血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表的修订

2022-12-02张雯珍丁萍王平徐明星李莹莹

护理研究 2022年22期

关键词：函询条目导管

张雯珍，丁萍，王平，徐明星，李莹莹

·科研论著·

血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表的修订

张雯珍1，丁萍2*，王平2，徐明星2，李莹莹1

1.安徽医科大学护理学院,安徽 230032；2.安徽医科大学第一附属医院

:修订血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表。:根据相关指南和专家共识对血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表进行初步修订，再通过德尔菲法形成修订版量表。:2轮专家函询专家积极系数分别为90%和100%，专家权威系数为0.93，专家协调系数达显著水平（<0.001）。第2轮专家函询量表条目重要性均分、满分比、变异系数相对较好。最终形成包括3个维度、58个条目的血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表。:血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表条目具有一定科学性，可用于对血液透析护士预防中央导管相关血流感染知信行水平的评估。

血液透析；护士；中央导管相关血流感染；知识；信念；行为；量表修订；护理

中央导管相关血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）指病人在留置中央导管期间或拔除中央导管48 h内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染[1]，是使用中心静脉导管（central vein catheter,CVC）最常见的并发症[2⁃3]，也是最常见的医院感染之一。2021年我国卫生健康委员会办公厅将降低血管内导管相关血流感染发生率纳入《2021年国家医疗质量安全改进目标》[4]中，并发布《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》[5]，引起相关领域医务人员广泛关注。维持性血液透析病人使用CVC进行血液透析时皮肤、黏膜屏障受损，易导致导管相关血流感染发生，给病人和医疗机构带来沉重负担[6]。血液透析护士在血液透析病人CVC日常使用及维护中扮演着重要角色，对防控CLABSI至关重要[7]。但血液透析使用的CVC与其他疾病使用的CVC相比，使用及维护过程均有所不同，目前尚未检索到针对护士的CLABSI预防知信行测量工具，因此本研究对CLABSI预防知信行量表[8]进行修订，形成具有针对性的血液透析护士版CLABSI预防知信行量表，为管理者了解血液透析护士预防CLABSI现状提供科学性、针对性的评估工具。

1 研究方法

1.1量表的初步修订

1.1.1CLABSI预防知信行量表介绍CLABSI预防知信行量表由王艳华[8]编制，其综合分析了国内外导管相关血流感染指南、文献和临床实践，并对13个省的41名专家进行函询，最终形成包括3个维度、69个条目的量表，该量表总的Cronbach's α系数为0.976，各维度Cronbach's α系数为0.957～0.975，总量表分半信度为0.758，重测信度为0.992[8]。

1.1.2形成量表修订版初稿获得原量表作者授权后，成立讨论小组，小组成员包括7名具有血液透析工作经验、医院感染管理工作经验的专家和研究生。根据我国卫生健康委员会办公厅2021年发布的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》[5]、中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组发布的《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》[9]、中华护理学会静脉输液治疗专业委员会发布的《临床静脉导管维护操作专家共识》[10]以及血液透析临床实际情况对量表进行修订。删除原量表中不适用于血液透析护士的条目，修改原量表中与最新临床指南和专家共识推荐做法不同的条目，补充指南和专家共识中提到但原量表未涉及的血液透析用导管相关内容。讨论小组对量表进行多轮讨论、修改，直至所有成员达成一致意见。

1.2专家函询

1.2.1选取函询专家于2021年10月—2021年11月进行2轮专家函询。专家纳入标准：①从事血液净化相关工作的护士、临床医生、医院感染管理专职人员或从事护理研究的专家；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④具有10年及以上工作经验。专家排除标准：拒绝参与本研究。

1.2.2编制专家函询问卷专家函询问卷内容包括对本研究的解释说明、专家基本信息、专家对所函询内容的熟悉程度、判断依据、对各条目的重要性评分和修改意见。条目重要性评分采用Likert 5级评分法，从“非常不重要”到“非常重要”依次计为1～5分。专家函询问卷采用线上与线下相结合的方式发放。

1.2.3条目筛选标准删除重要性均分<4.00分、满分比<20%、变异系数>0.25的条目[11]。若专家提出条目补充或删除意见，讨论小组结合专家意见进行充分讨论和查阅文献后对条目做出修改。

1.3统计学方法采用Excel对数据进行录入，采用SPSS 23.0对数据进行统计分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（±）表示，定性资料以频数及百分比（%）表示。专家积极程度用问卷回收率表示，专家权威程度用专家权威系数表示，专家意见集中程度用条目满分比、重要性均分表示，专家意见协调程度用变异系数和专家意见协调系数表示。

2 结果

2.1讨论小组修改结果依据指南及专家共识内容，血液透析导管禁止用于输注药液、脂肪乳，禁止连接三通管等附加装置[9⁃10,12]，因此小组经过反复讨论删除与此类操作相关题目，即删除知识维度11个条目、行为维度8个条目。血液透析病人使用导管进行血液透析后需要用肝素封管且不推荐预防性使用抗生素[9]，原量表未涉及该部分内容，因此小组经讨论决定增加该部分内容，即知识维度增加4个条目。信念维度增加手卫生1个相关条目。修改与最新指南不一致的2个条目。初步形成包括3个维度、55个条目的血液透析护士版CLABSI预防知信行量表初稿。

2.2专家函询结果

2.2.1专家一般情况共有18名专家参与了2轮专家函询，专家来自5所三级甲等医院和1所医学院校，其中，从事血液净化工作的护士11名、从事血液净化工作的临床医生3名、医院感染管理专职人员3名、从事护理研究工作的专家1名；年龄30～59（42.62±8.17）岁；工作年限11～39（21.77±8.50）年；副高级及以上职称专家7名；硕士及以上学历专家8名。

2.2.2专家积极程度第1轮专家函询发放20份问卷，回收18份问卷，问卷回收率为90%。第2轮专家函询发放18份问卷，回收18份问卷，问卷回收率为100%。

2.2.3专家权威程度将专家自评的对所函询内容的熟悉程度和判断依据选项结果进行量化[13]，熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉5个等级，分别赋值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判断依据包括4个维度，每个维度又分为大、中、小3个层次，对应的赋值情况为：实践经验0.5分、0.4分、0.3分，理论分析0.3分、0.2分、0.1分，参考文献及相关资料0.1分、0.1分、0.1分，直观感觉0.1分、0.1分、0.1分。对第1轮专家函询中专家熟悉程度和判断依据的自评结果进行统计分析，函询专家权威系数为0.75～1.00，平均权威系数为0.93。

2.2.4专家意见集中程度①条目重要性均分：知识维度条目重要性均分为4.44～5.00分，平均为4.83分；信念维度条目重要性均分为4.67～5.00分，平均为4.92分；行为维度条目重要性均分为4.78～5.00分，平均为4.87分；所有条目重要性均分为4.44～5.00分，平均为4.87分。②条目满分比：知识维度条目满分比为50.00%～100.00%，平均为84.44%；信念维度条目满分比为66.67%～100.00%，平均为92.40%；行为维度条目满分比为77.78%～100.00%，平均为86.84%；所有条目满分比为50.00%～100.00%，平均为87.83%。

2.2.5专家意见协调程度①变异系数：知识维度条目变异系数为0.00～0.15，平均为0.08；信念维度条目变异系数为0.00～0.11，平均为0.04；行为维度条目变异系数为0.00～0.09，平均为0.07；所有条目变异系数为0.00～0.15，平均为0.06。②专家意见协调系数：第1轮专家函询专家意见协调系数为0.169，显著性检验结果显示，2=164.532，<0.001。第2轮专家函询专家意见协调系数为0.129，显著性检验结果显示2=131.960，<0.001。

2.2.6量表条目修改结果

2.2.6.1第1轮专家函询专家意见及条目修改结果第1轮专家函询知识维度“对于成年病人，推荐选择锁骨下静脉，尽量避免选择股静脉”条目，均分为3.94分，变异系数为0.33，达到删除标准，其余条目均分均≥4.00分，变异系数≤0.25。根据专家提出的建议及小组讨论，第1轮专家函询对问卷修改结果如下：①“对于成年病人，推荐选择锁骨下静脉，尽量避免选择股静脉”条目虽达到删除标准，但有4名专家共同提出血液透析病人置入导管进行血液透析应首选颈内静脉，小组经过讨论决定保留该条目并根据专家意见将条目修改为“对于成年需置管血液透析病人，首选颈内静脉，其次选择股静脉或颈外静脉”。②专家提出皮肤消毒应首选氯己定溶液，在知识维度“当病人存在2%氯己定禁忌证时，可选用有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液和75%乙醇”条目中，75%乙醇会使透析导管硬化促使导管体部分裂开，不符合血液透析临床实际情况，小组经过讨论修改为“当病人存在2%氯己定禁忌证时，可选用有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液”，并补充条目“皮肤消毒首选大于0.5%的氯己定溶液”。③2名专家提出知识维度“脉冲式冲管液的量最小为导管系统容积的2倍，正压封管液的量为导管和输液附加装置的容量再增加20%”条目中，血液透析导管封管应严格按照导管刻度使用浓肝素封管，该条目不适用于血液透析导管。根据专家意见，小组经讨论决定删除该条目，并补充条目“必须严格按照导管标记的管腔容量推注封管溶液”。④1名专家提出应在知识维度增加集束化护理相关内容。小组经讨论决定增加条目“CLABSI集束化干预策略”“最大无菌屏障可以大大降低CLABSI的发生率”。⑤1名专家提出行为维度“我会在更换敷料时，使用一次性导管维护包”条目中的“一次性导管维护包”应改为“一次性导管护理包或无菌导管护理包”。小组经讨论对该条目按照专家意见进行修改。⑥1名专家提出知识维度中“应尽可能减少输液附加装置的使用”“无CLABSI的病人，不应推荐预防性使用抗生素封管”条目应归属于信念维度，按照专家意见，调整以上2个条目所属维度。

2.2.6.2第2轮专家函询专家意见及条目修改结果第2轮专家函询所有条目均分均≥4.00分，变异系数≤0.25。专家未提出条目删除和补充意见，仅对条目措辞提出要求，如：知识维度条目尽可能用“我知晓”；信念维度尽可能用“我认为”；行为维度尽可能用“我会”，将“为病人更换敷料前，我会使用适宜的消毒剂清洁皮肤，并能做到以穿刺点为中心，直径≥20 cm”条目中的消毒范围改为“消毒面积大于敷料面积”等。小组讨论后对各维度用语进行规范和润色。最终形成包括3个维度、58个条目（知识维度20个条目、信念维度19个条目、行为维度19个条目）的血液透析护士版CLABSI预防知信行量表。见表1。

表1　血液透析护士版CLABSI预防知信行量表条目重要性均分及其满分比、变异系数

3 讨论

3.1修订血液透析护士版CLABSI预防知信行量表的必要性CLABSI是使用CVC进行血液透析的病人最严重的并发症[14]，美国疾病控制和预防中心（CDC）统计数据显示，每例CLABSI相关的额外医疗费用约为16 550美元，尤其是与血液透析相关的CLABSI成本较高[15]。除沉重的经济压力外，严重的血流感染还会导致病人发生感染性休克和死亡[16]，严重影响血液透析病人生存质量和预后。目前，超过60%的血液透析病人采用CVC进行首次透析[17]，随着我国老龄化程度加剧，长期留置导管进行血液透析的病人比例相应增加[18]，CVC作为血液透析病人的血管通路是病人的生命线，需要医务人员高度重视和精心维护。已有研究表明，护士在导管使用及维护过程中严格遵循各项操作规范，如手卫生、无菌技术等，可以有效减少导管相关血流感染，降低医院感染发生率[19⁃22]。但目前国内外对于CLABSI的研究多集中于重症监护病房和肿瘤病房[23]，关于多科室护士预防CLABSI的研究也往往将血液透析导管和血液透析护士排除在外[24⁃25]，缺少对血液透析护士预防CLABSI的研究，其原因可能为血液透析用导管具有特殊性，适用于其他科室护士的CLABSI预防知信行量表不适用于血液透析护士，因此有必要修订适用于血液透析护士的量表，用于指导血液透析护士的CLABSI预防工作。

3.2血液透析护士版CLABSI预防知信行量表的科学性血液透析护士版CLABSI预防知信行量表延续了原量表的“知信行”理论框架，从知识、信念、行为3个维度全面评估血液透析护士预防CLABSI的水平。在德尔菲专家函询环节，函询结果的可靠性与所邀请专家的代表性、积极性、权威程度及意见一致性有关[26]。本研究邀请的专家为具有10年及以上工作经验的血液净化护士、临床医生、医院感染管理专职人员或护理研究专家。在函询中专家积极系数反映了专家对研究的关心程度，通常高于70%表明专家积极性较高[27]。本研究2轮专家函询的专家积极系数分别为90%和100%，均达到要求，说明专家对研究均较关心。专家权威程度用专家权威系数表示，依据专家自评的对函询内容的熟悉程度和判断依据计算而来[28⁃29]。专家权威程度影响着研究的成败[30]，一般权威系数>0.7时认为专家权威性较高[31]。本研究专家权威系数为0.93，说明专家权威性较高，函询结果可靠。第2轮专家函询各条目重要性均分均在4.00分以上，条目满分比平均为87.83%，说明专家意见相对集中。第2轮专家函询的专家协调系数均达显著水平，说明专家意见协调性较好。每轮函询结束后，讨论小组逐条分析专家给出的意见，并在查阅大量文献和相关指南后对量表进行条目修改和优化，保证了量表条目的科学性与合理性。

4 小结

血液透析护士版CLABSI预防知信行量表参考国家最新发布的指南修订，具有血液透析专科特色，2轮专家函询专家积极系数、权威程度较高，条目重要性均分较高，有利于管理者了解血液透析护士CLABSI预防现状，提高护理质量。由于德尔菲法存在主观性，今后会将此量表应用于血液透析临床实践现状调查中，以验证量表的信效度，进一步证明该量表的科学性和可靠性。

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Revision of KAP scale for prevention of central line associated blood stream infection for hemodialysis nurses

ZHANGWenzhen,DINGPing,WANGPing,XUMingxing,LIYingying

Nursing School of Anhui Medical University,Anhui 230032 China

：To revise KAP scale for prevention of central line associated blood stream infection for hemodialysis nurses.：According to relevant guidelines and consensus of experts，the KAP scale for prevention of central line associated blood stream infection for hemodialysis nurses was initially revised.Then the revised scale was formed by Delphi method.：The positive coefficient of experts in two rounds of correspondence was 90% and 100%，respectively.Expert authority coefficient was 0.93.Expert coordination coefficient reached significant level（<0.001）.Average score，full score ratio and coefficient of variation of the scale items in the second round of expert correspondence were relatively good.Finally，KAP scale for prevention of central line associated blood stream infection for hemodialysis nurses was formed，which included 3 dimensions and 58 items.：The items of KAP scale for prevention of central line associated blood stream infection for hemodialysis nurses are scientific and can be used to evaluate knowledge，belief and practice of hemodialysis nurses in preventing central line associated blood stream infection.

hemodialysis；nurse；central line associated blood stream infection；knowledge；belief；practice；scale revision；nursing

DING Ping,E⁃mail:dp7395@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.007

安徽医科大学护理学院科研培育项目，编号：hlqm2021034

张雯珍，硕士研究生在读

丁萍，E⁃mail:dp7395@163.com

张雯珍,丁萍,王平,等.血液透析护士版中央导管相关血流感染预防知信行量表的修订[J].护理研究,2022,36(22):3982⁃3988.