对比TIPS联合胃冠状静脉栓塞术与单独TIPS治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血的中远期疗效：Meta分析

高 绍，王宏亮，聂春晖，张岳林，周坦洋，余子牛，杨 月，孙军辉*

[1.浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入中心，浙江省肝胆胰疾病临床医学研究中心，浙江省重症肝胆疾病(移植)诊治技术研究中心，浙江 杭州 310003；2.绍兴文理学院附属医院放射科，浙江 绍兴 312000]

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage, UGH)是肝硬化门静脉高压(portal hypertension, PHT)的主要并发症。TIPS为治疗PHT合并UGH的主要方式之一。临床常在TIPS基础上联合应用胃冠状静脉栓塞术(gastric coronary vein embolization, GCVE)，以减少术后再出血发生率，但对于该术式疗效是否优于单纯TIPS目前仍存争议[1]。本研究采用meta分析方法对TIPS联合GCVE与单独TIPS治疗肝硬化PHT伴UGH的中远期疗效进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过计算机及人工检索中国知网、万方医学网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science数据库，检索时间为建库至2021年12月31日，中文检索词为“经颈静脉肝内门体分流术”“冠状静脉栓塞术”，英文检索词为“TIPS”“transjugular intrahepatic portosystemic shunt”“TIPSS”“gastric coronary vein embolization”“coronary vein embolization”“GCVE”等。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①国内外公开发表的关于单一TIPS与TIPS联合GCVE治疗肝硬化PHT伴UGH的随机对照研究及回顾性研究，语言限定为中文及英文；②研究对象为肝硬化PHT伴UGH患者，病程及病因不限；③将TIPS联合GCVE治疗病例归为试验组，单纯TIPS治疗者归为对照组；④观察指标包括术后6～12个月再次出血率、支架闭塞或狭窄率及肝性脑病(hepatic encephalopathy， HE)发生率。排除标准：①重复或无法获取全文；②综述、系统评价、评论、动物实验类研究；③干预/对照措施不一致或研究内容不吻合；④观察指标不一致；⑤研究设计不严谨。

1.3 文献筛选及质量评价 由2名医师分别筛选文献、提取资料并评价其质量，发生争议时经与第3名医师讨论后达成一致。采用Cochrane偏倚风险评估标准评估纳入随机对照研究的质量，包括：①随机产生；②分配方案隐藏；③对研究者与受试者均采用盲法；④结果/数据完整；⑤非选择性报告研究结果；⑥无其他偏倚来源。满足上述5条及以上者为高质量文献，满足3～4条为中等质量，3条以下为低质量。采用MINORS评价条目评价纳入的回顾性研究的质量：0～8分为低质量，9～16分为中等质量，17～24分为高质量；去除评分<12分的文献。

1.4 统计学分析 采用RevMan 5.3及Stata 14.0统计分析软件。以危险比(risk ratio, RR)及95%CI表示结果，P<0.05为差异有统计学意义。以I2检验及Q检验行异质性分析，P>0.1且I2<50% 表示研究间异质性较低，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。绘制漏斗图，并以Begg检验评价发表偏倚，P>0.1时认为不存在发表偏倚；必要时采用剪补法进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索 初步检索到334篇相关文献，依据纳入及排除标准筛选后，共纳入17篇文献[2-18](图1)，包括5篇随机对照研究[3-7]及12篇回顾性研究[2，8-18]，其基本特征和质量评分见表1；总样本量为1 486例，其中试验组803例、对照组683例。

2.2 meta分析结果

2.2.1 术后6～12个月再次出血率 17篇文献中，试验组术后6～12个月再次出血率为1.80%～16.60%，对照组为9.30%～48.00%。因各研究间异质性较低(I2=0，P=0.96)，故以固定效应模型进行meta分析，结果显示试验组术后6～12个月再次出血率与对照组差异有统计学意义[RR=0.32，95%CI(0.24，0.42)，P<0.000 01，图2A]。

图1 文献筛选流程图

表1 17篇纳入文献的基本特征及质量评价

图2 TIPS联合GCVE与单独TIPS治疗肝硬化PHT伴UGH效果的森林图 A.术后6～12个月再次出血率； B.术后6～12个月支架闭塞或狭窄率； C.术后6～12个月HE发生率

2.2.2 术后6～12个月支架闭塞或狭窄率 共11篇文献[2-5,7-8,11,14-17]报道了术后6～12个月支架闭塞或狭窄率，试验组为2.30%～20.50%，对照组为2.90%～20.50%。因各研究间异质性较低(I2=5%，P=0.40)，以固定效应模型进行meta分析，结果显示试验组术后6～12个月支架闭塞或狭窄率与对照组差异有统计学意义[RR=0.59，95%CI(0.39,0.89)，P=0.01，图2B]。

2.2.3 术后6～12个月HE发生率 共15篇文献[3,5-18]报道术后6～12个月HE发生率，试验组为1.70%～16.70%，对照组为7.00%～33.30%。因各研究间异质性较低(I2=13%，P=0.31)，采用固定效应模型进行,meta分析，试验组术后6～12个月HE发生率与对照组差异有统计学意义[RR=0.54，95%CI(0.40，0.75)，P=0.002，图2C]。

2.3 发表偏倚 漏斗图(图3)左右基本对称；Begg检验显示，术后6～12个支架闭塞或狭窄率(P=1.000)及HE发生率(P=0.138)无明显发表偏倚，术后6～12个再次出血率(P=0.023)存在一定发表偏倚，通过剪补法行进一步分析后结果无明显变化，提示合并结果稳定，可信度较高。

图3 漏斗图 A.术后6～12个月再次出血率； B.术后6～12个月支架闭塞或狭窄率； C.术后6～12个月HE发生率

3 讨论

肝硬化PHT伴UGH起病凶险，死亡率高。对于此类患者，尤其无外科手术指征及内镜治疗效果不佳者，TIPS已成为首选治疗方式。TIPS联合GCVE类似外科术中“分流+断流”，目前临床对其中远期疗效仍有争议。

GCVE可防止或延缓形成新的侧支血管[19]，降低再次出血的风险。本研究meta分析结果显示，TIPS联合GCVE对降低术后6～12个月再次出血率较单独TIPS具有显著优势。另外，随着覆膜支架广泛用于临床，术后支架通畅率较裸支架明显提高，但仍有部分病例术后支架失功能。本研究结果表明， TIPS联合GCVE治疗肝硬化PHT伴UGH术后6～12个月，支架通畅率高于单纯TIPS，这是由于GCVE有利于增加分流道血流量，进而可降低支架闭塞或狭窄率[10]。

HE是TIPS术后常见并发症之一，目前认为其发病是由于建立分流通道后，大量门静脉血流中的含氨物质未经肝脏代谢而直接进入体循环[20]；同时肝脏有效灌注减少，导致肝脏降解能力下降所致。有学者[21]认为GCVE可在一定程度上增加肝脏血流量，有利于改善肝功能，降低HE发生率。本研究结果表明，TIPS联合GCVE治疗后6～12个月，HE发生率低于单纯TIPS治疗。

综上，TIPS联合GCVE可有效降低肝硬化PHT伴UGH患者中远期再次出血率、支架闭塞或狭窄率及HE发生率。本研究的主要局限性：①纳入文献中仅5篇为随机对照研究，其余均为回顾性研究，且高质量研究偏少；②仅针对中、英文文献，可能导致其他语种文献遗漏，有待进一步完善。