双侧椎动脉相关面肌痉挛的手术疗效分析

王 晶 种玉龙 戴宇翔 陆天宇 倪红斌 梁维邦

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）主要是动脉压迫面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）所致，所以，充分减压是显微血管减压术（micro-vascular decompression，MVD）成功治疗HFS的关键[1，2]。当责任血管为椎动脉（vetebral artery，VA）时，减压比较困难[3～5]；如果HFS 与双侧 椎动脉（bilateral vetebral arteries，BVAs）相关，手术难度更大。本文分析MVD治疗BVAs相关HFS的手术方法及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1～12月共收治首次行MVD治疗的HFS病人362例，其中与单侧VA相关HFS有93例[男44例，女49例；平均年龄（54.7±9.6）岁；平均病程（5.2±4.8）年；左74例，右19例]，与BVAs相关HFS有16 例[男6 例，女10 例；平均年龄（59.6±6.4）岁；平均病程（5.9±3.6）年；左侧8例，右侧8例]。术前MRI观察同侧VA 在后组颅神经水平及向腹侧的移位空间，发现10 例无移位空间；9 例BVA 发育不均衡，其中8 例对侧VA 直径大于同侧。术前均行磁共振时间飞跃法断层扫描（TOF-MRTA）观察面神经与周围血管关系，排除肿瘤、动脉瘤及血管畸形等引起的继发性HFS[6]。

1.2 手术方法 均经乙状窦后入路行MVD。全麻后取健侧卧位，“U”形剪开硬脑膜，缓慢释放脑脊液，脑棉保护脑组织，依次从副神经向上锐性分离后组颅神经、VA 及小脑绒球表面蛛网膜。探查同侧VA在后组颅神经处有无向腹侧移位空间（图1），可先在后组颅神经间隙，同侧VA 与脑干之间放置Teflon，并依次向面神经方向，向上多点分散放置Teflon。再在同侧VA 远端与脑干之间放置Teflon，充分旷置面神经根部。如果直接责任血管冗长或无明确减压支点，可使用长Teflon 棉或慕丝线悬吊固定直接血管袢（图2E）。如同侧VA在后组颅神经处无明显移位空间（图2），可在舌咽神经上方、面神经压迫点下方，同侧VA 与脑干之间放置Teflon，然后在VA 远端与脑干之间放置Teflon，最后减压直接责任血管。减压结束后，用温生理盐水冲洗术腔，严密缝合硬脑膜，回纳骨瓣，肌肉皮肤分层缝合。

1.3 术后随访及疗效评判标准 出院后电话随访2年。疗效判断标准：治愈，面部抽搐完全消失；未愈，面部抽搐症状未完全消失，或无变化，甚至加重。根据治愈时间分为即刻治愈、延迟治愈和随访治愈，其中即刻治愈指术后症状立即消失；延迟治愈为术后症状未立即消失，一段时间后症状完全消失；随访治愈指随访时症状完全消失。

2 结果

2.1 手术效果 术中发现责任血管分布情况：BVAs合并小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）有14 例，BVAs 合并小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）有1例，BVAs合并AI⁃CA、PICA 有1 例。7 例（43.8%）采用联合悬吊技术，其中1 例延迟治愈，2 例术后3 个月及1 年复发。即刻治愈率为93.75%（15/16），随访治愈率为87.5%（14/16）。

2.2 术后长期并发症1例术后出现术侧听力明显下降，随访未恢复（同侧VA 在后组颅神经水平无向腹侧移位空间）。

3 讨论

MVD 是目前治疗HFS 最有效的方法。随着科技的进步，各种减压技巧及方法也在不断的改善与提高[7，8]。但当责任血管为粗大VA时，手术操作空间及血管移位空间均有限，而BVAs 同时参与压迫的HFS，使这一问题更具挑战性。充分了解此类病人的血管特征是手术成功的关键。

3.1 BVAs 相关HFS 的发病率及发病部位 据报道，VA作为相关责任血管的HFS占18%～41%。我们同期收治的HFS 病例中，VA 相关HFS 占30.1%（93/362）。文献报道的BVAs相关HFS较少[9，10]。我们同期收治的HFS病例中，BVAs相关HFS占所有HFS的4.4%（16/362），占VA 相关HFS 的14.7%（16/109）。VA相关HFS以左侧发病率较高。本文单侧VA相关HFS 中，左侧占79.6%，推测可能与左侧VA 直径大于右侧有关。因为左侧VA起源于左锁骨下动脉，属于主动脉弓的二级分支，而右侧VA为主动脉弓的三级分支，大直径的VA相对更容易产生血流动力学改变[11]。这提示HFS 发病侧别多与VA 优势侧别一致。本文BVAs 相关HFS 病人左、右侧比例相当，但平均年龄明显高于单侧VA 相关HFS 病人。我们推测随着年龄的增长，椎-基底动脉系统出现粥样硬化，血管壁的弹性逐渐减退，导致远端VA 迂曲、扩张，挤压对侧VA，形成局部占位效应，最终致面神经受压，造成面神经脱髓鞘改变，增加神经的兴奋性，导致HFS[11，12]。BVAs 相关HFS 有其解剖特殊性，其一为对侧VA 直径多大于同侧，其二为对侧VA 挤压同侧VA，进而压迫面神经；所以，BVAs 相关HFS 的最终问题焦点是如何成功减压同侧VA（图1、2）。因对侧VA 多处于同侧VA 的腹内侧，所以可在后组颅神经处，将同侧VA 向腹外侧移位，将BVAs 的关系改变为水平关系（图1）。

图1 同侧椎动脉在后组颅神经水平有向腹侧移位空间的双侧椎动脉相关面肌痉挛术前MRI及术中显微镜下观察

3.2 责任血管类型及减压方式VA 相关HFS 中，VA

直接压迫较少见[13]。本文病例BVAs 合并AICA 和/或PICA 作为责任血管。因颅后窝空间狭小，两侧VA 并于一侧，对侧VA 挤压同侧VA，进而压迫直接责任血管，可操作空间局限。本文16 例BVAs 相关HFS 中，10 例（62.5%）在后组颅神经处，同侧VA 没有移位空间，仅可在面神经根部局部操作（图2），相应神经并发症的发生率便会增加[14]。因BVAs 挤于一侧，使得同侧AICA或PICA因空间狭小，血管袢困于局部，显得冗长，对于细长血管袢因缺乏有效减压支点，可联合悬吊技术，达到充分减压面神经REZ的目的。本文7例（43.8%）采用联合悬吊技术，但随访治愈率均低于即刻治愈率，考虑可能与悬吊的血管或VA 移位有关，也可能与术中面神经牵拉过重有关。所以在减压VA 时，应采用多点分散减压法，分散VA 的压力，防止Teflon 过多或移位，并减少面神经根部局部操作时间，减少面听神经牵拉。另外，悬吊血管袢时，应牢固固定吊带，同时防止悬吊力度过大及血管袢成角，导致小脑或脑干缺血的发生。

图2 同侧椎动脉在后组颅神经水平无向腹侧移位空间的双侧椎动脉相关面肌痉挛术前MRI及术中显微镜下观察

3.3 术前影像学评估 因BVAs相关HFS的术中可操作空间小，如何能最大程度减少小脑的牵拉及相应神经的副损伤，术前影像学评估非常重要。其一，评估脑脊液释放难易程度，如小脑半球比较饱满或在面神经根部层面脑脊液未延续至小脑表面，往往提示脑脊液释放困难，术前可放置腰大池引流或使用甘露醇，降低颅内压。其二，判定责任血管类型，评估BVAs位置关系、发育均衡程度及在后组颅神经处同侧VA 有无向腹侧移位空间，做好术前规划，术中在解剖完后组颅神经、BVAs及小脑绒球表面蛛网膜后，即从后组颅神经处开始多点分散减压法放置Teflon，然后再处理VA 远端，依次有序，避免在面神经局部多次重复操作，造成不必要的损伤。

3.4 术中注意事项 我们认为，MVD 治疗BVAs 相关HFS 的关键在于：①体位的摆放，因BVAs 相关HFS的颅后窝可操作空间狭小，术前应采用侧俯卧位，肩部向尾侧轻牵拉，头部稍前屈，增加操作空间，减少人为遮挡；其次头部应向患侧稍旋转，使小脑因重力作用自然塌陷，减少脑组织的牵拉。②骨窗应足够大，建议直径3 cm左右，间断牵拉小脑，尽量不用脑压板，首先从小脑延髓池释放脑脊液，从副神经依次向上锐性分离BVAs 及颅神经表面蛛网膜。③根据术前MRI评估血管类型，依次有序减压，避免重复操作。④因BVAs 相关HFS，血管类型复杂，可采用多种联合减压方法。

总之，BVAs相关HFS发病率低，往往联合AICA或PICA压迫面神经，是VA相关HFS的特殊类型，多表现为对侧VA冗长扩张，挤压同侧VA，进而压迫直接责任血管。此类病人的减压方式类似于单侧VA相关HFS，主要是同侧VA的移位，因血管类型复杂，可采用联合减压方法，疗效较好。术前影像学评估及熟练掌握神经血管解剖特点是手术成功的关键。