医养结合实施现状及对策研究

云苗

摘要：随着我国老龄化进程加快，余寿带病年限增长，但养老机构资源普遍配置不均，发展医养结合养老模式是我国健康老龄化的必然趋势。本文通过分析我国医养结合试点，总结归纳四种医养结合模式及其优劣势。并实地调研青岛市、武汉市，深入剖析长期医疗护理保险制度，从机构性质、医疗层次、医护人员、资金来源成本分析及满意度调查等方面对比分析二者医养结合的发展特征，分析当前医养结合实施的障碍，并针对性提出解决措施。

关键词：医养结合；现状；建议

一、引言

依据中国社科院测算，65岁及以上老年人口将从2015年的1.4386亿增长至2050年的3.75亿，比例由10.52%上升至28.81%。每年约有1/3的人口进入老龄化行列，至2050年每四位中国人约有1位是65岁以上的老年人，同时余寿带病年限也随着老年人高龄化趋势不断延长1。此外，中国人口预期寿命也在显著提高，从2000年至2010年由71.4上升至74.83，并2015年达到75.8岁，预期寿命的不断提高给医疗和养老服务提出了更高层次的要求。在现阶段经济发展水平落后于老龄需求的形势下，寻求医养结合本土化发展的切实之道，是破解未富先老困局的首要措施。

医养结合在中国尚属新鲜词汇，但在一些老龄化比较严重的国家和地区早已出台相关政策，结合实际情况衍生出多种医养结合制度。美国医养结合特点是通过政府来引导开展多元化的社区养老服务项目，包括针对低收入老人的保底性资助项目，如老人全包服务项目（PACE），以非盈利机构作为运营主体。同时，美国拥有多元化的养老地产运作，与社区养老相互交叉。澳大利亚医养结合的突出特点是利用市场竞争机制与“政府购买养老服务”的手段优化养老机构运营模式，通过公开招标的方式，选择具有运营资格的企业，采取严格的审查准入制度。日本医养结合养老模式的主要特点是完善的法律制度，其由《老人福利法》、《老人保险法》、《护理保险法》三大基本法律构成，通过相关法律明确了国家与各级地方政府的关系责任界限。

目前我国医养结合在实践探索中总结四种模式。一是整合照料模式，即由单一机构提供“医”和“养”双重服务，包括具备养老功能的医疗机构和具备医疗功能的养老机构。二是联合运营模式，即养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制，由医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。三是支撑辐射模式，即社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作，为居家社区老年人提供健康服务。四是两院一体模式，即养老院和卫生院（室）配套建设或协同合作，二者统筹规划，在人员、事务和设施等方面实现功能融合、资源共享。

二、武汉市、青岛市医养结合实施现状

以武汉市机构A和青岛市机构B为调研对象，二者性质如表1。

表1 机构性质与规模

（一）医疗层次

表2 入住老人护理等级

从入住老人护理等级分类来看，机构A较少接收完全可自理老人，仅有3人，接受专护的老人占比也较小，为20%，机构A主要以接受半护理和全护理的老人为主，两者分别占比38%和33.3%。而机构B接收入住的老人中，二分之一为全护理，三分之一为半护理，完全可自理老人占比十分之一左右，根据实地调研，这部分老人大多是慢性病患者或大病康复期患者。由此可看出，医疗层次更高的养老机构有能力接收更多的全护理老人。另一方面，从入住老人的性别和年龄来看，机构A和机构B的入住老人中，不同健康状况的女性数量均稍多于男性，同时机构B入住对象的最低年龄为53岁，明显低于机构A养老院的最低年龄64岁，机构A入住老人年龄普遍高于机构B老人年龄，可见机构B偏好接收身体状况较好的老人，原因在于考虑到高龄老人的照料压力与事故意外频率。从另一角度，也表明机构A入住老人的流动率相对较低。

（二）医护人员

表3 医护人员配比

尽管机构B目前的医护人员配置比较低，但调研时仍表现出护理人员数量紧张的困扰。机构B的护理人员队伍来源于社会招聘，月薪约为2500元，基本条件是满足年龄50岁以下及文化水平初中以上，并无需具备护理员职业资格证书要求。招收后需由培训中心进行为期6天的岗前集中培训，在岗期内每月开展一次老人护理主题培训。机构A的护理人员同样来源于社会招聘，月薪为2000元，基本无学历证件等要求。并且目前两个机构的护工年龄普遍在40岁以上，说明目前医养结合机构的护理人员队伍来源很不稳定，普遍面临招聘难问题，招收人员年龄较大且素质偏低。

（三）资金来源

武汉市规定2014年新增的社会办养老机构每张床位补贴3000元，社区养老机构每张床位补贴4000元，而青岛市自2013年起对于新建的非营利性养老机构的每张床位则补助12000元，数目是武汉市新政的3～4倍。2013年3月投产运营的机构B共预计应获得补贴1200万元，但实际上至2015年中旬仅实际发放了1/3的补助款，说明对于纯民营养老院的政策落实还有待改善。据武汉市民政局运营补贴和建设补贴明细显示，机构A床位补贴为100元/月，但核定床位数仅有42张，2014年度补贴总金额为5.04万元。调研发现机构A目前正扩建300张养老床位，资金来源于政府补贴，可见公办社区养老院补贴力度之大，因而采取公建民营形式的医养结合机构投资回收期普遍仅为2～4年。机构B作为民营养老机构的入住率仅为20%，一般而言须达到50%～60%才可突破盈亏平衡点，按现有条件预期初始投资回收期大致为5～6年。而青岛市区公办养老机构的多数入住率达98%以上，部分机构的预约期已达到几十年或百年之后。由此可见民营养老机构与公办养老机构的发展差距和补贴待遇差别，造成民营养老机构回收期过长，收入偏低，社会力量大多不愿在养老领域进行投资，使养老资源难以满足当前中国养老需求。因此，引导社会力量进入养老市场后，如何规划扶持其后续运营发展，平衡公办与民营的市场供求关系也是地区政府亟需思考的问题。政府支持策略创新和补贴力度成为有条件的地区的改革思路，尝试长期医疗护理保险制度则需要有力的经济基础和灵活稳定的资金来源作为支持。

（四）入住老年人医养成本构成及收入分析

由于机构A合作的医疗机构是社区服务中心，因此入住老人支付的医疗费用相对较少。在不包含医疗费用的正常养老费用部分，以武汉市2014年企业退休人员月均养老金1694元来看，失能老人仅靠养老金还不能支撑养老费用，存在1186元缺口。这部分缺口通常由老人的个人积蓄或者儿女自筹填补。通过养老费用构成分析，我们发现两机构的护理费分别占总费用的48.6%、43.4%，成为养老费用的主要构成部分。

综合来看，机构A各项收费标准均低于机构B，但根据实地调研结果分析发现，机构A在康复设施、住宿环境、膳食水平等方面均落后于机构B。从两地收费构成情况来看，护理费和床位费是医养成本最主要的组成部分，其中护理费用根据入住老人的自理情况分为四个等级，每个等级又因护理内容的不同划分不同的标准，床位费也根据房间环境及设施不同产生差异。

（五）医养结合服务内容及服务评价

据分析，机构B在住宿、膳食、内部及周围环境、文娱活动、医疗护理等方面比机构A养老院更具优势，满意度也更高。具体到机构A，老人普遍反映养老院提供的膳食无法满足其康复需要，并且养老院因场地限制而未给老人提供活动中心和文化娱乐设施。对于老人最关注的医疗和护理服务，机构B入住老人满意占比近60%，而机构A占比为45%，主要原因在于随着老人年龄的增长，身体机能逐渐下降，病痛增多，养老院相比大医院难以提供更加专业的医疗服务，医生、护理人员数量不足，老人无法得到专业照料，医疗保健需求无法满足。

目前大多老人都不愿改变这种养老方式，调研对象中机构A和机构B愿意继续选择入住该机构的意愿分别为83%、62%。由于大多老人子女工作繁忙，老人无人陪伴，加上疾病逐渐增多，因此大多老人都选择在养老院养老，方便子女探望，减轻子女负担。并且机构A老年人选择继续入住的比例高于机构B，原因在于机构B收费标准较高，而当前青岛市同种市场价格下民营医养结合机构供给相对充足，并且较机构A入住老人而言，机构B中老年人年龄偏低且健康状态较好，更换养老方式或养老机构的能力和动机较强。

三、现存问题总结

（一）政策缺乏落实，长期医疗保险评估流程僵化

青岛市自2013年起对于新建的非营利性养老机构的每张床位则补助12000元，于2013年3月投产运营的机构B共预计应获得补贴1200万元，但实际上至2015年中旬仅实际发放了1/3的补助款，政府补贴难以到位。且民营养老机构与公办养老机构补贴待遇差距明显，期初投资额较大，造成民营养老机构投资回收期长，难以突破盈亏平衡点。此外，调查显示由于申报程序繁琐，部分行政人员缺乏专业知识，评估流程僵化，使得少数老年人满足条件却不能申报。

（二）护理人员紧缺，护理水平较低

目前，养老服务机构护理人员数量严重不足且流失率高是一个较为普遍的问题。由于失能、半失能老人生活自理能力低，护工工作脏、累，且护理人员的工作强度高，据调查显示，平均每位护工要照顾7-8位老人，加上失能老人身体状况差，照护过程容易发生事故，护理人员承受的心理压力也大。但是护理人员的工作价值并未通过薪酬得以实现，调研地区护工平均薪酬在2000—2500元间，普遍低于地区平均月收入，并且护理人员的社会认可度低，导致养老机构的护理人员流失率居高不下。另一方面，调研发现青岛市机构护工招收时并未要求护理职业资格证书，仅需由培训中心进行6天的岗前集中培训，难以满足专业护理要求。

（三）资源分配不均，供需结构失衡

公办机构A公办养老院入住率较高，目前正在扩建，预期新增300张床位，而青岛机构虽然在环境、硬件设施、服务水平上均优于机构A，实际入住率却只有26%。医养结合型养老机构床位供需呈现结构性失衡，公办养老院由于政府财政支持，养老费用低出现床位爆满的局面，而民营养老院由于初始投资成本高昂，养老费用常是民办机构1.2倍以上，导致入住率普遍偏低。

（四）基础设置不完善，反馈机制不健全

青岛市机构有六大功能区，包括服务中心、医疗中心、护理中心、培训中心、活动中心、保障中心。武汉市机构因为办院较早，住宿环境较差，基础设施落后，缺乏电梯、娱乐中心和康复中心等，日常娱乐活动仅有棋牌，电视、冰箱等电器也需要自己购置，居住环境亟待改善。此外两机构均没有制定针对服务满意度的测评与意见反馈机制。调研中机构A诸多老人反映膳食问题，部分患有糖尿病、高血压等疾病的老人表示，养老院并没有针对他们的患病情况制定特殊的膳食标准，与管理人员多次反映也没有得到回复，养老院也没有制定针对护理人员服务的民主测评与老人意见反馈机制。

（五）投资回收期长，资金周转困难

医养结合养老机构资金主要源于老人支付的养老服务费用和政府政策支持。以民营机构B为例为例，其初期建设成本高昂，以市场价格获取土地资源成本过高，所提供的医养服务层次和住宿条件也在很大程度上高于公办养老院，而其入住率仅为26%，一般而言须达到50%～60%才可突破盈亏平衡点，按现有条件预期初始投资回收期大致为5～6年，这意味着养老院需要近十年内甚至更长时间才能实现盈利，非营利性的特征使医养结合养老院难以吸引外部市场投资者，只能依靠政府补贴，但政府财政支出有限，如果无法开创其他稳定的筹资渠道，解决机构建设和运营中的资金短缺问题，推广医养结合的政策仍然难以落实。

四、政策建议

（一）加大政府扶持力度，制定切实可行的评估方案

逐步提高对医养结合养老院的基础设施和运营资金的补贴，积极鼓励社会力量进入养老服务业，研究制定财政贴息的贷款扶持政策以弥补政府扶持力度不足。同时，在推动医养结合服务发展上，应加快对《日常生活能力评定量表》评估标准进行完善，并将评估工作交由专业的第三方机构进行科学合理的评估，再由具备专业知识的政府工作人员进行审批审查，以提高长期医疗保险制度评估机制的运行效率。

（二）优化养老资源配置，重点开展“支撑辐射”模式

结合现阶段武汉市实际情况，医养结合工作重点应在于发展“支撑辐射”型养老模式。因此，需加强对现有社区卫生服务机构的调整，改造成为解决基本医疗问题的医养结合机构，同时鼓励养老社区或医疗机构利用富余资源举办医养结合机构，例如武汉市的常青藤社区。逐步铺开老人与就近社区签订契约式医疗服务协议制度，提供双向转诊和预约上门医疗服务。而在农村地区，政府可利用闲置的房屋土地、卫生室建立“农村幸福院”等养老社区。此外再利用少数整合照料型机构做领头作用，发展政府购买服务制度，将市场化所能提供的服务通过政府来购买，重点选取生活照料、康复护理和护理人员培训等养老服务方面。

（三）完善护理培训及供应联动机制

养老机构应加强老年护理培训金的投入，加强对护理人员持续的在职教育培训并对护理人员实施资格准入制，以定期检查、考试的方式对护理人员进行监督与督促，对护理人员的薪酬标准设置晋升规划，提高护理人员学习主动性。同时利用高职高专、中专等职业教育体系资源，增设老年护理专业以拓展护理人员培养渠道。此外，通过社会团体、慈善机构等非盈利机构号召组织志愿者，参与日常简单护理老人的工作，还可利用时间储蓄和劳务储蓄资源将健康老人纳入护理队伍中，在一定程度也能缓解护理人员紧缺的问题。

（四）统一服务标准，重视老人需求

政府或相关协会还应该通过法律法规明确规定医养结合养老机构医护人员、膳食营养师、康复师等的配置标准。同时，医养结合机构要重视老人的心理诉求，为老人提供多种多样的娱乐设施，定期举行文娱活动，丰富老人生活；为了不断增强入住老人的满意度，改善服务态度，提高服务质量，医养结合机构都应该制定服务质量评估与意见反馈系统，让老人及家属为护理人员评分，对优秀工作人员进行表彰与奖励，对不合格的护理人员进行再培训或辞退，形成工作激励机制，重视每位老人的意见建议，对老人提出的问题及时进行处理与反馈，不断提高服务水平与质量。

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