嗓音训练在声带息肉术后的临床应用

杨里则 白 忠

昆明医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科，云南省昆明市 650106

人们日常生活中离不开言语交流，而嗓音质量是言语交流的基础，目前，因工作强度所需及生活压力所迫，导致过度用嗓、环境污染、不健康的生活方式等的影响，嗓音疾病的患病率越来越高[1]，严重影响嗓音疾病患者的工作和生活，导致身心疾病的发生。在耳鼻咽喉科，声带息肉是常见的嗓音疾病之一，发病率在嗓音障碍疾病中较高，目前，对声带息肉的治疗首选手术治疗的方式。因此，对于声带息肉术后的患者，嗓音的恢复显得十分重要。在较多研究中表明，嗓音训练治疗对于嗓音疾病的恢复有重要辅助作用，具有一定的临床价值。现就嗓音训练在声带息肉术后的临床应用做如下综述。

1 声带息肉相关介绍

声带息肉是好发于一侧或双侧声带游离缘中1/3处，为白色半透明或粉红色表面光滑的肿物，是耳鼻咽喉科常见的嗓音疾病之一，主要临床表现是声音嘶哑。本病多与不恰当的用声、上呼吸道病变、吸烟、饮酒、咽喉反流、免疫反应、内分泌失调有关。由于声带前中1/3交界处血管分布及构造较为特殊，在发声时产生复杂运动，在其上皮下易产生血流静止与淤积，目前声带息肉主要的病理改变是声带的任克间隙发生局限性水肿。

声带息肉对人们较大的影响就是造成声音嘶哑和呼吸困难，其发生程度与声带息肉的大小、部位、范围、深度有关[2]，通常情况下，息肉较大、生长在声带游离缘处，声音嘶哑重；声带息肉体积较小者且长在声带表面的声嘶较轻；基底部较宽的大息肉并且位于两侧声带之间的可完全失声，严重者可导致吸气性喉喘鸣及呼吸困难。目前声带息肉的治疗方法主要为手术切除，术后常规采取适当声休、规避不正确的发音、嗓音训练等治疗。

2 嗓音疾病

嗓音疾病是指由于误用、滥用及过度使用嗓子或者内分泌疾病、感染性疾病，心理、性格、行为因素及社会环境等引起的疾病，临床表现主要为发音的音调、强度和持续时间出现异常，部分患者出现咽部感觉异常，从而影响患者日常生活和工作。随着人类生活形式的改变及各种空气污染问题的出现，源于生活压力及职业所需，以及缺乏嗓音保健知识等原因，嗓音疾病的发病率逐年升高，因嗓音问题就诊于耳鼻喉科的患者逐渐增加。以往大多数嗓音疾病高发于教师、销售等过度用嗓职业，如今，在普通人群中出现嗓音疾病的患者比例也越来越高，大多数人都有声音嘶哑的经历。良好的嗓音状态是人类交流的工具，嗓音疾病可影响语言表达的有效性，导致患者因嗓音疾病不愿交流或者交流较少，以至于会影响患者的心理健康和造成性格改变，引发不同程度的心理扭曲及社会问题，严重影响患者的生活质量及社会发展。以往，因嗓音不可触摸及不可视的特征，为嗓音的评估带来了很大的难度。在嗓音工作者的不断探索和现代科技技术的飞速发展中，嗓音的评估方法有主观评估、客观评估以及主观与客观评估相结合。嗓音训练是治疗嗓音疾病的重要辅助方法，嗓音训练是指对与发音相关的器官和身体局部组织进行系统的训练，增强机体的共鸣系统，从而正确使用发声方法[3]。近年来，在嗓音外科领域，越来越多的学者认识到，嗓音训练在改变患者错误的发声习惯上有一定的有效性[4]。

3 嗓音训练

目前，嗓音训练的内容大致包含放松训练、呼吸训练、喉部按摩训练、发声功能训练以及共鸣发声法。

3.1 放松训练 发声训练前进行身体局部及全身的放松训练。通过肌肉的放松训练，有利于帮助患者消除紧张的情绪，为接下来的训练调节致最佳状态。可通过腹式呼吸达到全身放松；锻炼喉部发声器官，局部运动肩部、颈部和项背部以达到颈部局部放松；对身体局部肌肉的紧张及松弛训练，通过练习达到有的放矢地控制局部及全身肌肉的运动，避免发声时肌肉的紧张。

3.2 呼吸训练方法 (1)腹式呼吸：患者坐位、卧位或双臂自然下垂的站立位，全身自然放松，缓慢均匀进行吸气时鼓腹，呼气时收腹。吸气时要平静、深入，呼气要平稳、持久，卧位时可用双手放致腹部感知双手随呼吸动度上下起伏，尽量避免胸廓的起伏，持续时间共5min。(2)叹气样呼气5次：先深吸气，再如叹气一样呼出气，过程中不带语音。(3)吹气球、吹蜡烛各训练5次：双手置躯体两侧，平稳持续呼气；吹气球、吹蜡烛时，腹部向内平稳有力收缩[5-6]。

3.3 喉部按摩 研究显示喉部按摩训练能有效放松声道肌肉，降低声门下压，有助于患者在舒适状态下持续发声,提高嗓音训练疗效[7]。首先可以进行颈部运动行放松训练，之后进行喉肌放松，包括甲状舌骨肌放松、环甲肌放松和咽腔松弛训练。甲状舌骨肌的放松可用拇指与食指放于甲状软骨两侧，沿其后缘从下向上滑动致甲状软骨与舌骨之间的空隙内，按摩并轻柔地向下推甲状软骨，反复按揉1～2min；环甲肌放松时，用一手食指与拇指相对放在环甲间隙的两侧，轻柔地反复按揉1～2min；咽腔松弛训练时，以打哈欠的动作致咽腔开放最大后停止，同时深吸气，感受气体涌入咽腔[5]。

3.4 发声功能训练 主要使用半封闭声道发声法中的颤音法[8]和呼吸管训练[8]，训练时间共持续15min。半封闭声道发声法：在训练过程中，声道远端处于部分封闭的状态，致声门上压力升高以及跨声门压降低，使声带在振动时维持最佳状态即声带上缘平行、轻微外展，从而降低对声带的创伤[9]。此外，通过升高声道阻抗，平衡呼吸、发声和共鸣系统，减少声音能量损耗[10-11]。

3.5 共鸣发声训练 共鸣发声法中的咀嚼法：在训练过程中，患者的注意力将不自主的从喉部移开，以致舌与下颌得到放松，通过咀嚼哼鸣的方式阅读单词、短语、句子最后到段落，帮助患者建立良好的鼻腔共鸣，让患者体验到轻松发声带来的舒适感[12]，共持续15min。

4 嗓音评估

嗓音评估是对嗓音障碍程度进行评估，目前评估主要方式有主观评估和客观评估。临床上主要的主观评估有：大多凭借评估者临床经验的GRBAS主观检测，以及患者自身对嗓音满意程度即嗓音障碍指数(VHI)评估，但主观评估主观性强，缺乏量化数据。当今，随着计算机嗓音声学软件的发展，嗓音客观评估也逐渐应用于临床。

4.1 嗓音的主观评估

4.1.1 GRBAS主观检测：GRBAS分级标准由日本言语学会提出，即听感知GRBAS评估：为嗓音检测人员对患者的主观听觉评估[13]。其评估着重于五个嗓音特征，每个特征赋值0～3分，0分表示“正常”，3分为“重度异常”。这5个特征分别为等级 G(grade)代表总嘶哑度，发音粗糙程度R(roughness)代表发音不规则程度；气息声程度B(breathiness)反映声门漏气的程度；无力度A(asthenia)为发音无力程度；声音紧张感S(strain)代表发音时亢进程度。根据以上5个特征各分为4个等级进行评估，其中正常用0级表示，轻度异常用1级表示，中度异常用2级表示，重度异常用3级表示。选择在环境噪声<45dB的嗓音检查室里，受试者以正常讲话音量及音调回答检测人员的询问，并由嗓音检测人员对各嗓音样本分别进行评分。

4.1.2 嗓音障碍指数(VHI)评估：代表受试者对自身嗓音障碍程度的评估，由受试者自行填写量表。嗓音障碍自我评估采用VHI量表中文版评估自身嗓音疾病对生理功能(Physical,P)、社会适应性(Functional,F)、情感变化(Emotional,E)的影响。每部分有10个问题，受试者逐项回答问题并打分，0分表示无，1分表示很少，2分表示有时，3分表示几乎经常出现，4分表示总是；每部分分数为0～40分，总分为0～120分，得分越高，则嗓音异常对患者生活质量影响的程度越大[14]。

4.2 嗓音的客观评估 声学参数为声学软件得出的客观参数，能为嗓音质量的评估提供客观数值。研究显示，微扰测量及谐噪比的计算已经成为最有价值的测量，并能决定嗓音质量的基本感知元素：总嘶哑度、粗糙声和气息声[15]。频闪喉镜检查也能客观的分析、评估患者声带的发音形态。

4.2.1 计算机嗓音声学分析的客观检查：嗓音参数的测试的优点在于其无创，对于一些行喉镜检查难以耐受的患者可以行此项检查，这使得嗓音参数检查得到普遍使用，为嗓音疾病患者提供了一种直观、定量、无创的辅助检查方法，常用于嗓音疾病的辅助诊断，也可用于嗓音治疗后疗效的客观评估指标，并且当行嗓音疾病筛查时，其可行性及无创性的优点可提供一定的理论依据[16-17]。

声学分析系统进行嗓音测试时可分析得出F0(基频)、Jitter(基频微扰)、Shimmer(振幅微扰)；行唱音音域测量，得出MPT(最长发音时间)、DSI(发声障碍指数)。基频指声带振动的基本频率；Jitter主要反映声波基频值在相邻周期间的变化，Shimmer主要与相邻两个周期间声波振幅的变化有关，Jitter与Shimmer主要反映声音粗糙的程度, 其次是嘶哑程度[18]。MPT是深吸气后所能发出的最长持续发音时间，可在一定程度上反映发声及振动器官的功能状态[19]。由于DSI计算中包括了最高基频、最小音量和基频微扰等指标，有研究提出DSI能够间接、定量、客观地描述嗓音质量，与嗓音质量呈正相关[20]，可用于评估患者的嗓音障碍情况，综合反映了患者嗓音功能，可以指导嗓音疾病的治疗[21]。

4.2.2 电子频闪喉镜检查：频闪喉镜检查，可观察声带形态、声带边缘光滑度、色泽、振幅、黏膜波及声门闭合程度，明确有无声带活动不良、声带松弛、声门闭合不全等。

5 嗓音训练在声带息肉术后中的临床应用

目前已有较多研究证实在嗓音疾病治疗中嗓音训练有一定的临床应用价值，例如屈凤勤等人为探讨声带息肉患者围手术期行嗓音训练对嗓音恢复的临床疗效进行了研究，结果显示，声带息肉围手术期嗓音训练有助于患者嗓音质量的恢复[22]。欧阳杰等人也得出手术联合围手术期嗓音训练对改善声带息肉患者术后的嗓音质量有一定的临床疗效的结论[23]。因目前大部分的嗓音疾病存在于不正确用嗓及长时间用嗓的高危职业人群中，贾莉娜等人研究发现嗓音训练可以改善职业用声者嗓音障碍程度, 使发声时呼吸动力更足, 提高职业用声者声带息肉术后的嗓音质量[3]。对于儿童来说，因其声带较成人薄，厚度、弹力和韧性等均较成人差，因此也易发生嗓音疾病[24]。声带小结是最常见的儿童嗓音疾病。相关研究显示，嗓音训练是治疗嗓音疾病的重要辅助手段。嗓音训练通过有目的性的放松训练、呼吸训练、发声与共鸣使得发声时各机能之间达到平衡关系，帮助患者建立系统、个性化、科学的发声方式，从病因和嗓音疾病诱因层面促进声带术后恢复[25-26]。因其区别于药物治疗及手术治疗，具有无创、安全性高、费用低等优点，目前已应用于临床的嗓音疾病诊治当中[27-28]。嗓音训练有助于促进声带术后功能恢复，改善嗓音质量，并且有较好的疗效，患者满意度高，值得在临床推广应用[6]。

综上所述，嗓音质量是沟通的基础，关乎着患者的身心健康。声带息肉是常见的嗓音疾病，首选手术治疗，因此，声带息肉术后嗓音质量的恢复是大多数声带息肉患者所关心的。嗓音的声学评估可以将嗓音质量的程度具体化，使人们能从数值上看到自身嗓音的变化，也可以提高病理性嗓音疾病的检出率。嗓音训练对于声带息肉术后患者嗓音恢复有辅助作用，使患者在日常生活中交流更加顺畅和自信。但嗓音的形成过程较为复杂，嗓音训练方式众多，且需要患者定期随访训练，周期较长。另外声带息肉本身的发生与复发与众多因素有关，若患者只行嗓音训练，虽起一定的辅助作用，但嗓音质量仍不能达最佳，所以控制原有疾病发生的相关因素尤为重要。