颅脑术后创腔张力性积液的诊治分析

张立成 李毅平 任德涛

颅内占位性病变，尤其是颅内肿瘤，开颅手术是目前的一线治疗方式，可切除病灶、缓解占位效应，但会发生并发症，如颅内出血、脑水肿、颅内感染等[1]。术后创腔张力性积液是开颅手术较为少见的并发症[2～4]，会使病情加重，需及时处理。2019年8月至2021年10月因颅内占位性病变共行开颅手术3 505例，其中恶性病变1 470 例，良性2 035 例；术后发生创腔张力性积液10例，发生率约为0.28%，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料10 例中，男5 例，女5 例；年龄34～69岁，平均51.0 岁；病灶位于左侧额叶3 例，左侧颞顶叶2例，右侧顶叶2例，右侧侧脑室三角区1例，左侧侧脑室1 例，右侧额叶1 例；术后病理显示星形细胞瘤5例，胶质母细胞瘤2例，中枢神经细胞瘤、转移性肺癌、脑脓肿各1 例。发现张力性积液的时间在术后3～50 d，平均22.6 d，集中在术后30 d 内。主要表现为颅内压增高症状及神经功能障碍，其中意识障碍加重5例，肢体活动障碍加重3例，语言不利加重1例，头痛1例。

1.2 影像学检查 根据积液与脑室的关系，分为孤立性积液7 例，积液伴脑室扩张3 例。CT 表现为创腔混杂密度影，周围结构受压及不同程度的水肿，密度高于脑脊液。MRI 多表现为T1像低信号、T2像高信号、压水像高信号，增强后边缘呈环状强化、伴周围结构受压和脑水肿，信号不同于脑脊液（图1、2）。

图1 左侧额叶胶质瘤术后继发创腔张力性积液钻孔引流术前后影像

1.3 囊液检查 抽取积液多为深褐色或淡黄色，1 例比较清澈；4例积液检测显示蛋含量明显高于正常脑脊液，1例积液渗透压为364 mOsm/kg。

1.4 治疗方法3例行开颅积液清除术，6例行钻孔引流术，1例行经皮穿刺引流加脑室-腹腔分流术。术前过渡阶段应用脱水药物缓解症状。

2 结果

钻孔引流术时间50～120 min，平均71.3 min；开颅积液清除术时间188～290 min，平均239.3 min。10例术后症状均改善。出院时GOS评分5分6例，4分2例，3分2例。术后3个月复查CT或MRI显示创腔完全消失3例，缩小失去张力7例。

3 讨论

3.1 临床表现 创腔张力性积液主要表现为局灶性神经功能障碍和颅内压增高症状，严重时可造成脑疝而危及病人生命[5～7]；往往因术后一段时间内症状再次加重而被发现，短则数天[3，4]，长则数月[8，9]。本文病例发现时间最短为术后3 d，最长术后50 d，主要集中在术后30 d内。以往文献报道称创腔张力性积液多见于胶质瘤术后[2，4]，也可见于脑出血[10]、脑膜瘤[11]或颞叶切除术后[8]。本文病例病变性质符合上述报道，但1 例为脑脓肿术后，排除脓肿复发后，行钻孔引流术，取得良好的效果。

3.2 发生机制 创腔张力性积液的具体发生机制尚不明确，主要有单向活瓣学说及高渗透压学说。单向活瓣学说认为创腔和周围脑室或蛛网膜下腔之间存在一单向活瓣，允许脑脊液不断进入创腔，而又不能顺利流出[3，12]。高渗透压学说认为创腔表面的炎性反应、残留肿瘤细胞异常分泌物和手术用止血材料造成一种高渗透压环境，吸引周围的脑脊液不断流入创腔，造成积液越来越多，从而产生张力[4，13]。我们认为，术后遗留一个口小腔大的创腔，脑脊液通过蛛网膜裂口进入其中，混杂止血材料、炎症细胞等，形成局部高渗环境使其积聚在创腔内，形成一个恶性循环，使脑脊液进大于出，逐渐产生张力。本文病例创腔积液检测显示蛋白含量明显高于脑脊液，影像学积液特征也不同于脑脊液，这提示存在这种高渗环境。本文1例创腔积液在不同时间复查有自发缩小的趋势，我们考虑间隔时间较长，创腔内积液与脑脊液不断交换，可逐渐达到平衡，使积液稳定或缩小。

3.3 影像学表现 张力性积液影像学主要表现为局部积液伴周围结构受压及脑水肿，CT 呈混杂密度，MRI T1像多为低、等信号，T2像和压水像为高信号，增强可见环形强化。主要应与肿瘤复发相鉴别，肿瘤复发呈浸润性生长，形态多不规则，可见实性瘤结节。张力性积液为膨胀性进展，多为圆形、椭圆形，形态较为规则，增强后无实质性肿块。

图2 左侧顶叶胶质瘤术后继发创腔张力性积液开颅手术前后影像

3.4 治疗及预后 术后病情发生变化应及时复查头部CT，一旦发现张力性积液，可给予脱水等保守治疗，必要时应果断进行手术。手术方法有开颅减压手术[3]、创腔Ommaya囊植入术[14]、创腔-腹腔分流术[2]等。我们推荐行钻孔引流术，术中用生理盐水不断置换积液直至清亮，使其渗透压下降。钻孔引流术的手术时间短，创伤小，留置的引流管可预防短期内张力性积液复发。本文病例术后随访显示，创腔并不会立即消失。张力效应减轻后，病情改善，创腔会逐渐缩小直至闭合。

综上所述，创腔张力性积液是颅脑术后少见并发症，多见于体积较大的恶性肿瘤术后，主要表现为颅内压增高症状和神经功能障碍，头部CT、MRI 有助于明确诊断。一旦发现张力性积液，推荐及时行钻孔引流术，可改善临床症状，取得较好的预后。