显微手术治疗窦镰旁脑膜瘤的疗效分析

石 勇 秦 军 牟 磊

脑膜瘤约占颅内肿瘤的三分之一[1]。脑膜瘤多为良性，生长缓慢，病人就诊时肿瘤往往较大。当脑膜瘤的基底部起源于大脑镰，并呈外生性生长，向脑组织表面或窦侵袭且位于附近，称为窦镰旁脑膜瘤。此类肿瘤位于血液丰富的窦旁且周围有重要的引流静脉，部分位于功能区，手术完全切除的难度较大。2019年5月至2021年7月显微手术治疗窦镰旁脑膜瘤42例，疗效满意，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料42 例中，男9 例，女33 例；年龄23～77岁，平均（51.9±12.3）岁；病程2 个月～8 年。头痛、头晕27 例，一侧肢体麻木无力7 例，双下肢乏力1 例，视物模糊7例，体检发现7例。

1.2 影像学资料42 例术前都行颅脑CT 及头部MRI平扫+增强扫描，其中24 例行MRV 检查，10 例行CTA检查，1例因肿瘤大（5.2 cm）行DSA检查。根据冠状缝及人字缝将窦镰旁肿瘤分为前、中、后三个位置：前1/3有9例，中1/3有29例，后1/3有4例。右侧30例，左侧10例，双侧2例。肿瘤直径0.4～5.2 cm。

1.3 手术方法 全麻后，Mayfield 头架固定头部。肿瘤位于前1/3 者，取仰卧位；位于中1/3 者，取侧卧位并患侧向下；位于后1/3 者，取俯卧位。选择患侧入路，如肿瘤侵袭双侧则采取非优势半球入路。神经导航定位并确定肿瘤范围后，设计合适的皮瓣，常规切开皮肤、皮下组织及骨膜，翻开皮瓣。铣刀铣开骨瓣，若出现窦破裂，则使用明胶海绵压迫止血，同时覆盖脑棉片。当硬脑膜压力较高时，应用甘露醇脱水降颅内压后弧形剪开硬脑膜。仔细沿相关间隙解剖肿瘤与周围正常组织，找到肿瘤基底部并配合电凝阻断肿瘤主要血供及瘤周供血动脉。对于肿瘤较大，先行瘤内减压，再分块切除肿瘤。可将少量肿瘤组织残留，联合CUSA 超声吸引对肿瘤进一步切除。若脑膜缺损，使用人工硬脑膜修补。

2 结果

2.1 手术结果 术中发现肿瘤突入窦腔内4 例，与窦壁外层紧密联系8例，位于窦镰旁30例。Simpson分级：Ⅰ级25 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级2 例（图1）。无手术死亡病例。术后头痛、头晕缓解25 例，未缓解2 例；一侧肢体无力7例中，4例出院时肌力正常，3例肌力4级。双下肢乏力1例，出院时肌力正常。体检发现7 例中，6 例恢复良好，1 例出院时神志嗜睡、肌力4级。视物模糊7例术后改善。

图1 巨大镰旁脑膜瘤手术前后影像

2.2 手术并发症1 例术后出现切口感染，出院时治愈；1例术后出现硬膜下积液及硬膜外血肿，行血肿清除并行气管切开术，出院时恢复良好。

2.3 随访结果 术后随访3～12个月，复查颅脑MRI未见肿瘤复发。

3 讨论

窦镰旁脑膜瘤是颅内常见脑膜瘤[2，3]，部分肿瘤位于功能区且肿瘤周围组织结构错综复杂，肿瘤的切除具有挑战性。

3.1 术前评估及手术计划 相关影像学资料的获取尤为重要。脑CT检查可观察肿瘤的大小、钙化情况以及颅骨是否受到侵袭。脑MRI 平扫+增强可分析肿瘤的位置、质地以及血供是否丰富，同时还可以明确肿瘤与周围组织的关系。脑MRV 可将矢状窦可视化，观察引流静脉以窦受压情况[4]。DSA检查可动态观察动脉及静脉，甚至侧支细小血管[5]。对于直径较大且血供丰富的脑膜瘤，DSA 检查的同时可行相关责任血管的栓塞，达到减少术中出血和缩小肿瘤体积的目的[6]，但这为有创操作，很多病人难以接受。完善术前准备，有助于手术计划的制定，降低相关手术风险，使病人获益。

3.2 术中的实施 选择合适的手术入路，对肿瘤的显露至关重要。术前应考虑以下几点：第一，肿瘤大小与骨瓣取出后暴露的相应位置是否符合；第二，矢状窦是否通畅，包括部分或完全堵塞；第三，脑皮质引流静脉与肿瘤的关系；第四，各静脉分支血管之间的关系，肿瘤动脉血供的来源于；第五，瘤周有无侧支静脉的形成。本文窦镰旁脑膜瘤采用同侧入路，肿瘤暴露满意，肿瘤全切除率高，并发症少。有学者认为，若术前评估主要供血血管位于肿瘤内侧及下方，可通过对侧入路，对肿瘤的血供进行阻断，从而安全切除肿瘤。由于此方法创伤相对较大，其利弊还有待进一步研究。临床可应用神经导航技术更加精准的设计皮肤切口及骨瓣的范围，更快找到病灶并切除，提高手术效果[5]。

3.3 肿瘤的切除过程 尽量使用锐性分离，少量出血用明胶海绵覆盖，脑棉片压迫止血，同时吸耳球滴湿棉片，配合吸引器使明胶海绵与出血点吸附更加紧密。若出血较多，难以止血，推荐低功率电凝止血，避免引起周围脑组织及相关血管的热损伤。肿瘤的切除原则为“瘤内减压，瘤周分离”。首先瘤内分块切除，根据术前评估及制定的计划，逐渐分离到肿瘤的基底部或找到相关供血动脉。如确认为肿瘤供血动脉后，可结扎；当供血动脉位于肿瘤内部，应分离其出入端，在直视下分离并凝断后，再行肿瘤切除。若不能确定，不可盲目结扎，以免引起相关并发症。由于肿瘤与脑表面有脑脊液间隙，待瘤内减压后，沿脑脊液间隙完全分离肿瘤。当肿瘤侵入矢状窦前三分之一时，可将窦一并切除后再修补[7，8]。当肿瘤侵犯矢状窦中三分之一，涉及中央前后回和中央旁小叶，不可随意切除矢状窦或者损伤周围皮质引流静脉，若操作不当会引起出血、梗塞或神经功能障碍，甚至危及病人生命[9～11]。术中发现肿瘤与血管粘连紧密，不易分离，不推荐损伤血管而达到肿瘤全切除，建议残留少量肿瘤，低功率电凝烧灼，术后行辅助治疗。若在分离过程中造成功能区的引流静脉破裂，需要进行血管重建，尽量恢复相关区域的供血，降低术后并发症的几率。为提高手术的精准性和明确相关功能区部位，可借助神经电生理进行术中监测及定位，提高手术安全性。肿瘤完全切除后留一空腔，行走在肿瘤中的血管由于肿瘤的切除而矢去支撑，而悬于空腔之上，因重力作用，易造成血管的破裂，为此，在肿瘤切除后用明胶海绵垫于空腔，给血管支撑力，从而降低出血的风险。肿瘤的剥离，对相关血管的反复操作，为防止血管痉挛，应用罂粟碱明胶进行覆盖。

3.4 术后管理 血压的控制、抗癫痫药物的应用、抗生素的合理使用、颅内压的管理、脑血管痉挛的防治等都影响病人的预后。脑膜瘤以女性多见，多为WHO 分级Ⅰ级[12]，少数病理分级高，术后复发率随之增高[13，14]，应加强术后随访。

综上所述，窦镰旁脑膜瘤周围组织结构复杂，手术风险高。制定合理的手术计划、术中进行精细操作，有助于减少并发症，提高手术疗效。