛的影像学分型为因变量，性别、年龄、卒中类型、糖尿病、高血压、上肢肌力、Brunnstrom分期、改良Ashworth评分作为自变量，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中后肩痛与不伴肩痛患者人口学及危险因素比较

按脑卒中患者是否合并肩痛分组，两组患者资料比较，肩痛患者在年龄、脑出血、上肢肌力、Brunnstrom 分期、改良Ashworth评分方面，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 PPSP与不伴肩痛患者人口学及危险因素比较[n（%），（±s）]

表1 PPSP与不伴肩痛患者人口学及危险因素比较[n（%），（±s）]

变量 脑卒中后不伴肩痛（n=133）脑卒中后肩痛（n=41） χ2 /t P性别（男） 87（65.41%）29（70.73%）0.399 0.528年龄 70.03±13.496 64.07±14.136 2.443 0.016卒中类型（脑出血）26（19.55%）18（43.90%）9.838 0.002糖尿病 52（39.10%）17（41.46%）0.073 0.787高血压 110（82.71%）34（82.93%）0.001 0.974上肢肌力 3.02±1.712 1.95±1.284 4.295 0.000 Brunnstrom分期 3.39±1.718 2.39±1.181 4.222 0.000改良Ashworth评分0.38±0.67 1.05±1.094-3.728 0.000

2.2 脑卒中后肩痛患者危险因素的logistic回归分析

在脑卒中的两种类型中，脑出血出现肩痛的发生率是脑梗死的2.88倍（P=0.037；OR：2.884，95%CI1.068～7.788），合并糖尿病的患者PSSP发生率是非糖 尿 病 患 者 的3.01倍（P=0.028；OR：3.013，95%CI 1.129～8.038），改良Ashworth评分每高一级，发生肩痛 的 风 险 提 升123%（P=0.001；OR：2.228，95%CI1.378～3.601）。见图1。

图1 PPSP患者危险因素的logistic回归分析

2.3 PSSP患者不同影像学检查结果危险因素的logistic回归分析

根据影像学结果，我们将肩关节病变分为肱二头肌长头腱肌腱炎、腱鞘积液或炎症、肩峰下-三角肌下滑囊积液或炎症、肩袖肌腱病、肩关节半脱位、肩袖撕裂5类。PSSP患者中，脑出血患者出现肱二头肌长头腱肌腱病变的概率是脑梗死患者的43倍（P=0.019；OR：43.026，95%CI1.832～1010.351）。女性与肩峰下-三角肌下滑囊积液或炎症相关（P=0.047；OR：0.088，95%CI0.008～0.966），女性较男性不易患肩峰下-三角肌下滑囊积液或炎症。Brunnstrom分期与PSSP肩袖肌腱病相关（P=0.020；OR：4.987，95%CI1.285～19.358），Brunnstrom分期每上升1期，脑卒中后发生肩袖肌腱病的风险增加398%。见图2。

图2 PSSP患者不同影像学检查结果危险因素的logistic回归分析

3 讨论

我们此次研究发现糖尿病、脑出血、高肌张力是PSSP的危险因素，其中糖尿病OR值最大，说明糖尿病是PSSP风险最高的危险因素。多项研究表明合并糖尿病的脑卒中患者更易患肩痛[6-7]。Holmes等[8]通过Meta分析表明糖尿病是PSSP发生的危险因素，且糖尿病患者发生PSSP的可能性是非糖尿病患者的2.09倍。在普通人群中，患糖尿病者较非糖尿病者更容易出现肩痛[9]，因此糖尿病也可作为PSSP的危险因素。PSSP常见的肌腱病变也在糖尿病患者中更易出现[10]。这可能是因为糖尿病增加的糖化终产物导致结缔组织强直、无力[11]，加上脑卒中后肢体运动功能降低，进一步损害肩关节局部组织所致。Van Ouwenaller等[12]研究脑卒中偏瘫患者，其中85%的肌肉痉挛患者经历过肩痛。Choi等对6例PSSP患者进行偏瘫侧肩胛下肌肉毒毒素A注射，注射后肩部内旋肌肉Ashworth评分显著降低，肩痛明显改善[13]，间接证实肩部肌张力的增高与肩痛可能有关[14]。脑卒中后上肢肌张力逐渐增高，继发肌肉挛缩导致肌肉组织结构改变[14]、刺激具有感受器的骨膜、肌肉附件等，产生疼痛感，可能进而导致肩痛发病率增加。本研究与相关研究结果相符[15]。

通过分析我们发现脑出血不仅是PSSP的危险因素，也是肱二头肌长头腱病变的危险因素，且脑出血PSSP患者出现肱二头肌长头腱病变的发生率显著高于脑梗死PSSP患者。在既往研究中，有少数文献报道脑出血患者更易出现肩痛[16]，也有不同研究结果[2]。Anwer等[17]的系统评价显示，出血性脑卒中是PSSP的重要预测因素之一，但未进行深入分析。目前尚未发现脑出血与肩部软组织病变相关性的研究。

在本次研究中我们发现Brunnstrom分期（即高运动功能恢复水平）是肩袖肌腱病的危险因素，目前可查的研究中尚未发现类似的研究及结论。肩关节超声的异常表现与运动功能水平的关系尚存在争议[18]。Lee等人发现肩部软组织病变与运动功能恢复没有明显相关[19]。肩袖肌腱是维持肩关节稳定和肩部活动的重要结构，我们推测运动恢复较好的患者，训练强度更大，不适当的过肩运动时肩峰撞击，加剧了对肩袖肌腱的刺激和微损伤，从而增加病变可能。此次研究还发现女性是肩峰下-三角肌下滑囊积液或炎症发生的保护因素，目前查阅相关文献，尚未发现类似结论。

本次研究仍然存在许多局限性，所有患者仅来自同一康复中心研究，不能代表所有脑卒中患者。将来，我们可采取多中心大样本进一步研究，以指导临床治疗。

综上所述，PSSP及其分型危险因素多样，包括脑出血、糖尿病、高肌张力、高运动功能恢复水平以及性别（男性）。对于合并糖尿病的脑出血男性患者，可尽早采取肩托，给予科学合理的康复运动等手段，预防、减少肩痛的发生。对于高肌张力的患者，可以予以口服降肌张力药物、肉毒毒素局部注射等治疗手段，减少肩痛的发生，为PSSP患者提供有效的个体化治疗。