肝细胞癌腹腔镜肝切除术后“教科书式结局”影响因素分析*

刘 中 张登勇 鲁 正 孙万亮

蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽省蚌埠市 233000

肝癌是全球第三大致死性癌症，2020年大约有100万人被诊断出患有肝癌，其中肝细胞癌约占所有原发性肝癌的80%，且其发病率及死亡率有持续升高趋势，给全球民众健康带来危害[1-2]。在中国，由于肝炎和肝炎相关性肝硬化患者基数大，肝癌发病率和死亡率居高不下，约占全球新发病例的一半[3]。手术切除是肝癌的主要治疗手段，随着现代肝脏外科的快速发展，大部分肝脏手术可通过腹腔镜完成。传统肝脏手术质量评估主要依赖于单独的结果参数，如发病率、死亡率、住院时间(LOS)和再住院率等。单独的结果参数可以了解患者短期预后情况，但不能反映手术过程的整体质量[4]。教科书式结局(TO)是一个综合衡量指标，将最理想的手术结果作为单一指标，实现TO是腹腔镜肝切除术的理想目标[5]。本文分析影响肝细胞癌患者接受腹腔镜肝切除术后发生TO的独立危险因素，并分析TO对肝细胞癌患者远期生存的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2019年12月本院肝胆外科行腹腔镜肝切除的肝细胞癌患者的临床资料。纳入标准：(1)接受腹腔镜肝切除术；(2)术后病理为肝细胞癌。排除标准：(1)复发肝细胞癌行再次手术切除；(2)腹腔镜肝切除术同时联合其他手术；(3)行姑息性手术和肿瘤肉眼观未完全切除(R2)；(4)缺失重要相关临床资料。收集患者年龄、性别、术后病理、是否有乙肝、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP)、Child-Pugh分级、最大肿瘤大小、肿瘤数量、中性粒细胞/淋巴细胞比(NLR)、中国肝癌临床分期(CNLC分期)。大范围肝切除术定义为切除3个或3个以上的Couinaud节段。TO为综合指标，定义为患者接受R0切除，围手术期无输血，术后30d无并发症且无死亡、术后30d无再住院、术后住院时间低于整体中位住院天数。

1.2 随访 采用门诊和电话随访搜集患者信息，主要原则为：在术后1年内，每3个月门诊复查肝功能、AFP及肝胆胰脾彩超，如有必要，行肝脏增强CT或MRI。随后每3～6个月门诊复查1次。随访时间从手术当日开始，随访至2021年12月31日，其间出现因肝细胞癌相关死亡即为终点，若出现因非肝细胞癌相关死亡、随访截止仍存活则定义为截尾值。

1.3 统计学方法 使用SPSS26.0软件进行分析，连续变量用中位数和四分位数范围表示，分类变量用例数和百分比表示。连续变量的截断值以往研究中常用的值为基础。组间样本率比较用χ2检验，连续变量采用Mann-WhitneyUtest检验。对有统计学意义(P<0.05)的变量进一步进行多因素Cox比例风险回归模型分析。用Kaplan-Meier法估计术后总生存率，并使用Log-rank法比较两组间差异。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝细胞癌患者腹腔镜肝切除术后TO情况 在接受腹腔镜肝切除术的176例患者中，术后住院时间较长(n=126，71.6%)可对获得TO有较大影响。此外，94.9%(n=167)的患者术后30d未发生死亡，92.0%(n=162)的患者在30d内无再次住院，89.8%(n=158)接受了R0切除，86.9%(n=153)的患者未发生手术并发症。虽然每个单独指标的达标率都相对较高，但总体只有61.9%(n=109)的患者达到TO。

2.2 临床资料 选取176名行腹腔镜肝切除术患者，以男性为主，HBsAg阳性145例(82.4%)，中位肿瘤直径5.72(3.3～9.5)cm，与未发生TO的患者(67例)相比，TO患者(109例)术前AFP、NLR更低，白蛋白更高，大范围的肝切除更少，CNLC分期较早，肿瘤直径更小，其余指标组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。发生TO的患者1、3、5年总体存活率为89.0%、73.1%、55.3%，明显优于未发生者(82.1%、58.2%、33.7%)，差异有统计学意义(P<0.0001)。见图1。

图1 两组患者术后生存曲线比较

表1 176例肝细胞癌患者临床病理资料

2.3 影响TO发生的危险因素 多因素Logistic回归分析显示，AFP、白蛋白、肝切除范围、CNLC分期是肝细胞癌患者获得TO的独立危险因素。见表2。

表2 肝细胞癌患者腹腔镜肝切除术后“教科书式结局”发生的独立危险因素分析

3 讨论

目前原发性肝癌的患者主要以手术治疗为主，随着腹腔镜技术和围手术期管理的进步，腹腔镜肝切除已经成为主流手术方式，但其仍被认为是一种技术要求很高的手术。TO是一种综合衡量指标，在恶性肿瘤的手术治疗方面代表了手术后的最佳理想结果。TO评估指标包括发病率、死亡率、再次入院率、住院时间以及R0切除率，其中任一单一指标均不能代表整个手术及围手术期质量。因此，从综合评估的角度分析结果，TO代表了手术追求的目标。

本文176例患者中，有109例(61.9%)最终被评估为TO，术后30d无再次住院、术后30d未发生死亡、R0切除发生率均在较高水平，但总体上只有61.9%的患者达到了TO，可见术后发生并发症及术后住院时间较长对TO影响较大。本文显示，获得TO的独立影响因素和患者AFP、白蛋白、NLR、肝切除范围和CNLC分期有关，这可能和肿瘤分期较晚患者常伴有AFP升高，营养风险高，需要更大范围的肝切除，从而增加了患者术后并发症和住院时间。通过多因素分析表明CNLC分期是影响患者获得TO的重要因素。有研究表明[6]，对于恶性肿瘤的手术治疗，医生和患者往往对长期的生存结果比较重视，而低估了围手术期的并发症风险。Van 报道[7]食道癌手术后TO患者的远期生存率较高，与本文结果相近。本文通过对远期生存分析发现，获得TO组患者远期生存优于非TO组，差异有统计学意义。

目前的研究显示[8]，在接受肝切除的肝细胞癌患者中，当前研究报告的TO获得率(62.3%)高于先前报告的其他癌症切除后的TO率，如食道癌(29.7%)和胃癌(32.1%)。国内某肝内胆管癌术后仅有25.5%最终获得TO[9]，这可能与不同癌症、治疗方案等固有的差异有关。同样，不同医院之间的TO差异很大，Katiuscha研究[10]显示不同医院胰腺手术的TO获得率为11.1%～69.6%，肝脏手术的TO获得率为16.6%～78.7%。与未获得TO的患者相比，获得TO的患者接受肝和胰腺切除花费较少的医疗费用。Kolfschten等研究[11]显示，接受结肠根治的患者中，TO的获得率在不同医院中为26%～71%。可见TO作为综合指标可体现出高手术质量和低医疗成本。因此为提高TO比率，手术医生应努力提高手术质量，重视围手术期管理，降低医疗费用，实现高质量和低成本。

本研究仍有一些局限，与所有的回顾研究一样，在选择患者行手术治疗手术计数和治疗策略方面可能存在选择偏倚。此外，关于患者术后生活质量和医疗费用等数据未纳入研究。最后，目前的TO定义仅基于外科医生的意见，这个概念仍处于早期阶段，而多学科的观点可能有助于产生一个更广泛接受和适用的TO定义。

综上所述，有61.9%的肝细胞癌患者在术后实现了TO，术后发生并发症及术后住院时间较长对TO结果影响较大。对于肝切除范围较小、CNLC分期Ⅰ期的腹腔镜肝切除获得TO的可能性较大，获得TO的患者与未达到TO的患者在远期生存存在差异。目前研究的数据表明，在腹腔镜肝切除手术中，TO是一种简单可行的手术预期结果的综合衡量标准。