完善社区“医养结合”养老服务体系的对策建议

□陈 昕

（作者单位：华东政法大学政治学与公共管理学院。）

我国的人口老龄化速度有目共睹，它不仅彻底改变了我国的人口结构，也对传统的以家庭为中心的养老模式提出了挑战。根据现实情况来看，由于我国养老服务业发展水平与个人经济收入水平普遍较低，构建社区医养结合的养老服务体系是应对老龄化风险以及满足老年人日益增长的多层次养老需求的必然选择。

一、社区医养结合养老服务体系发展模式

（一）以医疗机构为主，辅以养老服务的发展模式

以原有的社区医疗系统为主，通过在医院内设置老人病房与护理床位，使原有的医院转型为专业的护理或养老医院，为社区内的失能、半失能老人提供医养结合服务。这种模式具体分为两种类型：一是大型医院下设专属老年病房，提供相应床位；二是具有闲置医疗资源的中小型医院转型为专业的康复医院或护理医院，为周边的老年人提供服务。这种模式的劣势在于只有在大型医院有余力或中小型医院出现医疗资源闲置的情况下才能实施，而且以医疗机构为主的发展模式也难免造成过度医疗，给医疗保险带来压力。

（二）以养老机构为主，内设医疗服务的发展模式

以社区养老机构为主，内设医疗服务的发展模式也十分常见，表现为国家鼓励有一定条件的养老机构内设医务室等相关医疗设施，以国家医院建设的标准在养老机构内建立基础医疗科室，并配备专业的医生。这种模式的优点表现在可以为养老需求群体提供较为便捷的医疗服务，也在一定程度上分担了大医院的压力。但这种方法涉及在养老服务机构中内设医疗科室，仍处于法律的灰色地带。同时，养老机构招聘专业医生也非常艰难，申请医保的定点资质难度大，而且由于相关设备和资金等制约因素，所提供的医疗服务水平较低，不利于该模式的健康发展。

（三）医疗机构与养老结构并重的发展模式

医疗机构与养老机构并重是目前非常普遍的发展模式，具体表现为社区里的医疗机构与社区里的养老机构实现统一发展，结合为医养联盟，起到互补的作用，并具备优秀的转诊机制，实现了社区中的医疗资源与养老资源的完美结合。目前，这种模式比较常见的实践手段是在社区医院或大型医院旁边开办相关养老服务机构，方便了老年人的就近转诊及医疗人员的及时服务，是一种成本较小且效果良好的发展模式，得到了广泛的关注。但医疗机构与养老机构并重的发展模式下所产生的专业人员素质较低和招聘困难等问题也是其持续发展的制约因素。

二、社区医养结合养老服务体系发展现状

（一）社区医养结合养老服务专业人才匮乏

根据中国养老服务业发展年报，我国护理人员持有相应资格证书的人数较少，甚至不足两万人，相对于15 万人的需求缺口来说是杯水车薪。另一方面，通过第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查，结果显示：截至2015 年年底，我国失能、半失能的养老需求群体已经超越4000 万人，占养老群体总数的18.3%，如果根据国际标准来看，一位护理员最多对接三位老人，我国将有1300 多万的人才缺口。可是，因为薪酬、劳动强度和社会认可度等因素影响，养老机构所吸纳的专业人才严重不足，大部分从事养老服行业的人员为专业水平较低且年龄较大的社会从业人员，这些工作人员并不是社会工作、医科卫生及护理服务专业的科班人员，也未持有相关医疗护理资格证，直接造成了从业人员的专业水平低下，进而影响了服务质量。除此之外，由于高龄老人往往多病缠身，很多护理人员也无法代替全科医生在医养结合服务模式中的作用。尽管国家已出台相关鼓励政策，但由于传统观念、工作强度等因素影响，专业人才缺乏参与行业的热情。

（二）社区医养结合养老服务运营资金紧缺

首先，持续的资金作为医养结合服务发展的重要因素，直接决定了服务是否能够持续健康发展，它涉及医养结合服务最关键的基础设施、人力资源、服务项目及服务质量等内容。从目前来看，我国对医养结合服务产业的相关投入过分依赖财政补贴，但财政补贴政策并不能够提供持续的保障机制，且多元化程度不足。在我国目前的行政管理模式下，政府行政考量标准的重要指标是经济增长与政府的财政收入，而目前社区医养结合养老服务的资金需求与日俱增，这无疑给公共财政带来了很大压力。因此，目前政府能给予社区医养结合养老服务的财政补贴还比较低，这直接导致养老服务的供给质量和数量达不到实际需求。其次，过分依赖公共财政补贴也造成了资金筹集形式单一，不符合资金筹集多元化的要求，不利于养老服务行业的持续健康发展。单一的资金筹集模式已经成为社区医养结合养老服务模式发展的一个重要制约因素。最后，医养结合养老服务机构过低的盈利能力也间接制约了资金的筹集。医养结合养老服务模式作为一种公益性社会事业，盈利水平较低，造成了很多潜在的市场投资者如民营资本望而却步，进一步加剧了其资金匮乏。

（三）社区医养结合养老服务监管责任划分不清

一方面，根据我国的行政体制，养老服务与医疗卫生属于完全不同的板块，分别由不同的行政部门进行监管。一般来说，民政部负责监管养老机构，而卫健委负责医疗机构的管理，因此，医养结合的新型模式难免会出现监管责任划分不清的问题。有关财政补贴的审批拨款由财政部负责，涉及相关报销事宜又由人社部负责，过多的监管部门使新兴的医养结合服务从业者遇到了许多困难。另一方面，医养结合监督管理的相关法律与政策建设仍然不足。当今我国所采用的有关法律政策，大部分是放宽准入门槛和有关土地使用、税收优惠等支持性政策，但是一些细节尚没有明确的法律规定。

（四）社区医养结合养老服务供给层次较低

随着经济社会的发展和老龄化的加剧，我国老年人的经济状况得到了提升，同时也面临各种疾病所带来的困扰，他们对医疗卫生以及养老服务的需求进一步扩大且呈现差异化趋势。与之形成鲜明对比的是我国医养结合养老服务的供给数量与质量不足，且服务层次单一，无法满足现今老年人的多样化、差异化需求。从大体上说，较为健康的老人对医养结合服务的需求层次比较低，主要汇集在疾病预防和养生这一块；半失能老人需求层次适中，主要涵盖心理辅导、诊断与医疗康复等方面；完全失能老人的需求层次最高，不仅包括半失能老人所需要的相关服务，还增加了长期护理及临终关怀。但由于我国的社区医养结合养老服务发展仍处于试点或起步状态，不仅缺乏对不同老年人群体的个性化设计，也在深入挖掘老人需求方面做得不到位。国外一些国家采用了对老年人的不同需要进行专业评估，并以此确定服务项目。由于我国还没有建立类似的专业评估系统，所以很难提供专业有效且具有针对性的养老与医疗服务，大部分还是局限在普遍化的常规服务。除此之外，目前我国社区医养结合过分强调物质层面，容易忽视养老需求群体的精神健康和心理慰藉，不能满足老人身心全面健康发展的新需要。

三、完善社区医养结合养老服务体系的对策建议

（一）尽快完善相关法律法规

社区医养结合养老服务体系的健康发展离不开法律法规的健全与完善，只有做到有法可依，才能保证相关服务的有序推进。2015 年，国务院办公厅发布关于推动医疗与养老服务相融合的指导意见，指出应当在我国基本国情的基础之上，建立完善的医养结合政策法律法规体系。值得注意的是，现今社区医养结合的立法尚有很多方面亟待补充，若仅依赖现有的法律法规，是无法提供有力保障的。因此，尽快制定并完善相关政策法规是推进其发展的基本要求。首先，着力推进社区医养结合的立法进程，建立制度化的服务体系；其次，细化具体的实施规定，如社区医养结合设施的建设规范、应具有的医疗水平的具体指标、具体服务细则以及专业服务人员的数量及考核标准等；最后，规范行业标准，政府应激发社会各主体活力，让他们积极为社区医养结合养老服务标准建言献策，逐步细化行业标准，为老人提供更加贴切全面的服务保障。

（二）发挥政府的引导功能

政府作为国家的行政部门，目标是维持经济社会的持续健康发展，政府应发挥对社区医养结合养老服务的制度规范及引导作用。社区医养结合体系并不简单，而是一项巨大的工程，它的正常运行涉及国家发改委、民政部、卫健委、人社部与全国老龄办等众多重要行政部门。政府一方面应该做到医养结合的整体规划和财政投入，并鼓励广大社会组织及私营单位积极参与社区医养结合事业，并做到不越位、不缺位，整治当前重直接投入而轻间接引导的治理问题；另一方面也要促进各部门的积极合作、协同治理。老年人群体的服务需求往往具有差异化及多样化特征，单独的一个部门是无法解决这些问题的，必须高度重视各部门的资源共享，实现社区医养结合养老服务的无缝衔接，推进医养结合的持续健康发展。

（三）建立多支柱的资金筹集体系

养老服务事业如果过分依赖政府的财政支出，那无疑会给政府财政造成巨大的压力，不利于政府其他方面职能履行。其他国家的实践经验告诉我们，建立多支柱的养老服务资金筹集体系有助于促进养老服务事业的稳定发展。第一，增加中央政府和各级政府的资金投入，明确划分各级政府所应当承担的具体财政责任，为社区医养结合服务体系提供资金基础；第二，发挥社会慈善福利组织的作用，给社区输入一定资金，也是一项重要的战略支撑；第三，可以建立具有社会保险性质的长期护理保险，并作为一种独立险种，脱离对医疗保险的路径依赖，通过长期护理保险基金来解决资金不足问题；第四，可以运用社会福利彩票的公益金来补贴社区医养结合养老服务的资金。综合来看，就是要建立以政府为主导、市场充分参与的资金体系，为养老服务事业提供有效支撑。

（四）形成积极有效的人才培训机制

根据国外的相关经验以及我们目前专业人才严重匮乏、流失率高的现状，形成积极有效的医养结合专业人才机制势在必行。我国在培养相关专业人才时要充分利用高校以及医疗养老机构的重要资源，完善对专业人才的培养和教育制度，规范培训标准。可以在一些高校增设护理专业，培育专业人才；也可以对现有的护理人员进行职业技能培训，提高社区医养结合机构在职人员的服务技能以及员工素质。针对该行业的职业认可度问题，要切实提高该行业在招聘市场中的竞争力，保障从业人员的薪酬与发展空间，并建立具有激励性质的绩效考评制度。另外，由于我国目前的专业服务人员短缺，可以为社区着重培养一些服务志愿者，号召一些大学生、实习人员以及爱心人士广泛参与。同时，要充分把握来社区实习的在校大学生，尤其是相关专业的大学生，着重培养他们的专业能力，为社区医养结合服务体系提供后备军。从养老服务人才的层次上来看，也要从根本上扭转目前从业人员队伍的老龄化及专业水平偏低的现状。

（五）制定多层次的监督和评估标准

一方面，要想实现社区医养结合服务体系内容和形式的多样化以及持续健康发展，就必须制定多层次的监督标准，以此保证实施的具体成效。首先，政府要进行内部监督，明确划分各环节各部门的具体监督及实施责任，尤其要加强对资金使用、服务内容及质量等方面的监督；其次，可以定期委托第三方机构来进行监督与评估，通过外部力量促进各行为主体各司其职、提高效率；最后，鼓励社会组织、媒体以及个人参与监督，社会组织可以为社区医养结合养老服务模式提供相关的建设性意见，媒体可以曝光和披露一些不易察觉到的问题，个人则可以根据自己所经历的实际情况来向有关部门反映问题。另一方面，要制定对服务的评估标准。定期根据服务人员的表现以及服务对象的评价来对服务水平进行专业评估，奖励考评较高的服务机构或一些表现良好的服务人员。对一些屡遭差评的机构和员工，要采取合理的惩罚方法。通过建立这种专业化的评估标准，来提高社区医养结合的服务质量，为老人提供一个舒心、安心、放心的养老环境。除了绩效评估之外，对老年人的需求评估也要引起重视，依据老年人的身体和心理健康水平进行科学评估，来提高养老服务的精度、医疗服务的效度以及机构服务的综合满意度，实行多层次的梯形保障。