粘连性肠梗阻的研究进展

唐群科 张 瑛 张巍娜

解放军941医院 1 普外科 2 重症医学科，青海省西宁市 810007

腹腔粘连是各种原因引起的壁层腹膜与脏层腹膜以及脏层腹膜之间的异常粘连。腹腔内粘连是引起小肠梗阻的重要原因，约占肠梗阻的65%[1-3]，其他原因的小肠梗阻还包括疝气、肿瘤和克罗恩病等。粘连性小肠梗阻常反复发作，给患者造成了巨大的经济负担及心理影响。近百年来,国内外学者都积极进行防治腹腔粘连的基础及临床研究,取得了一定成效, 现就有关方面的研究进展综述如下。

1 粘连性小肠梗阻形成的病因及发病机理

1.1 粘连性小肠梗阻的类型及病因 腹腔粘连分先天性、后天性，不完全性、完全性，单一粘连、广泛粘连。先天性粘连在器官发生过程中形成，不常见(3%)[4]，通常无症状，偶然发现。后天性腹腔粘连形成原因较多如：腹膜炎、盆腔手术(85%)[5]、子宫内膜异位及辐射、机械损伤、组织缺血、外源性物质的植入、腹部放射和腹腔内注射化学药物等。粘连形成后，肠管可扭曲旋转，导致不完全或完全性小肠梗阻。在不完全梗阻中，液体或气体仍能部分通过，而在完全梗阻中，任何液体或气体都不能通过。形成闭襻性梗阻者肠管绞窄和梗死风险较高，患者死亡率高达10%～35%[6]。腹部粘连可以是单点粘连，也可以是广泛粘连。通过外部压迫引起小肠梗阻。肠道缺血和严重阻塞在单点粘连中更为常见。而多发的致密粘连肠穿孔的风险高、术后粘连性肠梗阻的再发病率高，再发生时间短，再发后需住院治疗率高(多发粘连49%VS单点粘连25%)[7-8]。

1.2 腹腔粘连的病理机制 腹腔粘连的病理机制包括各种原因引起的腹膜内皮损伤，局部炎性反应。腹膜创面炎症细胞浸润和纤蛋白原沉积，当纤维素基质形成时，它与周围结构形成凝胶连接。然后成纤维细胞浸润形成永久性粘连，纤维蛋白原转化为纤维蛋白。在正常情况下，中性粒细胞、巨噬细胞产生组织纤维蛋白溶解酶原激活剂(tPA)会将纤维蛋白降解成更小的碎片，称为纤维蛋白降解产物。然而，纤维蛋白形成和纤溶过程的不平衡导致了粘连带的形成。内皮细胞损伤严重时纤溶酶原激活的活性降低，纤维蛋白沉积与降解之间的平衡打破，产生粘连。因此纤维蛋白沉积和降解之间的平衡是粘连形成的决定因素。在人类和动物模型中，转化生长因子-β表达与粘连发生率的增加有关，这是由TGF-β 通过自分泌和旁分泌机理激活成纤维细胞产生胶原, 阻断纤维蛋白溶解酶原激活物, 增加血管形成和趋化成纤维细胞、单核细胞及巨噬细胞, 破坏纤维蛋白溶解与合成平衡, 导致细胞外基质沉积而有助于粘连的形成。

1.3 粘连性肠梗阻的病理生理机制 梗阻初期，管腔扩张、近端蠕动增加和远端蠕动抑制，试图增加管腔内压力以克服梗阻，之后，肌肉疲劳，蠕动停止。吞咽的气体、液体在细菌作用下发酵导致近端肠进一步扩张。正常人体每天有8～10L液体通过胃肠道，胃肠道梗阻后重吸收受损，导致液体滞留到肠腔(第三间隔)，血管容量减少导致脱水、电解质紊乱和低血容量休克。口服摄入量减少和呕吐更加剧了液体电解质不足。肠管扩张，肠腔内压力增加致使肠静脉和淋巴管受压，回流受阻，导致肠壁水肿。肠壁水肿后又进一步压迫小动脉和毛细血管，从而导致灌注减少。缺血最终可能导致肠坏死和穿孔，引发腹膜炎和脓毒症。同时缺血、缺氧引起的厌氧代谢和缺血性细胞死亡可导致乳酸积聚和细胞内钾释放，可导致代谢性酸中毒和高钾血症。

2 粘连性小肠梗阻病患者的病情评估

2.1 病史 有腹部手术史，尤其是盆腔手术史，及正中切口患者，粘连性肠梗阻发病率高[9]。手术史结合有一个或多个主要梗阻体征时，应怀疑粘连性小肠梗阻病，除非有其他可以解释梗阻的原因。恶心、呕吐及随之出现的腹痛发作通常为粘连性小肠梗阻的早期特征。早期疼痛呈脐周痉挛性疼痛，最初，疼痛发作每4～5min发生1次，当出现肠缺血时，腹痛变为持续,突然剧烈疼痛表明可能有肠穿孔。粘连性小肠梗阻呕吐物通常是胆汁性的，也可为非胆汁性伴腐臭味，取决于梗阻部位、程度。完全性小肠梗阻通常停止排便、排气，但在症状出现后12～24h，随着远端肠减压，仍然可能出现胀气或粪便通过。不完全梗阻的患者也可能出现水样腹泻。因而排便、排气对于小肠梗阻诊断缺乏敏感性和特异性，尤其是在具有非典型症状的老年患者中，存在诊断困境。

2.2 体格检查 体格检查对于鉴别肠管是否缺血至关重要。随着脱水和低血容量加重，可出现心动过速、低血压、少尿和皮肤黏膜干燥。腹痛伴有明显压痛高度提示缺血。确定梗阻的潜在原因极为重要，尤其是区分粘连性和非粘连性，因为粘连性小肠梗阻70%～90%可以非手术治疗临床治愈[10]。剧烈疼痛、与临床体征不相符合的疼痛和腹部疤痕的存在提示闭襻性肠梗阻，需手术治疗。发热提示可能存在黏膜缺血伴细菌移位和败血症。极度活跃的高亢肠鸣声提示机械性梗阻。出现腹膜炎的体征，提示肠管绞窄坏死。肠管发生缺血后，蠕动可能停止，腹痛可部分减轻，因此肠鸣音消失可能提示有肠坏死。腹部检查也有助于排除因疝气、肿瘤等引起的小肠梗阻。直肠指检时直肠空虚，无内容物。

2.3 血清学检查 全血计数、C反应蛋白、血尿素氮、肌酐和电解质对粘连性小肠梗阻诊断价值有限，但可用于评估粘连性小肠梗阻的影响和肠道受损的风险。C反应蛋白升高>75mg/L，白细胞计数>10 000/mm3提示有腹膜炎或肠穿孔。在出现全身炎症反应综合征的患者中，动脉血气、血清乳酸和血液培养至关重要。血清乳酸升高对缺血性肠病的敏感性为90%～100%，特异性为42%～87%[11]。血培养可指导抗菌治疗。血浆和尿中肠脂肪酸结合蛋白(一种由坏死的肠细胞释放的蛋白)，是缺血的有用标志。

2.4 影像学检查

2.4.1 X线平片：仰卧及直立腹部及平片可显示小肠积气、积液，肠襻扩张，结肠无充气、充液，以及珍珠串征，闭襻性肠梗阻可能假肿瘤征、咖啡豆征等。然而，X线平片对粘连性小肠梗阻诊断准确性较低。

2.4.2 计算机断层扫描(CT):与X线平片相比，CT具有更高的敏感性和特异性[12]。可显示肠腔外气体(尤其是腹膜后气体)、肠壁增厚、肠壁增强减弱、肠系膜水肿/静脉充血、肠积气和腹腔内积液等。CT扫描诊断小肠梗阻的主要标准包括小肠直径≥3cm，但无明显结肠扩张(<6cm)，以及从扩张小肠到塌陷小肠的突然转变点。次要标准包括气—液平和空虚的结肠。对于粘连性小肠梗阻, CT扫描在识别转移点(93%)和梗阻病因(85%～90%)方面比平片有更高的诊断准确性。“喙状征”是由扩张的近端小肠到过渡点形成的一种特征，它的出现预示着粘连性小肠梗阻。CT可区分单带粘连和缠结粘连引起的粘连性小肠梗阻，气腹造影CT检查可了解肠管与腹壁的粘连程度，对患者是否可选择腹腔镜粘连松解术(LAL)及穿刺孔选择极其重要。在评估粘连性小肠梗阻时，建议行腹盆腔CT扫描同时服用水溶性造影剂，并在6～24h后行腹部CT检查随访。口服水溶性造影剂无钡引起腹膜炎的风险小，相对安全。相关研究显示，水溶性造影剂可以预测梗阻是否已解除，是否需要手术治疗(>90%的敏感性和特异性)，降低手术率，同时对于梗阻不能解除患者减少不必要的延误及术前等待。虽然水造影剂在鉴别完全性小肠梗阻和预测是否手术需要方面是有用的[13]，但其不具备鉴别或预测是否已发生的肠绞窄[14]。

2.4.3 超声和磁共振成像：超声波对于诊断的作用取决于操作者的水平。同时腹腔内气体和患者体位等因素亦会影响超声波的判断。其在诊断粘连性小肠梗阻方面的作用有限。磁共振成像在CT扫描不可用或不可能的情况下(例如怀孕和染料过敏)可应用于诊断。但与CT扫描相比，其成本高、扫描时间长、分辨率低，使其在粘连性小肠梗阻诊断中的价值受限。

3 治疗

3.1 基础治疗 纠正水、电解质失衡是粘连性小肠梗阻治疗的基础，是缓解严重低血容量的关键步骤之一。应在进行相关检查明确诊断的同时，使用等渗晶体进行液体复苏。对所有怀疑患有粘连性小肠梗阻病的患者都需禁食，并使用大口径鼻胃管或专用鼻肠减压管进行减压，鼻胃管更容易放置，但对小肠远端减压效果较差[15]。鼻肠减压管可实现远端减压，然而，插入鼻肠减压管需要在胃镜或透视下操作，操作复杂，并有吸入性肺炎的潜在风险。最近，有报道在不需要胃镜及介入下的鼻胃管已应用于临床[16]。同时留置导尿亦是基础治疗的一部分，有助于尿量监测，并指导充分的液体复苏。

3.2 非手术治疗 非手术治疗同时应注意观察患者病情，在临床状况恶化后做好手术准备，因此它不完全等同于保守治疗。通过非手术治疗有70%～90%粘连性小肠梗阻患者的梗阻解除。泛影葡胺作为一种水溶性造影剂不但在粘连性小肠梗阻的诊断方面有一定作用，其在治疗中亦有一定作用。76%泛影葡胺是一种离子型高渗性有机碘水溶液，在肠腔内的渗透压约为1 900mmol/L，为细胞外液的6倍[16]。因此，其进入肠腔后可将组织间液及肠管壁血管内液引入肠腔内，减轻肠壁水肿，增加肠管血运，并使肠腔内容物稀释并增加，梗阻近端小肠扩张，同时刺激小肠蠕动，这样使得小肠梗阻段的压力梯度增加，有利于稀释的肠腔内容物通过梗阻部位;从而能促进肠梗阻的缓解。国内外较多研究发现应用泛影葡胺可促进粘连性小肠梗阻缓解，降低手术率。在非手术治疗患者中，泛影葡胺准确地(98%)预测了患者是否有手术需求，但对死亡率无明显影响。泛影葡胺的应用可缩短住院时间(2.18d)及病情改善时间(住院时间28.25h)[17-18]，但并不降低发病率或死亡率。因泛影葡胺可将液体吸收到肠腔中而加剧脱水，应用时需要注意患者的液体平衡。给予泛影葡胺后多长时间进行X线平片检查没有一个统一共识。在给药2～6h、8～12h和24～36h拍摄的X线平片的分析报告显示，在给药后至少8h诊断准确性最佳[17]。

有报道手术延迟超过 24h会增加肠切除率，增加住院时间，并且与并发症和死亡率升高正相关(OR:1.64)。一项对27 000例患者的调查显示超过4d后手术，有较高的死亡率(OR:1.64)和较长的术后住院时间。然而，亦有研究表明紧急手术组和延迟手术组在并发症与死亡率方面无明显差异。大多数研究建议保守治疗,观察截止时间为3～5d，博洛尼亚指南[10]主张若没有并发症迹象，72h作为非手术治疗观察截止的安全时间，如果症状无缓解或进行性恶化，应该立即进行手术。最近的两项研究显示与手术相比，非手术治疗与更高的再入院率和更短的无症状期相关。5年复发率随着每次发作而增加，直到再次手术，之后复发率降低大约50%。

3.3 手术治疗 手术适用于缺血、绞窄、穿孔、腹膜炎或非手术治疗失败的患者。开腹粘连松解术是最常用的治疗方法。然而，开腹手术有较高的伤口感染、切口疝和再次粘连的风险。随着微创技术的进步，建议采用腹腔镜粘连松解术。腹腔镜粘连松解术可明显缩短手术及住院时间、减少总并发症发生率和严重粘连发生率，且术后胃肠道恢复更快[19-21]。

腹腔镜手术缺点包括：操作相对困难、术中视野不如开腹手术、成本较高。一项调查分析发现，腹腔镜肠粘连松解术，术中肠损伤率、伤口感染率或死亡率与开腹手术无显著差异。建议在没有弥漫性腹膜炎或穿孔迹象的稳定患者中使用腹腔镜手术，在肠管严重扩张或有多处复杂粘连的患者中建议谨慎使用，因为这会增加肠管误切的风险[10]。相反，另一项指南建议，腹腔镜手术唯一绝对禁忌证与气腹建立有关(如血液动力学不稳定或心肺功能受损)，所有其他禁忌证应根据外科医生的经验逐例判断[22]。腹腔镜手术较易成功率相关因素包括：既往开腹手术次数少(≤2次)、非正中切口、由阑尾切除术引起的粘连、单点粘连、症状出现后24h内早期腹腔镜处理。腔镜粘连松解术终转开腹率各不相同(10%～39%)。致密或弥漫性粘连、正中切口手术史、医源性损伤、肠缺血或穿孔、需要肠切除、暴露不充分、梗阻因非粘连病因(如疝、恶性肿瘤)、CT扫描发现腹腔内有游离液体、肠管扩张≥4cm或小肠粪便征的患者，中转开腹的风险更高，但中转开腹不会增加并发症或发病率。由于热损伤可能导致延迟穿孔，外科医生应尽量避免应用电凝、电切，并耐心进行锐性解剖。而超声刀、双极电凝热损伤小，相对单极电凝粘边发生较轻[23]。

4 复发

复发和再发在粘连性小肠梗阻患者中是普遍的，一次粘连，永远粘连。随着(再)入院次数的增加，复发风险增加，复发间歇期缩短。在接受非手术治疗的患者中，复发是“何时”而不是“是否”的问题。粘连性小肠梗阻手术不能避免复发或再发。在一项为期4年的5 060例回顾性研究中，无论接受何种治疗，21%的患者在首次入院后均出现粘连性小肠梗阻复发。与单点粘连相比，多发、广泛粘连患者的复发率更高[24]。接受与不接受手术治疗的患者的5年复发率分别为27%和34%。然而，保守治疗与手术治疗患者复发中位时间分别为0.7年和2.0年[25]。对于复发性粘连性小肠梗阻的反复保守治疗会增加复发的风险，而手术治疗可降低再次发作的风险。

5 腹部粘连的预防

5.1 外科技术 外科技术预防粘连主要包括如下几方面：(1)减少腹膜损伤：轻柔操作、超声剥离代替电烙术、缩短手术时间及肠管暴露术、保持肠管表面湿度等。(2)仔细止血，减少粘连。(3)减少异物残留，如使用可吸收性缝线及材料。(4)防止腹腔感染。(5)其他如不缝合腹膜、注意腹腔镜术中CO2的流量及压力避免缺氧、酸中毒和肠管干燥等。

5.2 药物及防粘连材料的应用 防粘连的药物主要有2类。一类抑制炎性反应的药物：非甾体抗炎药物及抗生素。这类药物通过抑制炎性反应以减少粘连形成。目前的研究表明，局部或全身给予非甾体抗炎药物以及抗生素腹腔灌洗均不能有效减少术后粘连的形成。第二类为减少纤维蛋白沉积的药物：包括奥曲肽，血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂，重组链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。这类药物理论上可以预防粘连的形成，但临床应用时应注意监测患者凝血功能的变化，因促纤溶药物可增加伤口愈合不良或出血的风险。

机械屏障主要是指在手术区域周围应用，以保持受伤的腹膜和浆膜表面分开，直到间皮化和完全愈合。目前研究认为机械粘连屏障是防止粘连形成的有效措施。机械屏障有不同的形式，隔膜屏障如透明质酸羧甲基纤维素、氧化再生纤维素防粘连膜。液态屏障如4%艾考糊精溶液和聚乙二醇溶液。凝胶屏障如含有活化蛋白C的无菌凝胶。对于开放手术，任何形式的屏障都易于使用，但是对于微创手术，固体屏障物较难应用，液体、凝胶屏障更容易通过套管置入。

6 结论

粘连性小肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，对医疗资源和发病率有重大影响。最初的评估应侧重于识别潜在的并发症，如缺血、绞窄、穿孔、腹膜炎和全身脓毒症，因为在这些情况下需要紧急手术治疗。鉴于非手术治疗在粘连性小肠梗阻的效用，建立对粘连性小肠梗阻的诊断是必要的。腹部手术史者高度提示粘连性小肠梗阻病，CT成像对于明确诊断及制定治疗计划作用较为明显。初始治疗应侧重于纠正液体和电解质失衡。非手术治疗在无并发症患者中是可行的，并且可以持续3～4d，对于非手术不能改善患者开腹手术及腹腔镜手术都是可行的，术中应仔细操作，注意无菌操作及减少异物残留，减少再粘连的发生。腹腔镜粘连松解术具有更好的术后效果，如果适合患者，是首选方法。预防是管理的基石，无论采用何种治疗方法，复发都是普遍的，研究显示粘连屏障在减少粘连方面是安全、有效的。