《脑卒中后认知障碍》指南解读

崔倩，李瑞玲*，栗文娟，王梦，姚卓娅

·指南研究·

《脑卒中后认知障碍》指南解读

崔倩1，李瑞玲1*，栗文娟2，王梦1，姚卓娅3

1.河南大学护理与健康学院，河南 475000；2.新乡医学院第二附属医院；3.河南省人民医院/郑州大学人民医院

对《脑卒中后认知障碍》指南中的重点内容进行解读，以期为我国临床工作提供规范化指导，改善病人生活质量。

脑卒中；认知障碍；循证；指南；解读；护理

脑卒中后认知障碍（post⁃stroke cognitive impairment,PSCI）是指脑卒中后6个月内出现认知障碍的一系列综合征，是血管性认知障碍的常见亚型之一[1]，分为脑卒中后轻度认知障碍和脑卒中后痴呆2种类型。已有研究显示，脑卒中后认知障碍发病率高达80.97%[2]，6%～32%的病人在脑卒中后3个月发生痴呆[3]，脑卒中病人发生痴呆的风险是正常人的3.5～5.6倍[4]。认知障碍会导致病人注意力、理解力、语言能力、记忆力等功能受损，自理能力下降，严重影响病人生活质量，加重家庭负担，因此应加强脑卒中后认知障碍管理。欧洲脑卒中组织（ESO）和欧洲神经病学学会（EAN）于2021年9月联合发布了《脑卒中后认知障碍》指南，该指南对脑卒中后认知障碍管理提供了循证建议。本研究对《脑卒中后认知障碍》指南中的预防、诊断、治疗、预后4个方面内容进行解读，以期为我国脑卒中后认知障碍病人的管理提供参考，为我国临床工作提供规范化指导，改善病人生活质量。

1 预防

已有研究显示，90%的脑卒中和1/3的痴呆是可以预防的[5]。脑卒中后认知障碍需要全面、整体的方法和跨专业合作预防，针对脑卒中后认知障碍的可调控危险因素为一级预防，脑卒中急性期治疗、预防脑卒中复发和早期认知功能障碍干预为二级预防。

1.1一级预防脑卒中后认知障碍病因复杂，可能造成大动脉疾病、脑小血管病和阿尔茨海默病等神经退行性病变，脑卒中后认知障碍的一级预防策略是分别从脑卒中和认知障碍两方面进行预防。心源性疾病是脑卒中的常见危险因素，应对心源性疾病应进行早期治疗。高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟是脑卒中后认知障碍的危险因素，但目前缺少通过控制血压、血脂和血糖预防脑卒中后认知障碍的大型、多中心、双盲随机对照研究。模型分析后发现，消除血管性痴呆的7个可控制危险因素，可减少1/3的痴呆病人[6]。《脑卒中后认知障碍》指南建议，对有脑卒中病史的病人可通过监测生活方式预防认知能力下降。此外，也可通过保持体质指数、避免直立性低血压发生、保护头部避免外伤、缓解压力、保持良好的心理健康、避免患高血压糖尿病、定期监测高同型半胱氨酸、多接受健康教育等预防脑卒中后认知障碍。因此，脑卒中后认知障碍一级预防应包括对各危险因素的干预，以降低脑卒中后认知障碍发病率。我国对脑卒中后认知障碍的预防应针对各潜在的、可调控的危险因素进行干预，尤其是血管相关危险因素的干预，且仍需更多研究验证控制血脂、血糖、血压预防脑卒中后认知障碍的有效性。

1.2二级预防脑卒中每复发1次都会增加发生认知障碍的风险[7]，复发性脑卒中后发生认知障碍的风险比首次脑卒中高至少2倍，故应注重对有脑卒中病史的病人实施二级预防，积极治疗脑卒中，预防脑卒中再发。《脑卒中后认知障碍》指南推荐，对于有脑卒中病史的病人，应加强血管风险监测。由于血管危险因素和相关血管疾病与认知障碍有关，一般通过控制血压和血脂预防痴呆。对于既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的脑卒中病人，若无绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗[8]。对于非心源性脑卒中病人，推荐使用高强度他汀类药物，对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的脑卒中病人，建议低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）≤1.8 mmol/L，以减少脑卒中和心血管事件发生风险。国外一项关于他汀类药物对脑卒中后认知障碍影响的系统评价结果显示，他汀类药物可以降低脑卒中后认知障碍风险[9]。低灌注是脑卒中后认知障碍的独立危险因素之一，国外一项随机对照试验显示，取栓可以更好地改善病人认知功能和生活质量[10]。目前，关于抗栓治疗对认知功能影响的研究较少，大部分研究仅讨论了脑卒中病人的复发情况、日常行为改善、药物安全性，今后可将研究聚焦于证实脑卒中二级预防药物对认知功能的影响方面。

2 诊断

脑卒中后认知障碍的明确诊断需要结合临床、影像、神经心理评估三方面结果，临床评估应通过病史和体格检查，明确脑卒中的诊断以及是否存在认知功能损害。MRI是影像学评估的金标准，对脑萎缩（部位与程度）、脑梗死（部位、大小、数量）、脑白质病变范围和脑出血（部位、大小、数量）等进行评估，可为明确诊断、鉴别诊断、临床分型和预测脑卒中后认知障碍的发生提供依据。神经心理评估是识别和诊断脑卒中后认知障碍、观察认知受损严重程度和疗效的重要方法，应从执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力5个核心认知域进行评估，此外，也需对病人精神行为症状和情感障碍等共病情况进行评估[11]。

神经心理评估是识别和诊断脑卒中后认知障碍、观察认知受损严重程度以及治疗效果的重要方法。由于脑卒中后认知障碍早期疾病演变异质性较大，早期和定期对脑卒中病人进行心理评估尤为重要[12]。脑卒中急性期认知评估可用于预测脑卒中后认知障碍发生，对高危人群进行早期识别和干预。若早期筛查结果提示病人有认知障碍，则应进一步对生活能力、共病进行评估，以明确脑卒中后认知障碍诊断，区分脑卒中后抑郁（PSD）和脑卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）。常用的神经心理评估工具有老年认知功能减退知情者问卷（Informant Questionnaire on Cognitive Declineinthe Elderly,IQCODE）、1.5～3.0 min的简易认知评估量表（Mini⁃Cog）、蒙特利尔认知评估筛查表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、简易智力状况检查量表（MMSE）、Addenbrooke's认知功能检查（Addenbrooke's Cognitive Exam,ACE）、牛津认知筛查（OSC），其中，IQCODE通过追溯病人患脑卒中前10年的认知和功能变化评估病人脑卒中前的认知状态[13]；Mini⁃Cog用于脑卒中急性期认知功能筛查[14]，从注意力、语言记忆、视觉空间功能及视觉建构等方面评估病人有无认知障碍；MoCA从注意力、记忆力、视空间和执行功能、语言、抽象思维、定向力等方面综合评估病人认知功能，但该量表对病人的视力和语言功能要求较高，只可作为脑卒中人群的初始筛查工具；MMSE从时间及地点定向、表达能力、计算力、注意力及操作能力等方面进行评估[15]，但由于缺少对病人执行能力和语言的评估，且易受年龄、受教育程度、所处环境影响，可能出现假阳性或假阴性情况，该量表对轻度认知障碍的评估帮助较小，无法替代临床评估；ACE是一种可靠的认知障碍评估工具，若ACE测试结果呈阳性，应进行全面的认知评估；OSC用于筛查脑卒中后特定区域的认知障碍，从语言、注意力、记忆力、实践和数字认知5个领域进行筛查，可排除因干扰因素而导致结果出现偏差的可能，适用于有肢体、语言或视空间障碍的病人，但尚无研究证明OSC可以准确诊断痴呆症，未来研究可进一步讨论OSC在脑卒中后认知综合征诊断中的准确性和实用性。脑卒中后认知障碍的早期筛查量表种类繁多，但尚缺乏对沟通困难、空间忽视病人易接受的认知筛查工具。由于在一些大型流行病学研究中，面对面筛查费时且昂贵，有研究者开发出了替代筛查工具——电话筛查工具，该工具易于使用且有广泛适用性，如认知状态电话访谈（The Telephone Interview for Cognitive Status,TICS)从认知领域（包括方向、注意力、短期记忆、语言、实践和数学技能方面）进行筛查，与MMSE有高度相关性[16]；基于电话的蒙特利尔认知评估（Telephone⁃MoCA,T⁃MoCA）更接近于MoCA评估表，与TICS准确性相似[17]。虽然电话筛查较方便，但其敏感性较高，特异性较低，往往会筛查出患有痴呆症的脑卒中幸存者，假阳性者可能接受更详细的认知评估，而假阴性病人可能错过早期干预。此外，有研究者在电话筛查的基础上开发出了视频筛查工具，其与面对面评估结果差异不明显，但仍需进一步研究以验证视频筛查的效果。基于此，《脑卒中后认知障碍》指南建议，急性脑卒中后可以考虑通过电话进行认知筛查，但电话认知筛查不能替代临床综合评估。未来可考虑开发和验证特定的电话或视频认知筛查工具，同时应开展大型临床调研验证基于视频的认知筛查在脑卒中病人中的应用效果。

3 治疗

脑卒中后认知障碍的治疗目标是延缓认知功能下降、提高认知水平、改善精神行为症状。治疗可分为药物治疗和康复治疗。

3.1药物治疗药物治疗是目前常用措施，主要通过促进局部血运，减少继发性脑缺血造成的损伤，改善脑代谢，从而改善病人认知功能。常用药物是胆碱酯酶抑制剂和美金刚类药物。胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）可改善血管性痴呆病人认知功能和日常生活能力。但《脑卒中后认知障碍》指南认为，对于脑卒中后认知障碍病人，目前尚不能确定胆碱酯酶抑制剂对认知、行为、心理症状、日常生活活动和照顾者负担的效果，但若病人合并阿尔茨海默病或其他神经退行性疾病，则可考虑使用胆碱酯酶抑制剂。有研究评估了应用胆碱酯酶抑制剂的不良反应及其对认知功能的影响[18]，但很少有研究评估其对行为功能的影响，故我国临床实践可以在国外临床研究成果基础上开展研究以讨论胆碱酯酶抑制剂对行为功能的影响。谷氨酸N⁃甲基⁃D⁃天冬氨酸受体拮抗剂药物美金刚可治疗阿尔茨海默病引起的中度或重度痴呆，通过兴奋多巴胺受体，增加多巴胺释放，提高血清脑源性神经营养因子（BDNF）水平，改善病人认知状况[19]。《脑卒中后认知障碍》指南指出，若脑卒中病人未合并阿尔茨海默病，可考虑使用美金刚，但若伴有中度或重度阿尔茨海默病则不应考虑使用美金刚治疗脑卒中后认知障碍。一项随机对照研究显示，美金刚在改善失语症状方面有显著效果[20]。但目前缺少针对美金刚单一治疗脑卒中后认知障碍的研究，未来可开展大型、多中心研究予以讨论。

目前，研究者仍在探索适用于脑卒中后认知障碍的药物。益智药是用于增强精神功能的合成或认知增强化合物，脑活素和爱维治是最常用的动物源性益智药，脑活素是从猪油中分离出的由生物活性肽组成的神经肽制剂，爱维治是一种高度纯化的小牛血液提取物，是包含200多种生物活性成分的混合物，这些药物的具体作用机制尚不明确，但他们具有保护神经、调节神经元、营养神经等多种作用。已有研究显示，脑活素有助于改善急性期和恢复期缺血性脑卒中病人的认知状态[21]。一项多中心、双盲随机对照试验研究结果显示，爱维治可改善脑卒中后认知障碍，但仍需更多研究确定该药最佳的给药方式和治疗持续时间[22]。《脑卒中后认知障碍》指南指出，目前益智药在脑卒中后认知障碍中的应用仍处在探索期，其不良反应和危害尚不明确，故不建议使用该类药物治疗脑卒中后认知障碍。

以上研究提示，目前尚无针对脑卒后认知障碍的特异性药物，需要研究者进一步研究和开发；对于脑卒中后认知障碍的药物治疗机制仍不甚明确，研究各类药物应用效果及其不良反应仍是今后的研究重点。

3.2康复治疗认知障碍可能会造成记忆障碍、注意障碍、执行力障碍等情况，影响病人肢体功能和日常生活水平，对脑卒中后认知障碍病人进行康复治疗可锻炼病人肢体活动能力，提高生活质量。脑卒中后认知障碍康复治疗主要包括心理干预和认知训练。心理干预对改善病人认知障碍有一定效果[23]。认知训练通过对病人注意力、知觉、记忆力、计算力等进行训练，以提高病人认知能力，其可改善病人的整体认知功能，且与有氧运动相结合对病人认知结局有较好效果[24]。常规认知训练包括记忆力训练，可利用图片法和回顾法提高病人记忆力；计算力训练通过引导病人做一些简单的计算提高病人计算能力；注意力训练通过指导病人做一些感兴趣的活动，如打游戏、听音乐等集中病人注意力；定向力训练是刺激病人对时间和空间的感知能力。《脑卒中后认知障碍》指南认为，当前康复治疗的研究存在局限性，需完善研究设计，探索新的认知康复干预方案。目前，已有研究者开发了一些现代新型康复技术，如人工智能技术[25]通过计算机化训练、虚拟现实技术和康复机器人等方法治疗脑卒中后认知障碍；经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）[26]利用微弱的直流电刺激大脑皮层，增加神经细胞兴奋性，改善病人认知功能；重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）[27]通过连续刺激大脑特定皮质区，达到改善认知功能和记忆力的效果；肌电反馈技术通过神经肌肉电刺激、本体感受及生物反馈等技术治疗认知障碍。

脑卒中后认知障碍病人治疗可以从药物和康复两方面进行，如使用认知功能训练、现代新型康复技术及多种方法联合应用，可根据外界条件及病人差异，选择合适的治疗手段，制定个体化治疗方案，以达到事半功倍的治疗效果。我国临床实践在借鉴已有治疗建议的基础上，也应开展多中心研究验证多种治疗方案联合使用的效果，促进脑卒中病人认知功能恢复。

4 预后

脑卒中后认知功能的变化是一个复杂的过程，影响其过程的因素较多，包括年龄、受教育程度、脑卒中严重程度、影像学特征和急性期认知筛查测试结果等[28]，通过构建预测模型有利于预测脑卒中后认知障碍预后，目前脑卒中后认知障碍预测模型相关研究较多，但部分研究方法学质量较低。《脑卒中后认知障碍》指南认为，预测认知综合征工具的证据质量不足，不推荐应用于临床。CT脑成像和MRI检查也可预测脑卒中后认知障碍，可以从脑萎缩部位及严重程度、是否存在白质高信号、无症状脑梗死和急性脑卒中病变特征等预测脑卒中后认知障碍预后。脑出血后的早期痴呆与血肿大小和位置密切相关，原发性脑实质内出血后痴呆发生率较高[29]。《脑卒中后认知障碍》指南指出，脑白质高信号可预测急性脑卒中病人1年后认知功能。提示，可通过病人基本情况预测其有无脑卒中后认知障碍风险，对有风险的病人可尽早给予治疗，同时应构建适合临床使用的脑卒中后认知障碍预测模型，并进行外部验证。

5 小结

2021年发布的《脑卒中后认知障碍》指南为我国医护人员的临床实践提供了循证依据。认知障碍在脑卒中病人中普遍存在，但易被忽视，《脑卒中后认知障碍》指南强调预防和评估的重要性，提示我国医护人员应从预防和评估入手，将脑卒中后认知障碍纳入现有的脑卒中管理方案中，进行多学科综合管理，并根据病人情况制定个体化诊疗方案，构建适用于临床工作的预测模型，以改善我国脑卒中病人生活质量。

[1] 任庆国,梁兵,孟祥水.血管性认知障碍临床诊断标准概述[J].实用医学杂志,2019,35(1):1-3.

REN Q G,LIANG B,MENG X S.Overview of clinical diagnostic criteria of vascular cognitive impairment[J].The Journal of Practical Medicine,2019,35(1):1-3.

[2] JOKINEN H,MELKAS S,YLIKOSKI R,.Post-stroke cognitive impairment is common even after successful clinical recovery[J].Eur J Neurol,2015,22(9):1288-1294.

[3] GORELICK P B,NYENHUIS D.Stroke and cognitive decline[J].JAMA,2015,314(1):29-30.

[4] 左丽君,廖晓凌,李子孝,等.卒中后认知功能障碍研究新进展[J].中国卒中杂志,2017,12(10):962-967.

ZUO L J，LIAO X L,LI Z X,.The research progress of post-stroke cognitive impairment[J].Chinese Journal of Stroke,2017,12(10):962-967.

[5] CASOLLA B,CAPARROS F,CORDONNIER C,.Biological and imaging predictors of cognitive impairment after stroke:a systematic review[J].J Neurol,2019,266(11):2593-2604.

[6] DE BRUIJN R F A G,BOS M J,PORTEGIES M L P,.The potential for prevention of dementia across two decades:the prospective,population-based Rotterdam study[J].BMC Med,2015,13:132.

[7] PENDLEBURY S T,ROTHWELL P M.Prevalence,incidence,and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol,2009,8(11):1006-1018.

[8] 王拥军,王春雪,缪中荣.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.

WANG Y J，WANG C X，MIAO Z R.Guidelines for secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack in China 2014[J].Chinese Journal of Neurology,2015(4):258-273.

[9] YANG Z R,WANG H,EDWARDS D,.Association of blood lipids,atherosclerosis and statin use with dementia and cognitive impairment after stroke:a systematic review and meta-analysis[J].Ageing Res Rev,2020,57:100962.

[10] LÓPEZ-CANCIO E,JOVIN T G,COBO E,.Endovascular treatment improves cognition after stroke:a secondary analysis of REVASCAT trial[J].Neurology,2017,88(3):245-251.

[11] QUINN T J,ELLIOTT E,LANGHORNE P.Cognitive and mood assessment tools for use in stroke[J].Stroke,2018,49(2):483-490.

[12] 汪凯,董强,郁金泰,等.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(4):376-389.

WANG K，DONG Q，YU J T，.Experts consensus on post-stroke cognitive impairment management 2021[J].Chinese Journal of Stroke,2021,16(4):376-389.

[13] MCGOVERN A,PENDLEBURY S T,MISHRA N K,.Test accuracy of informant-based cognitive screening tests for diagnosis of dementia and multidomain cognitive impairment in stroke[J].Stroke,2016,47(2):329-335.

[14] CARNERO-PARDO C,LÓPEZ-ALCALDE S,FLORIDO-SANTIAGO M,.Diagnostic accuracy and predictive validity of associated use of fototest and Mini-Cog in cognitive impairment[J].Neurologia(Barcelona,Spain),2021:S0213-4853(21)00052.

[15] RUDOLPH J L,SCHREIBER K A,CULLEY D J,.Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery:a systematic review[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(6):663-677.

[16] FONG T G,FEARING M A,JONES R N,.Telephone interview for cognitive status:creating a crosswalk with the mini-mental state examination[J].Alzheimers Dement,2009,5(6):492-497.

[17] BENGE J F,KISELICA A M.Rapid communication:preliminary validation of a telephone adapted Montreal Cognitive Assessment for the identification of mild cognitive impairment in Parkinson's disease[J].Clin Neuropsychol,2021,35(1):133-147.

[18] ROMÁN G C,SALLOWAY S,BLACK S E,.Randomized,placebo-controlled,clinical trial of donepezil in vascular dementia:differential effects by hippocampal size[J].Stroke,2010,41(6):1213-1221.

[19] 王会,王玉才.帕金森病痴呆与阿尔茨海默病的认知功能和精神行为症状比较[J].中国神经精神疾病杂志,2018(2):70-74.

WANG H，WANG Y C.Comparison of cognitive functions and behavioral and psychological symptoms between Parkinson disease with dementia and Alzheimer disease[J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases,2018(2):70-74.

[20] BERTHIER M L,GREEN C,LARA J P,.Memantine and constraint-induced aphasia therapy in chronic poststroke aphasia[J].Ann Neurol,2009,65(5):577-585.

[21] LEVIN O S,BOGOLEPOVA A N.Poststroke motor and cognitive impairments:clinical features and current approaches to rehabilitation[J].Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii Imeni S S Korsakova,2020,120(11):99.

[22] GUEKHT A,SKOOG I,EDMUNDSON S,.ARTEMIDA trial(a randomized trial of efficacy,12 months international double-blind actovegin):a randomized controlled trial to assess the efficacy of actovegin in poststroke cognitive impairment[J].Stroke,2017,48(5):1262-1270.

[23] MERRIMAN N A,SEXTON E,MCCABE G,.Addressing cognitive impairment following stroke:systematic review and meta-analysis of non-randomised controlled studies of psychological interventions[J].BMJ Open,2019,9(2):e024429.

[24] TANG Y,XING Y,ZHU Z D,.The effects of 7-week cognitive training in patients with vascular cognitive impairment,no dementia(the Cog-VACCINE study):a randomized controlled trial[J].Alzheimers Dement,2019,15(5):605-614.

[25] 李思奇,赵依双,张玉梅.人工智能在脑卒中后认知障碍评定与康复中的应用[J].中国医刊,2019,54(10):1066-1070.

LI S Q,ZHAO Y S,ZHANG Y M.Application of artificial intelligence in the assessment and rehabilitation of poststroke cognitive impairment[J].Chinese Journal of Medicine,2019,54(10):1066-1070.

[26] FILMER H L,DUX P E,MATTINGLEY J B.Applications of transcranial direct current stimulation for understanding brain function[J].Trends Neurosci,2014,37(12):742-753.

[27] COTELLI M,CALABRIA M,MANENTI R,.Brain stimulation improves associative memory in an individual with amnestic mild cognitive impairment[J].Neurocase,2012,18(3):217-223.

[28] DROZDOWSKA B A,MCGILL K,MCKAY M,.Prognostic rules for predicting cognitive syndromes following stroke:a systematic review[J].Eur Stroke J,2021,6(1):18-27.

[29] BIFFI A,BAILEY D,ANDERSON C D,.Risk factors associated with early vs delayed dementia after intracerebral hemorrhage[J].JAMA Neurol,2016,73(8):969-976.

Interpretation of guideline on "Post⁃stroke cognitive impairment"

CUIQian,LIRuiling,LIWenjuan,WANGMeng,YAOZhuoya

School of Nursing and Health,Henan University,Henan 475000 China

This paper interpreted key contents in guideline on "Post⁃stroke cognitive impairment"，in order to provide standardized guidance for clinical work in China and improve quality of life of patients.

stroke；cognitive impairment；evidence⁃based；guideline；interpretation；nursing

LI Ruiling,E⁃mail:kflrl66@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.001

崔倩，护士，硕士

李瑞玲，E⁃mail:kflrl66@163.com

崔倩,李瑞玲,栗文娟,等.《脑卒中后认知障碍》指南解读[J].护理研究,2022,36(22):3949⁃3952.

（收稿日期：2021-12-07；修回日期：2022-08-27）

（本文编辑 陈琼）