剖宫产术中预注去甲肾上腺素与去氧肾上腺素对产妇术中低血压发生率及血气分析指标的影响*

黄敏坚 黄 贞 杨思源 莫明莉

广西中医药大学第一附属医院 1 麻醉科 2 产科，广西南宁市 530023； 3 广西壮族自治区百色市人民医院麻醉科

剖宫产手术腰麻过程中低血压是较为常见的并发症之一[1]。在临床治疗中去氧肾上腺素是防治低血压的一线药物，但是在对患者进行去氧肾上腺素的使用过程中，虽然能够使患者的血压升高，但同时伴有反射性的心率下降和心输出能力的下降，术中发生母婴不良结局风险显著升高。近年来的研究显示[2]在对临床治疗中，使用去甲肾上腺素对于患者的血压能够显著升高，但对于心率以及心肌收缩力的影响较小，可以替代去氧肾上腺素在临床中的应用，但是在对患者的治疗中，还缺乏持续预防性输注的相关数据[3]。本研究以剖宫产产妇，血压正常，单胎、足月、ASAⅠ～Ⅱ级者作为研究对象，通过预防性持续静脉泵注去甲肾上腺素、去氧肾上腺素维持产妇腰麻后术中血压相对稳定的状态下，对比两者对腰麻后低血压治疗作用及产妇不良反应的发生率、新生儿血气分析结果及Apgar评分，从而评估预防性持续静脉泵注去甲肾上腺素用于产科麻醉的安全性及合理性，为临床应用提供有价值的数据和理论实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采取前瞻性研究，选取2019年5月—2020年10月于我院进行剖宫产手术患者120例作为研究对象，按随机原则分为观察组和对照组，每组60例。观察组平均年龄(26.86±2.61)岁，平均孕周(38.52±2.11)周，平均体重指数25.06±3.15，ASA分级Ⅰ级患者32例，Ⅱ级患者28例；对照组平均年龄(26.70±2.11)岁，平均孕周(38.40±2.63)周，平均体重指数24.90±3.66，ASA评级Ⅰ级患者34例，Ⅱ级患者26例，两组患者的年龄、体重指数、ASA分级、孕周对比差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准：①经百色市人民医院医学伦理委员会论证批准；②患者及家属均签署书面知情同意书；③择期行腰麻下剖宫产手术；④ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，血压正常，年龄 18～35 岁，身高150～180cm，50kg<体重<100kg,孕周足月。⑤单胎妊娠；⑥胎儿无合并疾病，如先天畸形、宫内窘迫。(2)排除标准：①先前存在或怀孕后引起的高血压，已知有心血管或脑血管疾病；②合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病及孕期糖耐量异常；③合并术前肝肾功能损害，如肝炎、肝硬化、肾炎、肾功能异常等；④合并免疫系统疾病；⑤完全或部分前置胎盘、胎盘早剥等。

1.2 研究方法 两组初产妇均在腰硬联合麻醉下完成剖宫产手术，所有产妇均无术前用药，常规禁食8h，禁饮4h。入手术室后监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)。面罩吸氧5L/min。取平卧位，左倾斜15°，在短暂休息后连续测量3次后收缩压变化<10%时取其平均值作为基础血压(BP)和心率(HR)，并计算出80%基础血压值。建立上肢静脉通道，20min内输注琥珀酰明胶10ml/kg，之后给予乳酸钠林格氏液缓慢滴注，维持静脉通道通畅。

患者左侧卧位，体位采取屈膝弓背位，常规消毒皮肤，在机体的L3～4间隙进行硬膜外穿刺，采用阻力消失法对硬膜外腔进行定位，腰麻针刺破蛛网膜见清亮脑脊液流出后，针孔方向朝头侧，匀速注入0.5%重比重罗派卡因10mg，15s注射完。注药后立即改为平卧，手术床向左侧倾斜15°～20°，阻滞平面T6～8。鞘内注药完毕后，观察组立即对患者进行去甲肾上腺素(NE)静脉泵注，持续泵注速度控制为0.04μg/(kg·min)，对照组立即对患者进行去氧肾上腺素(PE)静脉泵注，持续泵注速度控制为0.3μg/(kg·min)，间隔1min测量血压，如果血压在基础值之上则停止用药。低于基础值的80%以下，则继续用药。血压在基础值的60%～80%，则静推去甲肾上腺素6μg或去氧肾上腺素100μg，手术中心率低于60次/min，则对患者进行0.2～0.5mg阿托品注射。胎儿取出后停止泵注NE或PE，缩宫素10U静脉滴注。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患者血流动力学情况。分别对产妇入室后(T0)、3min、6min、9min、12min、15min、18min、21min、娩出时的心率、收缩压以及舒张压进行比较。

1.3.2 比较两组新生儿血气分析指标。分别对两组患者新生儿出生时的动脉血pH、二氧化碳分压(PCO2)和碳酸氢根(HCO3-)进行比较。

1.3.3 比较两组患者低血压发生率。分别对两组患者治疗期间的低血压发生情况进行比较。

1.3.4 比较两组新生儿Apgar评分[4]。分别对两组新生儿1min、5min的Apgar评分水平比较。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学情况比较 两组患者T0的血压、心率差异无统计学意义(P>0.05)，其余不同时间段的心率、收缩压以及舒张压差异存在统计学意义(P<0.05)，经方差分析，观察组患者的心率、收缩压以及舒张压波动性小于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血流动力学情况比较

2.2 两组新生儿血气分析指标比较 出生时，观察组新生儿的pH、HCO3-水平显著高于对照组，PCO2水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组新生儿血气分析指标比较

2.3 两组患者低血压发生情况进行比较 观察组患者发生低血压5例，对照组发生13例，差异存在统计学意义(χ2=4.182，P=0.041)。

3 讨论

本研究中通过对剖宫产手术中进行去甲肾上腺素以及去氧肾上腺素的低血压发生情况的对比分析，观察组采用去甲肾上腺素对患者进行预注射，患者发生低血压风险显著降低，同时通过对新生儿的血气分析显示，去甲肾上腺素对于新生儿PCO2显著降低。提示在对剖宫产手术患者进行去甲肾上腺素的预注射过程中，可以显著降低新生儿的血清PCO2浓度[5]。已有的研究已经证实[6]，去氧肾上腺素与去甲肾上腺素在剖宫产手术腰麻后的低血压的效价比分别为13∶1。而去氧肾上腺素的临床推荐指数为100μg[7]。临床认为，剖宫产腰麻后低血压发生的原因主要包括妊娠晚期孕妇容易发生仰卧位低血压综合征，椎管内麻醉药物的影响；腰麻后交感神经受抑制，周围血管扩张导致回心血量减少，同时外周血管阻力发生变化，心肌负荷降低，血压随之降低[8]。

剖宫产术后的低血压定义为患者收缩压低于其基础值的80%或低于100mmHg[9]。通过对两组患者发生低血压风险的分析，观察组患者发生低血压的风险显著低于对照组，去氧肾上腺通过兴奋α1受体使小动脉收缩，增加外周阻力，增加回心血量使收缩压和舒张压升高，迷走神经兴奋，心率以及心肌耗氧量降低，心肌保护作用显著。因此，去氧肾上腺素可快速有效地纠正产妇低血压，且对产妇和胎儿影响较小，相比麻黄碱，其血管的扩张作用更加显著[10]。去氧肾上腺素能更少通过胎盘，更少引起新生儿的酸血症。去甲肾上腺素对α受体以及β1受体有很强大的兴奋作用，显著收缩血管，对心脏有正性肌力作用，因此提升血压的同时对孕产妇心输出量及心率的影响较去氧肾上腺素更小而更安全。有研究证实去甲肾上腺素可透过胎盘屏障，进一步对新生儿的乳酸代谢情况进行影响，但是本研究中通过对去甲肾上腺素对新生儿的血气分析指数对比显示，去甲肾上腺素对于新生儿的血气分析的影响相比去氧肾上腺素较小，提示去甲肾上腺素对于心率的影响更小。

综上所述，剖宫产术中，相比去氧肾上腺素而言，预注去甲肾上腺素对产妇术中低血压发生率及新生儿血气指标的影响较小，建议临床推广。