“肺与大肠相表里”理论的研究进展*

张 艳 邵 岩

天津市滨海新区中医医院 300451

近几年关于“肺与大肠相表里”理论的研究备受重视，从中医溯源发现二者从经络上是互相络属、从功能上是互相关联的。临床上多应用该理论指导肺病治肠和肠病治肺，且取得明显临床疗效。故现代医学从胚胎学说、信号通路、黏膜免疫、微生物菌群等方面研究，证实了肺肠同治的可靠性，并提出了“肠—肺轴”理论。本文对近几年文献资料进行了综述，期待“肺与大肠相表里”理论研究能更加深入地发展。

1 “肺与大肠相表里”的中医溯源

“肺与大肠相表里”理论起源于《内经》。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”，“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”手太阴肺经通过横膈，属于肺脏。手腕后方的支脉从列缺分出，一直走向食指内侧端商阳穴，与手阳明大肠经相接。而手阳明大肠经起于食指内侧端商阳穴，临手太阴肺经上行，上出于颈椎，再向下进入缺盆，联络肺脏，通过横膈，属于大肠。肺与大肠通过分出的经脉加强了联系，即所谓经别。手阳明经的经别下走大肠，属肺，上循喉咙，出缺盆后入本经。手太阴经的经别入肺，散行于大肠，出缺盆后，沿喉咙合入手阳明经。此为内经所谓肺与大肠经之六合。肺经在列缺穴分出络脉与手阳明经脉相通，大肠经偏历穴别走入肺经，实现两经的第三、四会合。肺与大肠经通过经别的出、入、离、合，沟通两经，使联系更加紧密，突出了肺与大肠两经相互络属，一脏一腑，一阴一阳，表里相对，密切相关。《黄帝内经·咳论篇》曰：“肺咳不已，则大肠受之；大肠咳状，咳而遗失。”即论述了肺与大肠相互络属的关系。肺咳不已则大肠受之，大肠之脉入缺盆，络肺下膈，为传导之府，故咳则遗失秽物也，大肠咳状如此。

肺与大肠在功能上是相互关联的。若肺脏病可影响大肠传导导致大便异常。“肺者，相傅之官，治节出焉。”提示肺气宣降正常有助大肠传导有节。肺气肃降，通调气机，下助大肠传导糟粕。《病因脉治·大便秘结论》记载：“肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”吴鞠通《温病条辨·中焦篇》：“痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”另一方面，肺气肃降，通调津液到大肠，使大肠润而不燥，以利传导糟粕。若肺气虚无力推动，致大肠传导迟缓，引起排便困难。若痰热壅肺，不能宣发布散津液于大肠，而导致肠燥津亏，大便干燥难行。正如《石室秘录·卷三》中提及：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能行于大肠，而肾经之水仅足自顾，又何能旁流以润溪涧哉。”若肺热移于大肠可引起泻利，《医经精义·卷上》说：“大肠痢证，发于秋金之时，亦是肺金遗热于大肠。”

肺的宣降失调可以影响大肠的传导功能。反之，若邪犯大肠导致腑气不通，上逆于肺，也可影响肺的宣发肃降，出现咳嗽、咳痰、喘息等症状。《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”大肠是传化糟粕之腑。大肠传导功能正常，则腑气通畅，气机调达，启闭有度，有助于肺的宣降。如《医旨绪余·下卷》云：“肺色白，故大肠为白肠，主传送浊秽之气下行，而不使上干于心肺，所谓传泻行道之腑也。”若大肠传导失常，糟粕积滞，内阻不通，气机不通也会影响肺，使其失于宣降。正如阳明腑实，燥屎内结，腑气不通，气机上逆，影响肺之宣降，则会出现便秘腹满而喘咳等证。

肺气宣降正常则大肠传导有节，大肠传导正常则肺气宣降如常。肺与大肠相表里，生理相联，病理相通，故治疗上亦可同治。如肺病可以治肠，反之，肠病亦可治肺。《伤寒论》阳明实证(242条)：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。”指出燥屎内结于胃肠而出现排便异常，而喘息不得卧这一肺系证候，选用大承气汤，使腑气通利，则肺热随之下泄，喘满自除。《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》：“饮后水流在胁下，咳唾引流谓之悬饮”，“病悬饮者，十枣汤主之。”即是应用十枣汤攻下，使患者产生腹泻，使多余水分从肠道排出，则胸痛、咳喘好转。正如“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”所论。叶天士《临证指南医案·肠痹》言之：“湿结在气，二阳之痹，丹溪每治在肺，肺气化，则便自通”治疗湿邪阻碍气机运行，导致肺气不利，腑气不通，而见腹胀便秘，咳嗽咳痰。治疗时不能单用攻里，还要宣通肺气。

2 “肺与大肠相表里”的现代研究

传统医学的“肺与大肠”与现代医学的肺和消化道有许多相似之处，且经临床观察，在生理和病理上有许多相关性。传统医学主要从气机升降和水液代谢方面论述肺与大肠相表里。现代医学从早期胚胎、信号通路、黏膜免疫、微生物菌群等方面研究，甚至提出了“肠—肺轴”概念[1]。在肺与肠同源性方面，McGrath PS[2]发现人胚胎在第3～4周时内胚层被卷入胚体内形成原肠。原肠分化的前肠部分又逐步分化为口腔底、舌、咽、食管、胃、十二指肠上段，以及喉以下呼吸管道和肺脏等器官。刘声等[3]通过观察28周龄以内的人体胚胎发育过程中，肺与空肠、回肠、结肠、直肠等的上皮组织细胞学特征，得出结论：肺与肠在胚胎早期上皮形态一致，上皮细胞增殖、凋亡无显著性差异。在胚胎各期，肺与回肠、结肠上皮组织活性蛋白物质无显著性差异。实验证明在胚胎早期肺与回肠、结肠在组织细胞学上“同源”。孙小钧[4]应用肺肠合治、治肺、治肠法分别治疗过敏性哮喘大鼠，结论为肺肠合治组在TGF-β1/Smads信号传导通路相关指标 TGF-β1降低、Smad3升高、Smad4、Smad7降低、IL-17、IFN-γ升高，提示肺肠合治可能通过对 TGF-β1/Smads 信号传导通路调控实现；TGF-β1/Smads 信号传导通路可能是“肺与大肠相表里”生物学效应的重要物质基础。人体黏膜免疫是组织、细胞和效应分子组成的综合网络，肠道黏膜免疫系统中激活的淋巴细胞能够到达包括呼吸道在内的多个黏膜淋巴组织，发挥针对相同抗原的免疫反应，这被称为共同黏膜免疫系统[5]。李继红等[6]应用大承气汤治疗哮喘大鼠，发现哮喘合并便秘大鼠支气管肺组织中炎症细胞浸润明显，外周血中Th17细胞升高比例与Treg细胞降低比例较哮喘组更明显，血清IL-17、IL-6水平明显增加，提示在哮喘发作合并肠道菌群及功能失常时，大量的细菌穿过肠道黏膜，进一步激发T细胞，Th17和Treg分化失衡，免疫反应向呼吸道黏膜迁移，在黏膜淋巴细胞的“归巢”作用下，呼吸道产生强而广泛的黏膜免疫应答反应，加重了哮喘发作。应用大承气汤可以调节Th17/Treg的免疫作用，提高黏膜屏障功能，降低淋巴细胞的“归巢”作用，减轻哮喘发病。郑榕等[7]认为非常功能失调是“肺肠合病”黏膜免疫中免疫球蛋白、细胞因子是“肺肠合病”的物质基础,其“选择性的归巢机制”则是“肺肠合病”的基础，黏膜免疫中免疫球蛋白、细胞因子是“肺肠合病”的物质基础，其“选择性的归巢机制”则是“肺肠合病”的桥梁。Fu W等[8]通过建立哮喘合并菌群失调大鼠模型，发现TLR/NF-κB信号传导可能在肺和大肠之间相互作用中发挥作用，TLR和NF-κB可能是治疗肺部疾患合并肠道疾病的潜在靶标。卢崇情等[9]应用宣肺平喘方治疗哮喘大鼠肺可以缓解气管痉挛，减轻肺部炎症反应,并且发现大鼠肠道含有大量的微生物，用药后可以改善肠组织病理损伤，调节肠道致病菌群。胥靖域等[10]从微生物菌群变化角度解释“肺与大肠相表里”。通过建立大鼠肺病模型和肠病模型，比较葡萄球菌、肠杆菌、乳酸杆菌等肠道菌群的变化，结论显示肺病可以及肠，肠病可以及肺，但肺病对肠的影响占主导地位，这说明脏病对腑病的影响大，微生态菌群的变化可能是“肺与大肠相表里”的物质基础之一。张经文等[11]认为阳明腑实证患者肠道屏障受损，肠道内大量内毒素、细菌进入血循环和淋巴系统，产生一系列连锁反应，可对肺组织造成损伤。中药制剂通过通腑泻下、清热解毒、活血化瘀可以抑制肠道细菌增殖，抑制炎症反应，减少胰腺、肠和肺组织损伤。数据分析方面，孟庆岩等[12]通过文献搜索建立了“肺合大肠古代文献数据库”，采用频数统计的方法得出结论：在病理方面，肺病及肠所占比例最大，为57.72%。肠病及肺为8.43%。说明肺病对肠的影响要大于肠病对肺的影响，这确立了肺在“肺与大肠相表里”理论中的主导地位。在生理性方面，肺与大肠经络络属关系所占比例最大，为42.39%。这充分证明了手太阴肺经与手阳明大肠经是相互联系、相互络属的，为“肺与大肠相表里”理论奠定了基础[13]。

3 “肺与大肠相表里”的临床应用

任建等[14]认为很多AECOPD呼衰患者合并腹胀、便秘症状，使膈肌顺应性下降，影响通气效果。故应用承气灌肠液(大黄、葶苈子、厚朴、瓜蒌、茯苓、丹参、黄芪)联合无创通气治疗AECOPD呼衰患者。实验结果显示治疗组中医证候积分优于对照组(P<0.05)，无创通气时间少于对照组(P<0.01),腹胀、便秘明显好转(P<0.05)。李萍等[15]在新型冠状病毒肺炎患者粪便中发现了该病毒，很多患者出现了腹胀腹泻等胃肠道症状，说明存在肺肠同病现象。张文星等[16]根据古代疫情结合此次疫情特点，建议应用导泻的同时注意故护中焦脾胃,对新型冠状病毒肺炎患者应用宣白承气汤，临床观察患者并未出现明显腹泻现象，说明该方既有导泻之功，又有护胃之效；既能清肺，又能通腑，效果显著。陈莉莉等[17]根据“肺与大肠相表里”理论阐述了脾胃虚弱是新型冠状病毒肺炎发生的内因，通过益气健脾可以调节肠道黏膜免疫，防治新型冠状病毒肺炎。霍金林等[18]根据肺肠同治理论，通过Meta分析宣白承气汤加减治疗新型冠状病毒肺炎“痰热壅肺型”患者，较单纯西医常规治疗组有效率明显提高，可以减少外周血乳酸含量，缩短有创通气时间。高淑美[19]应用大数据挖掘发现中药在此次抗击疫情方面起到突出贡献，核心用药为生地、玄参、火麻仁，核心方剂为射干麻黄汤、宣白承气汤，总治则为清肺止咳、润肠通便。核心基因为Th17 细胞、IFN-γ、IL-6、血管活性肠肽、VIP、神经肽等，均可通过调节肠道菌群失调而改善疾病。

“肺与大肠相表里”理论不仅用于治疗肺系疾病，同样能够通过宣发肺气濡润肠道，肃降肺气促进大肠蠕动而治疗便秘、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等肠道疾病。甘雨龙等[20]认为提壶揭盖法可用于肺失宣降导致的便秘患者，以调畅气机，使肠道恢复传导功能。临床上适用于伴见咳嗽、咳痰的老年便秘患者。张嘉鑫等[21]发现很多肠易激综合征患者同时伴见咯痰清稀，说明寒饮可从肺下移肠间，肠腑不得积聚，可导致腹痛泄泻，多应用小青龙汤加减以温阳化饮，使痰、湿、水邪从二便而解。厉越等[22]通过“肺与大肠相表里”理论辨证分型，应用补益肺气、宣畅气机、化痰止泻、清肺润燥、清热利湿兼顾护脾、胃、肾法均可以缓解溃疡性结肠炎发作。窦丹等[23]根据“肺肠同治”原理应用网络药理学和生物信息学，对参苓白术散治疗慢性阻塞性肺疾病和溃疡性结肠炎进行了系统分析，做出了核心靶点网络图，结果显示，交集靶点52个，主要涉及代谢、免疫炎症以及氧化应激等相关信号通路，为中药“异病同治”提供了参考。蒋元烨等[24]认为大肠息肉的中医病机特点为本虚标实、虚实夹杂。本虚主要为脾虚、肾虚，标实主要为气、湿、痰、瘀。而气、湿、痰、瘀这四大主要致病因素皆与肺相关。根据“肺与大肠相表里”从肺论治大肠息肉完全可行。王锦慧等[25]从“肺主皮毛”“肺与大肠相表里”“肠—皮肤轴”论述清肺宣肺、疏通阳明可以对肠道菌群结构产生影响，从而调节免疫代谢改善痤疮症状。马俊杰等[26]根据“肺肠同治”原理治疗尿毒症皮肤瘙痒症，结果显示，凉膈散组疗效优于单纯治肺组、单纯治肠组及乳果糖、氯雷他定组。因为肺主皮毛，肺与大肠相表里，通腑治疗可以明显降低患者瘙痒评分，且甲状旁腺素及TNF-α、IL-6炎症指标也得到改善，揭示了肠—肺—皮毛的内涵。顾庆华教授[27]认为呃逆的病机为肺失宣肃、大肠失司，从肺与大肠相表里论治呃逆，以宣肺通腑为主，理气和胃为辅，效果显著。

综上所述，“肺与大肠相表里”理论经过越来越多的临床实验和科研试验的证实，体现了中医的整体观念，说明人是一个有机整体，脏腑器官是相互沟通的，而非孤立的个体，是中医脏腑表里学说的重要理论之一。目前临床观察以肠治肺的较多，而以肺治肠的较少。不足之处为辨证分型无统一标准，观察病例数量较少，无长期追踪观察，缺少排他性实验研究，这些都有待于进一步完善。