美国农产品处方政策研究及对我国的启示

韩世范，冯耀清，朱瑞芳，曹妍，寇丽红

·食疗研究·

美国农产品处方政策研究及对我国的启示

韩世范1，2，冯耀清1，3，朱瑞芳1，2，曹妍4，寇丽红2*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.内蒙古医科大学护理学院；4.山西医学期刊社有限责任公司

分析了美国近20年来的农产品处方项目，对比了我国相关政策现状，认为美国的农产品处方项目在模式、执行和财政投入等方面对完善我国引导合理膳食防治慢性病方面具有重要借鉴价值。本研究主要对美国农产品处方项目的背景及发展历程进行研究，梳理农产品处方项目实施的历史脉络，结合我国国情对农产品处方项目研究意义进行探讨，旨在认清农产品处方项目的定位与方向，并为进一步制定政策作理论性铺垫。

水果；蔬菜；农产品处方；低收入；营养相关性疾病；慢性病；政策

不良饮食是导致死亡和疾病的主要风险因素。自20世纪50年代以来，饮食营养相关性疾病给美国造成了越来越重的健康和经济负担。据统计，美国每年由饮食相关性慢性疾病造成的直接医疗成本达1万亿美元[1⁃2]。全球近3%的死亡是由于水果和蔬菜摄入不足造成，给各国经济造成巨大损失。纵观我国近十几年的经济与卫生事业发展状况，人民生活水平日益提高，人均寿命不断延长，疾病谱发生重大改变。慢性病病死率增高，慢性病医疗费用增多，慢性非传染性疾病现已居于我国死亡构成首位，成为疾病负担的主要原因。其中，不良饮食结构与习惯是我国人群慢性病发病率、死亡率及医疗费用升高的主要原因[3]。农产品处方是预防与饮食有关的慢性病的一种创新方法，是美国政府联合农业部和卫生部开展的为应对饮食营养相关慢性病快速增长而发起的食药同源（food is medicine，FIM）项目之一，其最初的设计理念来源于中医传统食疗思想[4]。农产品处方项目从2002年实施至今已成为美国实用的公共卫生干预措施，改善了慢性病相关健康指标，并降低了医疗成本。此项措施对我国目前饮食相关慢性病防控政策的制定具有重要借鉴价值。现根据已有研究证据分析、评价美国农产品处方项目实施现状及效果，梳理其实施的历史脉络和演变过程，以期为制定适宜我国国情的相关政策提供参考。

1 美国农产品处方的来源及模式

1.1农产品处方项目的研究背景美国膳食指南显示，美国每年与饮食相关的心脑血管疾病及代谢疾病花费达1.72万亿美元，占美国生产总值的9.3%，给政府、社会和家庭带来了巨大压力[5]。尤其是低收入人群受影响最大，饮食和健康的不良影响可导致其生病、学习和工作表现欠佳、医疗成本增加、生产率和工资下降等一系列连锁反应。美国慢性病与营养监测研究结果显示，不合理的饮食习惯尤其是水果和蔬菜低摄入是导致人群慢性病发病率、死亡率和医疗费用增加的主要原因。绝大多数美国人日常果蔬摄入量未达美国膳食指南规定标准。对于一些群体，如低收入人群和有色人种，由于结构性的不平等和系统性的种族主义，更难以满足水果和蔬菜的供应。此外，粮食不安全或无法持续获得足够的食物以维持积极、健康的生活，会加剧不良健康结果风险。已有研究显示，受新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）影响，经济衰退，饮食相关慢性病发病率急剧上升[6⁃10]。

1.2农产品处方的来源及模式农产品处方项目是食药同源公共卫生政策的组成部分，美国卫生部门提出该政策旨在将一系列量身定制的食品和营养服务整合到卫生保健中，以解决慢性病发病率和卫生保健成本不断上升的问题。农产品处方项目是一项低成本的公共卫生策略，可以改善人群健康状况，并可能降低长期医疗成本[1]。农产品处方计划最初被称为水果蔬菜处方、素食处方等[11⁃14]，其定义随着时间推移而变化。2019年，美国国家农产品处方联盟成立（由农产品处方从业者、研究人员和倡导者组成），将农产品处方项目定义为由医疗保健提供者或健康保险计划为具有饮食营养相关健康风险或状况、食品不安全或在获得营养食品方面存在问题的病人提供的医疗或预防服务。该项目对食品的价格和成分有官方规定，并通过食品零售完成，使病人能够以较低或免费价格获得没有添加脂肪、糖或盐的健康农产品。

美国各州农产品处方项目运行模式不尽相同，但实施步骤和框架大致相同。医疗保健人员根据服务对象收入水平、诊断结果、是否具有饮食相关疾病风险或粮食不安全状况确定哪些病人可以从增加农产品消费和获取中受益[11⁃15]，并为其开具水果蔬菜处方。处方通常是通过农产品优惠券或凭证的形式提供，可以凭借处方在指定农产品零售点兑换。优惠券金额因计划不同而不同。除处方之外还包括对参与者提供营养教育。

2 农产品处方项目的历史演变

2.1自由化阶段（2014年以前）伴随着美国民众饮食相关慢性病的日益加重，农产品处方雏形出现，最初由高校和民间学术组织自筹发起。20世纪60年代末，密西西比州土岗湾的1个社区健康中心为有营养不良儿童的家庭提供食物处方。随后20年里将低收入购物者与当地农民联系起来的试点项目在全国各州实施[16]。20世纪90年代中期，该模式成功促成了1992年马萨诸塞州妇幼营养补助计划(WIC)农贸市场营养计划的建立[17]、2002年老年农贸市场营养计划以及在地方、州甚至国家层面上实施的数十项由政府拨款支持的营养激励计划[18]。

2002年美国农业法案首次提出健康饮食激励计划。在此农业法案中，农产品激励计划最初是作为改善低收入美国人健康的一种机制被提出。在法案制定过程中，公共卫生倡导者推动了一项计划，旨在为食品援助受益人购买水果和蔬菜提供财政激励。但该项目最终未被纳入法案。对此，倡导者要求美国农业部(USDA)构建一个激励模型，以收集关于农产品处方项目有效性的数据。随后民间组织支持下的农产品处方项目研究发现，素食和富含植物的饮食与缺血性心脏病、2型糖尿病、癌症以及其他与不良饮食、肥胖相关的疾病风险较低有关[17,19⁃20]。

2008年—2012年，在密歇根康涅狄格、缅因州、马萨诸塞州、新墨西哥、纽约、罗德岛和华盛顿特区等28个州，农产品处方作为一种独特的干预措施得到了拨款支持[21]。在这一背景下，马萨诸塞州汉普登县一个由7 500户家庭组成的随机小组利用高级营养援助计划(SNAP)资金，获得了精选水果和蔬菜30%的折扣。通过与另外47 595户领取传统社会保险津贴的家庭对照，结果显示，参与者的水果和蔬菜支出增加了8.5%[12]，且水果和蔬菜消耗量比对照组高0.24杯[22]。

2.2制度化阶段（2014年—2018年）在2014年农业法案完成之前，美国国家粮食和农业研究所收集了对农产品处方拟议计划的意见；“健康浪潮”（一个致力于增加健康食品获取机会的全国性非营利组织，也是此阶段农产品处方项目的主要资助者）收集了来自美国近40个项目合作伙伴的评估报告，根据报告反馈，建议将农产品激励资金用于农产品处方计划。基于此，2014年农业法案拨款1亿美元支持农产品激励计划[23]。

2016年—2018年，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)批准了来自马萨诸塞州等州的申请[24]和北卡罗来纳[25]实施医疗补助的申请，其中包括解决与健康有关的社会需求的项目，这些项目允许各州利用医疗补助基金为某些医疗补助参与者提供营养干预，包括农产品处方[26]。

2.3社会化阶段（2018年至今）美国的农产品正式走向社会化起源于2018年的立法推动。美国政府于2018年12月20日签署2018年农业法案，农产品处方项目获得农业法案资助，主要包括5年内拨付2 500万美元专门用于农产品处方项目[27⁃29]。符合条件的实体将申请补助资金以实施农产品处方计划。同时法案规定，农产品处方资金必须用于研究和评估农产品处方对以下3种结果的影响：①通过增加水果和蔬菜的消费改善健康；②减少食物不安全；③减少医疗保健的使用，从而降低医疗保健成本[30⁃39]。

在制定2018年农业法案的同时，众议院核心小组成立了药食同源工作组，“健康浪潮”被邀请参加工作组简报会，并介绍了各种农产品处方模型和案例。药食同源工作组的成立标志着联邦政府农产品处方项目被正式认可。同时在制定法案时期美国民众表示，由于医疗提供者的参与，农产品处方计划与其他激励措施相比是独特的，他们希望政府在制定农业法案时认识到农产品处方计划的独特之处。

3 农产品处方项目的效果评价

研究表明，农产品处方项目会对服务对象饮食、疾病管理以及潜在医疗成本产生积极影响，尤其是可以改善服务对象营养相关行为，包括增加水果和蔬菜的摄入、增加营养和烹饪知识[40]。同时，参与人员健康饮食指数及对健康膳食指南的依从性也均有所提高[30]，具体体现在生理指标及社会性层面，其中，生理指标的积极结局包括降低体质指数(BMI)和/或体重[41]、降低糖化血红蛋白水平[42]、改善血糖水平[43]等；社会层面包括降低家庭粮食不安全[22,44]、提升与医疗保健提供者讨论饮食和预防的动机[12,16,18,21⁃23,43,45]、提高对农贸市场的认识以及增加相关知识[18,45]。但也有少数研究发现，农产品消费、体质指数未发生变化[18,43]。因此，可能需要进行更多项目评估，以确定农产品处方项目带来的相关健康结果。此外，当前对医疗保健的额外成本研究正在进行，初步评价模型表明，农产品处方项目具有较高成本效益潜力。据估计，如果在全国范围内向医疗补助和医疗保险参保人员提供30%的水果和蔬菜购买补贴，将节省397亿美元的正规医疗保健成本[16]。

4 启示与展望

4.1开发农产品健康处方中国路径，助力健康中国建设美国农产品处方实施至今已有20余年历史，其在政策制定、社区参与及群体教育等方面的效果已被多方证实。我国是世界人口大国，随着我国进入老龄化社会，慢性非传染性疾病成为影响我国全面现代化建设健康政策实施的重大障碍。农产品处方项目是美国食品营养援助中的重要措施，此项措施对我国目前营养相关性慢性病防控政策的制定具有重要借鉴意义。不合理膳食的影响因素主要有两方面，即健康饮食素养认知、饮食成本。当前我国营养教育与政策较为到位，在提高我国居民健康饮食素养方面发挥了一定作用，但也应认识到，影响居民尤其是低收入居民健康饮食决定的因素不仅是营养认知，还有高成本的蔬菜、水果。

在我国传统饮食习惯与健康膳食模式基础上开展类似农产品处方的公共卫生政策，不仅有利于改善居民饮食营养健康，减轻营养相关慢性病医疗负担，还可以促进农产品持续发展和生态环境改善，实现三赢局面。此外，我国是世界农业大国，农产品功能导向对人民饮食决策起着至关重要的作用，可以充分借助这一优势，开展以农养医、以农助农的健康处方新路径。

4.2弘扬传统中医食疗公共卫生功能潜力美国很早就开展了食药同源项目[19]，这与我国中医理念下的药食同源理论不谋而合。我国自古以来中医学就有食药同源理论，认为许多食物同时也是药物，可用于防治疾病[46⁃47]。美国农产品处方项目的创立和发展契合了药食同源理念，不论是降低医疗成本还是提高全民健康水平，抑或预防饮食营养相关性疾病，农产品处方项目都是一种高性价比成本效益的公共卫生策略[48]。本团队前期研究成果支撑了国家2022年两会提案《关于实施中国特色的“农产品处方”公共卫生策略的提案[第04403号（医疗卫生416号）]》，此提案已被全国政协采用。

5 小结

农产品处方计划在不断发展和完善，具有较高成本效益潜力。我国对国民营养问题的重视程度持续提高，应指导城乡居民食品消费结构由“温饱型”向“营养型”转变。新型冠状病毒肺炎叠加在慢性病之上，进一步凸显了与饮食相关慢性病的问题。而合理膳食是预防和治疗慢性病的有效方式，将农产品处方干预措施整合到医疗保健中有着巨大前景，同时，也契合我国传统食药同源思想，不但可以满足当前人们的健康饮食需求，而且有助于提高生活质量。此外，农产品处方可以作为一个有价值的桥梁，将农业和食品整合到以医疗保健为导向的工作中，重点是改善健康和减少医疗保健支出。

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Research on American produced prescription policy and its enlightenment to China

HANShifan,FENGYaoqing,ZHURuifang,CAOYan,KOULihong

Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China

This paper analyzes the American produced prescription project in recent 20 years，and compares the current situation of China's related policies.It was concluded that America's produced prescription project had important reference value in the pattern，implementation and financial input to perfect the prevention and treatment of chronic diseases in rational diet in China.This paper mainly studied the background and development history of the produced prescription program in the United States，combed the historical context of the implementation of the produced prescription program，and discusses the research significance of the produced prescription program in combination with China's national conditions.The aim of this paper was to clarify the orientation and direction of the produced prescription project，and to lay a theoretical foundation for further policy making.

fruits；vegetables；produced prescription；low income；nutrition⁃related diseases；chronic diseases；policy

KOU Lihong,E⁃mail:369992474@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.022

山西省科技战略研究专项课题，编号：202104031402136

韩世范，主任医师，博士生导师

寇丽红，E⁃mail：369992474@qq.com

韩世范,冯耀清,朱瑞芳,等.美国农产品处方政策研究及对我国的启示[J].护理研究,2022,36(22):4069⁃4073.

（收稿日期：2022-10-26；修回日期：2022-10-29）

（本文编辑 陈琼）