子宫动脉栓塞治疗症状性子宫腺肌病中长期疗效

鲁景元，刘 旸，徐文健

(1.南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院放射介入科，2.妇科，江苏 南京 210004)

子宫腺肌病(adenomyosis, AD)指子宫肌层被内膜及腺体浸润，并伴有异位内膜周期性增生、脱落及出血等功能性改变。约35%的AD患者无明显症状，而症状性AD主要临床表现为月经改变、经期下腹痛(痛经)和持续性盆腔痛。传统上，对于无生育意愿且能接受创伤性手术的AD患者，子宫切除术为首选治疗方法[1]。近年来，子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)逐渐成为治疗症状性AD的有效手段[2]。本研究通过症状控制及生活质量改善评估UAE治疗症状性AD的中长期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2016年9月南京医科大学附属妇产医院56例因症状性AD而接受UAE的女性患者的临床、UAE及随访资料，年龄18～45岁、平均(33.4±6.3)岁，病程1～16年、中位病程5年。纳入标准：①年龄≤45岁，同时存在痛经和月经量过多症状；②符合超声和/或MRI诊断AD标准[3]；③初次接受UAE且无相关禁忌证；④UAE后均接受门诊随访结合电话随访，每年随访1次，随访时间5年。排除标准：①随访期内绝经；②随访期内同时接受其他AD相关治疗；③无法准确理解并完成本研究所涉及各种问卷评分；④失访。

1.2 仪器与方法

1.2.1 UAE治疗 以Siemens Artis U数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备，先后以5F Cook RUC导管超选入双侧子宫动脉，经导管注入350～560 μm、560～710 μm或710～1 000 μm 聚乙烯醇颗粒(艾立康药业)进行分层栓塞，至复查造影显示子宫实质染色均匀、双侧子宫动脉各主要分支不复显影。见图1。

1.2.2 观察指标 分别于UAE前及后1、2、3、4、5年，以视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分量化评估痛经程度[4]，以月经失血图(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)对月经量进行评分；检测血清糖类抗原125 (carbohydrate antigen 125, CA125)；以SF-36国际通用量表评价健康相关生活质量(health related quality of life, HRQOL)[5]，包括36个条目、8个健康维度和1个健康变化自评情况。以阴道超声测量子宫长径、前后径及横径，按椭球公式近似估算子宫体积[6]，即子宫体积=0.52×长径×前后径×横径。

以AD最常见症状——痛经和月经量过多作为评价控制AD症状的主要指标；将VAS评分较术前降低≥2分视为控制痛经症状有效，否则为控制痛经症状无效或复发；将月经量PBAC评分较术前减少≥10分视为月经量过多控制有效，否则为控制月经量过多无效或复发。

1.3 统计学分析 采用SPSS Statistics 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，采用重复方差分析或Kruskal WallisH检验进行多组间比较；采用SNK法或Nemenyi法比较术前与术后各时间点各指标。对各观察指标进行百分比转换，绘制其随时间变化的折线图，百分比转换=(不同时间点指标均值/中位数)÷(该指标所有时间点中最大均值/最大中位数)×100%。采用Kaplan-Meier曲线分析AD有效控制率，以log-rank法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者女，37岁，AD，行UAE治疗 A、B.栓塞前DSA图示左(A)、右(B)侧子宫动脉增粗、纡曲，子宫血供丰富，局部对比剂浓染； C、D.栓塞后DSA图示左(C)、右(D)侧子宫动脉主干及分支均不复显影

图2 56例AD患者UAE前后各观察指标随时间变化的折线图

2 结果

2.1 UAE前后各指标比较 UAE后1～4年，痛经VAS评分、月经量PBAC评分、子宫体积、血清CA125及HRQOL评分均较术前有所改善(P均<0.05)；UAE后5年痛经VAS评分及HRQOL评分与术前差异无统计学意义(P均>0.05)；见表1。各观察指标随访期间随时间变化状况见图2。

2.2 生存分析 Kaplan-Meier曲线(图3)示，UAE后1～5年，AD患者痛经有效控制率分别为92.86%、87.50%、80.36%、71.43%及55.36%，月经过多有效控制率分别为98.21%、98.21%、94.64%、89.29%及76.79%；UAE后5年，对月经量过多的有效控制率高于痛经(P=0.017)。UAE对AD月经量过多的有效控制时间为(56.53±1.24)个月[95%CI(54.09，58.97)个月]，对痛经的有效控制时间为(50.44±2.10)个月[95%CI(46.32，54.57)个月]，差异有统计学意义(P=0.023)。

图3 UAE治疗AD的症状控制有效率的Kaplan-Meier曲线

3 讨论

UAE是治疗AD所致异常子宫出血和痛经的有效方法，其机制是诱使异位子宫内膜组织发生缺血性坏死。KIM等[7]以病变范围34%以上区域发生充分坏死为判定UAE治疗AD有效的标准。UAE治疗局限型AD或弥散型AD均有效[8-10]，且严重并发症发生率较低，其对 AD的近期(12个月)和远期(40个月)有效率分别为67%和57%，相比外科手术，UAE对生育能力的影响较小，对有生育要求且症状明显需要治疗者为优先选项。李文全等[11]报道，以3D DSA引导UAE，可缩短手术时间、降低辐射剂量，进一步减轻其对患者生育能力的影响。

表1 56例AD患者UAE前后各指标比较

AD为性激素依赖性疾病[12]。本研究仅纳入年龄<45岁患者，以避免长期随访过程中患者发生生理性绝经而混淆UAE对AD症状的缓解作用，并采用SF-36国际通用量表评价HRQOL。本研究结果显示,UAE对症状性AD中远期(5年)痛经症状的有效控制率为55.36%，对月经量过多的有效控制率为76.79%，多数患者痛经及月经量过多症状在UAE后获得有效控制，但随着时间延长，部分患者症状可复发。SMEETS等[13]报道，UAE后58个月，AD患者月经量过多的有效控制率为72.5%；ZHOU等[14]研究结果显示，UAE后5年，AD患者的痛经、月经量过多的有效控制率分别为68.8%及70.4%。

本研究发现，作为主观观察指标，AD患者痛经VAS评分和月经量PBAC评分在UAE后1年快速改善，之后均呈逐年升高趋势；HRQOL评分在UAE后2年达到最高，之后逐年降低；UAE后5年痛经VAS评分及HRQOL评分与术前差异均无统计学意义。作为客观观察指标，子宫体积在UAE后1年迅速缩小，随后缩小速度变缓，至UAE后3年缩至最小，随后呈缓慢增大趋势；血清CA125变化与之类似，UAE后1年降低较快、2年降至最低，之后缓慢升高；二者UAE后各时间点与UAE前差异均有统计学意义。以上结果提示，UAE后AD患者各指标变化不完全同步，1～2年内各指标有较大改善，UAE治疗AD的短期疗效肯定[15]且中长期仍有效，但有潜在复发趋势；临床应重点关注UAE治疗AD后中远期管理，术中改进操作，以粒径较小的栓塞剂充分、精准栓塞病灶，以推迟复发时间；强化跨学科协作，于UAE后3年根据患者情况酌情采取其他治疗手段，如给予药物、左炔诺孕酮宫内缓释系统或实施高强度聚焦超声等，实现以UAE为主的多种治疗手段相结合的综合治疗AD模式。

本研究的局限性：①为单中心研究，仅纳入年龄≤45岁未绝经患者，且排除随访期间绝经者，可能存在选择偏倚；②目前UAE治疗AD尚缺乏指南或共识等标准，操作流程及细节未能实现统一；③部分观察指标为主观评估项目，可能影响结果的准确性。

综上所述，UAE治疗症状性AD的中远期疗效佳，且控制月经量过多优于痛经。