实时剪切波弹性成像可评价下肢深静脉血栓的分期及溶栓疗效

陈思艳，郭道宁，邹晓攀，田 黎

绵阳市中心医院超声医学科，四川绵阳 621000

下肢深静脉血栓（DVT）属于静脉回流障碍性疾病，一旦发生血栓脱落后可能引发肺栓塞，对患者的生命造成严重威胁［1-2］。研究表明，血栓脱落风险在一定程度上受其形成时间的影响［3］。评估血栓形成时间、诊断患者分期有利于临床治疗方案的制定，进而改善患者预后。溶栓治疗是急性、闭塞性脑血管病的主要治疗方式，在DVT患者的中广泛应用，评估溶栓治疗的效果有助于临床医师评估溶栓时间［4,5］。实剪切波弹性成像（SWE）技术是指通过聚焦的声辐射力脉冲于组织内产生剪切波，从而获得剪切波超高时间分辨力的弹性图，并可通过SWE仪自带的定量分析系统（Q-BOX）计算杨氏模量值，最终反映目标组织的弹性与硬度［6］。研究表明，SWE技术用于软组织的弹性测量中更具客观性，该技术现已用于乳腺癌［7］、宫颈癌［8］等多种疾病的临床诊断中。目前，采用SWE技术在评价DVT分期的研究较少，且主要为动物实验，SWE技术在评价溶栓疗效评估方面的相关报道仅1篇。本研究以212例DVT患者为研究对象，采用SWE技术测定其杨氏模量值，旨在探讨该技术对DVT患者分期及溶栓疗效的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月～2022年1月于我院接受治疗的212例DVT患者为研究对象。纳入标准：经彩超检查确诊的DVT患者；无抗凝、溶栓禁忌证；意识清醒、沟通能力正常；临床资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤患者；发病时间不明确者；存在肺栓塞症状者。212例患者中男性103例，女性109例；单侧138例，双侧74例，年龄30～65（47.53±10.88）岁。结合发病时间长短与彩色多普勒超声检查结果将其分为急性期组（n=97）、亚急性期组（n=68）、慢性期组（n=47），3组患者年龄、性别、患侧差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 不同分期DVT患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data of DVT patients in different stages(n)

1.2 方法

1.2.1 DVT分期（1）急性期：患者血栓形成≤7 d，超声提示管腔内充填实质性弱回声、血栓段静脉管径出现增宽，无血流信号或血流零星显示，无法将探头加压管腔压瘪；（2）亚急性期：患者血栓形成8 d～5月，超声提示血栓呈等回声、形态不规则状态，可能存在部分再通，管壁受压后不完全闭合，彩色血流发生不规则变细，能够观测到“轨道征”；此外，患者血栓部位彩色血流充盈缺损、可检测到低速血流信号；（3）慢性期：患者血栓形成≥6月，超声提示血栓呈形态不规则实质性强回声、病变静脉内径发生不同程度的变细、管壁发色发生不规则增厚情况，血栓已基本再通或管腔内能够观测到附壁血栓；彩色血流边缘呈不规则锯齿状且充盈程度欠佳，患者残留附壁血栓部位存在走行不规则或充盈缺损的变细血流。

1.2.2 疗效评估 全部患者均接受抗凝基础治疗及溶栓治疗，抗凝基础治疗包括要求患者绝对卧床、将患肢抬高约15°，于皮下注射低分子肝素4000 U（国药准字H20010233，吉林华康药业股份有限公司）。溶栓治疗方案结合患者病情及自身条件选择置管溶栓或系统溶栓治疗。疗效判定标准如下［9］：治愈指患者静脉血流通畅、血管壁光滑、管腔呈无回声且透声好，未观测到明显血栓声像图，无肢体肿胀及疼痛等临床症状；有效指可观测到部分血流信号、梗阻静脉部分再通，且患者管壁欠光滑、管腔内可见较少未被溶解的血栓，临床症状明显缓解；无效指未达上述标准。

1.2.3 SWE检查 应用Aix Plorer型Shear Wave TM实时SWE诊断仪（Supersonic Imagine）；患者取仰卧位，将患肢外旋、外展；采用常规二维及彩色多普勒超声对下肢深静脉进行扫查，明确DVT位置；选择横断面血栓范围＞Q-BOX测量区域所设置范围的节段（直径＞3 mm的圆）启动SWE检查双幅模式；该仪器通过产生声波辐射脉冲激励组织，并采用超高速成像技术对声辐射脉冲产生的剪切波进行探测，从而形成血栓弹性图，静置3 s待图像稳定后使其冻结；应用仪器自带的Q-BOX系统计算杨氏模量值，血栓的平均杨氏模量值为该部位3次测量平均值。不同分期DVT患者治疗前后短轴切面弹性图（图1）。

图1 不同分期DVT患者治疗前后短轴切面弹性图Fig.1 Elastic diagram of short axis section of DVT patients in different stages before and after treatment.

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，3组间的比较采用单因素方差分析法，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验；通过绘制ROC曲线评估治疗后血栓杨氏模量值对DVT患者溶栓疗效的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期DVT患者治疗前血栓杨氏模量值比较

治疗前，不同分期DVT患者血栓杨氏模量值的差异有统计学意义（P＜0.05），其中急性期＜亚急性期＜慢性期（P＜0.001）；治疗后，各组血栓杨氏模量均低于治疗前，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，各组血栓杨氏模量值差异具有统计学意义（P＜0.05），其中急性期＜亚急性期＜慢性期（P＜0.001，表2）。

表2 不同分期DVT患者治疗前血栓杨氏模量值比较Tab.2 Comparison of Young's modulus of thrombosis in patients with DVT of different stages before treatment(kPa,Mean±SD)

2.3 不同预后DVT患者治疗后血栓杨氏模量值比较

治疗后，不同预后DVT患者血栓杨氏模量值的差异具有统计学意义（P＜0.05），其中治愈组＜有效组＜无效组（4.80±1.69vs6.88±2.36vs10.47±3.16，F=72.990，P＜0.001）。

2.4 治疗后血栓杨氏模量对DVT患者溶栓疗效的诊断效能

ROC曲线分析结果显示，当Youden指数取最大值0.632时，血栓杨氏模量值截断值为6.825 kPa，此时诊断DVT患者溶栓治疗无效的敏感度为93.8%，特异性为69.4%，曲线下面积为0.885，标准误为0.029（95%CI：0.829～0.941，P＜0.001，图2）。

图2 治疗后血栓杨氏模量值诊断DVT患者溶栓疗效的ROC曲线图Fig.2 ROC curve of thrombolytic efficacy of DVT patients diagnosed by Young's modulus after treatment.

3 讨论

DVT属于临床常见血管系统疾病之一，抗凝与溶栓是目前治疗DVT的最常见方式，其中抗凝为基础治疗、溶栓为根源治疗［10-11］。对血栓形成时间进行准确评估，对于临床治疗方案的制定具有重要意义。目前，DVT分期的诊断主要是将患者自述、临床症状与影像学检查三者相结合，但由于部分患者无法提供准确的发病时间，诊断的准确性仍有待提升。当前，常规灰阶超声和多普勒超声技术广泛应用于放射学临床实践中，用于评估肌肉、骨骼组织的各种创伤和病理状况；而有时病理组织和健康组织在常规超声下可能显示类似的回声，特别是在疾病早期。近年来迅速发展的SWE则通过评估组织弹性提供了与组织特性相关的额外信息，这可能有助于提升对多种疾病诊断及疗效评估效能[［12-14］。

研究证实，不同分期DVT患者血栓硬度不同，且血栓硬度与溶栓治疗效果密切相关［15-16］。基于此，本研究采用SWE 技术评估DVT患者分期及溶栓疗效，发现治疗前不同分期DVT患者血栓杨氏模量值的差异有统计学意义（急性期组＜亚急性期组＜慢性期组），治疗后不同预后DVT患者血栓杨氏模量值的差异有统计学意义（治愈组＜有效组＜无效组），提示SWE评价血栓分期及溶栓疗效方面具有一定价值，分析其作用机制可能如下：SWE 技术通过探头将声辐射脉冲发射后，激励组织产生剪切波，剪切波在组织中传播的速度越快则杨氏模量绝对值与弹性系数越高，提示组织越硬［14-18］。随着血栓形成时间的增加，DVT患者血栓中的成分逐渐发生变化，其中纤维蛋白及胶原（杨氏模量值较高）成分逐渐增加，而中性粒细胞与红细胞（杨氏模量值较低）；而溶栓治疗主要采用纤维蛋白溶酶原激活剂将存在于血栓中纤维蛋白溶酶原激活，使其转变为纤维蛋白溶酶从而将血栓溶解［19-20］，为此SWE技术可通过杨氏模量值测定来反映血栓“硬度”，进而诊断DVT分期及评估溶栓治疗效果。有学者以67例DVT患者为研究对象，发现急性血栓组、亚急性血栓组、慢性血栓组患者杨氏模量值依次升高，且三组间差异有统计学意义［21］；有学者通过建立兔下腔静脉血栓模型发现，SWE可通过测定杨氏模量值量化血栓硬度，进而反映血栓分期［15］；也有研究发现，采用置管溶栓及系统溶栓治疗的DVT患者中，治愈组、有效组、无效组杨氏模量值均呈上升趋势，提示SWE可通过评价血栓硬度预测溶栓效果［16］，上述研究均与本研究结果一致。本研究通过绘制ROC曲线发现，血栓杨氏模量值诊断DVT患者溶栓治疗无效的曲线下面积为0.885，敏感度为93.8%，特异性为69.4%，具有较高诊断效能，但特异性仍有待提升。

综上所述，SWE技术测定杨氏模量，可作为评价DVT分期及溶栓疗效的辅助手段，值得在临床中推广应用。