药物涂层球囊治疗膝下动脉硬化性狭窄或闭塞致严重下肢缺血

刘 洋，何春水，张丽峰，曾 伟，林 瑶，耿彩娟，王 科，王奇奇，黄 伟，魏海军

(成都中医药大学附属医院血管外科，四川 成都 610075)

膝下动脉硬化性病变所致严重下肢缺血(critical limb ischemia， CLI)为临床常见病，如不及时开通闭塞血管，肢体可发生缺血、坏死，甚至可致截肢[1-2]。球囊扩张成形术现已广泛用于治疗膝下动脉病变，能有效缓解静息痛、促进溃疡愈合，进而保存肢体，但采用普通球囊治疗膝下动脉硬化性病变后再狭窄率较高[3-4]。近年来，药物涂层球囊(drug-coated balloon， DCB)用于治疗股腘动脉闭塞性病变获得良好效果[5]，但将其用于膝下动脉硬化性病变的报道相对尚少。本研究观察DCB治疗膝下动脉硬化性狭窄或闭塞致CLI的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月—2020年12月成都中医药大学附属医院收治的96例单侧膝下动脉硬化性病变(狭窄或闭塞)致CLI患者，其中50例接受DCB治疗(DCB组)、46例接受普通球囊治疗(对照组)。纳入标准：①单纯膝下动脉病变，不合并髂、股及腘动脉等近端病变；②经下肢动脉CT血管造影、彩色多普勒超声诊断为单侧膝下动脉狭窄(狭窄程度>70%)或闭塞；③符合CLI诊断标准并接受腔内介入治疗；④术前患者及家属签署知情同意书。排除标准：①靶血管内急性血栓形成；②下肢坏疽，靶血管开通后仍需截肢；③既往开放性下肢动脉手术史(如动脉搭桥)；④流入道(髂动脉、股浅动脉或腘动脉)狭窄或闭塞长度>150 mm。记录术前踝肱指数(ankle branchial index, ABI)、Rutherford分级[4]和Wagner分级[6]结果。

1.2 仪器与方法 采用Philips FD20数字血管造影(digital subtraction angiography， DSA)机为引导设备。实施局部麻醉后，顺行穿刺同侧股总动脉，置入6F血管鞘(Terumo)，予100 U/kg体质量肝素；行患侧下肢动脉造影，观察肢体血管病变及足部血管流出道情况，制定血管开通方案。以0.014inch导丝(Regalia，Asahi)在造影导管或球囊扩张导管配合下通过病变段血管进入远端真腔并经造影确认，必要时逆行穿刺远端血管。之后对照组以普通球囊扩张导管(Pacific Plus，Medtronic，直径2.0/2.5/3.0 mm，长150/200 mm)缓慢扩张病变血管(8～10 atm，3 min)，遇血管弹性回缩残余狭窄>30%或存在血流限制性夹层时依据病变血管直径和长度植入适当型号支架；造影确认病变动脉恢复血供后，以血管封堵器(ExoSeal， Cordis)封堵穿刺点，局部加压包扎。DCB组以普通球囊行预扩张，再以紫杉醇DCB(Acotec，直径2.5/3.0 mm，长150/200 mm)进行扩张(8～10 atm，3 min)，余操作步骤同对照组，见图1。术后予阿司匹林100 mg(1次/日)+西洛他唑100 mg(2次/日)，或阿司匹林100 mg(1次/日)+利伐沙班2.5 mg(2次/日)，连续服药1年，之后终生服用阿司匹林100 mg(1次/日)。

1.3 术后随访 以门诊进行随访，记录术后6、12个月患肢ABI、Rutherford分级、Wagner分级结果及死亡、截肢例数；行Kaplan-Meier生存曲线分析，对比组间术后12个月内免于临床驱动的靶病变血运重建率(freedom from clinically-driven target lesion revascularization， CD-TLR)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料，采用秩和检验比较。以百分率表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确概率检验进行比较。应用Kaplan-Meier生存曲线显示CD-TLR，以log-rank比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者性别、年龄、基础疾病、病变血管长度等基线资料均具有可比性(P均>0.05)，见表1。

2组球囊均到达病变血管并成功完成扩张，未植入补救性支架。组间球囊扩张前血管直径、球囊直径及球囊扩张后血管直径差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.2 治疗效果及预后 2组术前及术后即刻ABI、Rutherford分级及Wagner分级差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后6、12个月DCB组ABI高于、Rutherford分级及Wagner分级均低于对照组(P均<0.05)，见表3。

术后6、12个月，DCB组一期通畅率均高于、管腔丢失均少于对照组(P均<0.05)；术后6个月，2组均有1例截肢及2例死于心肌梗死，术后12个月DCB组新增1例死亡(大面积脑梗死)、对照组新增1例截肢。术后6、12个月2组间截肢率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

图1 DCB组患者，男，65岁，右侧膝下动脉硬化性病变致间歇性跛行4个月 A.术前造影图示右侧胫前动脉(白箭)、腓动脉(黄箭)节段性狭窄，胫后动脉远段(红箭)闭塞； B.以3.0 mm×150 mm普通球囊预扩张胫前动脉(箭)； C.以2.5 mm×150 mm普通球囊预扩张腓动脉(箭)； D.以2.5 mm×50 mm普通球囊预扩张胫后动脉(箭)； E.以3.0 mm×200 mm DCB(Tulip，Acotec)扩张胫前动脉近段(箭)； F.以2.5 mm×200 mm DCB(Tulip，Acotec)扩张胫后动脉中远段(箭)； G.复查造影图示胫前动脉(白箭)、腓动脉(黄箭)及胫后动脉(红箭)管腔恢复良好，未见明显狭窄

表1 96例单纯膝下动脉病变致CLI患者基线资料比较

表2 96例单纯膝下动脉病变致CLI患者球囊扩张前、后血管直径及球囊直径比较(mm)

Kaplan-Meier分析提示，术后12个月随访中DCB组CD-TLR为89.81%，对照组为67.39%(P=0.008 8)。见图2。

3 讨论

膝下动脉病变腔内治疗术后动脉通畅程度对于预后至关重要。研究[7-8]表明，膝下动脉病变腔内治疗术后3个月内血管仍保持通畅者足部溃疡愈合率达100%；如3个月内出现再狭窄，则溃疡愈合率降低至59%。DCB是通过特殊技术将抗增殖药物覆于普通球囊表面，在扩张血管的同时使药物贴附于血管壁并进一步释放入血管内膜，对冠状动脉、髂动脉、股动脉等病变的治疗效果肯定[9-10]，但其用于治疗膝下动脉病变的效果尚存争议。

表3 96例单纯膝下动脉病变致CLI患者球囊扩张前、后各时间点ABI、Rutherford及Wagner分级比较

表4 96例单纯膝下动脉病变致CLI患者球囊扩张术后6、12个月随访结果

图2 单纯膝下动脉病变致CLI患者球囊扩张术后Kaplan-Meier曲线

一项单中心回顾性研究[11]以DCB治疗104例(109侧)膝下动脉病变[病变血管长(176±88)mm]，术后3个月影像学随访显示再狭窄率为27.38%(23/84)，且均为局灶性病变；术后1年保肢率为95.60%(87/91)；提示DCB治疗长段膝下动脉病变效果较好。另一项单中心前瞻性对照研究[12]对132例158处膝下动脉硬化性病变行腔内治疗，12个月后，以DCB治疗的74处病变中的20处(20/74，27.03%)发生再狭窄，而以普通球囊治疗的74处病变中的55处(55/74，74.32%)再狭窄(P<0.001)，表明DCB治疗膝下动脉病变效果优于普通球囊；但随后ZELLER等[13]发起的一项IN.PACT DEEP试验因接受DCB的膝下动脉病变患者术后截肢率较高而被提前终止。

本研究2组均顺利置入球囊并完成病变血管扩张，术后6、12个月DCB组的ABI、Rutherford分级、Wagner分级、一期通畅率及管腔丢失均优于对照组，术后12个月DCB组CD-TLR高于对照组，表明DCB对改善膝下动脉病变患者下肢缺血症状、促进其功能恢复的效果优于普通球囊；术后12个月，DCB组1例截肢，对照组2例截肢，组间差异无统计学意义，且2组均未见明显贫血、白细胞和血小板计数减少、肝肾功能损伤、过敏反应等不良事件，提示DCB用于治疗膝下动脉病变的安全性与普通球囊相当。

综上，以DCB治疗膝下动脉硬化性病变致CLI的效果及安全性均较好。但本研究为单中心回顾性分析，样本量相对较少，组间球囊扩张次数不完全可比，且因膝下动脉病变患者的胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等常不能尽数开通，未统计膝下动脉开通支数等数据，有待加以完善后进一步观察。