18F-FDG PET/CT在原发性中枢性神经系统淋巴瘤中的影像分析

曹登敏 沈建箴 林美福 陈文新 陈彩龙

1 福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院核医学科,福建省福州市 350001； 2 福建医科大学附属协和医院血液科

原发性中枢神经系统淋巴瘤(Primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一种少见的结外非霍奇金恶性淋巴瘤(Non hodgkin lymphoma，NHL)，过去一般认为该肿瘤发病率较低，但近年来关于PCNSL的报道呈逐渐上升趋势，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，占所有颅内肿瘤的2%～6%[1-5]。18F-FDG PET/CT已广泛应用于NHL的早期诊断、疗效评估及预后判定等，本文回顾性分析11例PCNSL的18F-FDG PET/CT影像学表现及与肿瘤代谢参数的相关性，探讨其影像学特征。

1 对象与方法

1.1 观察对象 收集2012年4月—2020年8月福建省立医院收治的经病理证实初诊为PCNSL患者共11例，均为弥漫大B细胞淋巴瘤，其中男7例，女4例，年龄34～72(54.7±12.5)岁，治疗前均行18F-FDG PET/CT显像。首发临床症状主要为头痛、肢体无力、口唇歪斜、言语含糊、视物模糊等，其中单纯头痛4例，其他症状7例。11例患者人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)均阴性，无器官移植后免疫功能低下，中枢神经系统外无淋巴瘤。

1.2 PET/CT显像 图像采集使用PET/CT扫描仪(Discovery LS，美国GE公司)。18F-FDG由本中心回旋加速器(Mini Tracer，美国GE公司)生产并通过自动合成模块合成，放化纯度均>95%。所有患者禁食6～8h，确认血糖在正常水平后通过预置的三通管静脉注射18F-FDG，注射剂量3.70～4.81MBq/kg。在安静的房间内静卧50～60min后开始图像采集。先行CT扫描，电压为140kV，电流为130～160mA，层厚为5.0mm;然后行PET发射扫描，采用3D采集模式。图像重建采用有序子集最大期望法迭代(OSEM)。将CT和PET图像传送到Aw4.7工作站进行图像融合分析。

1.3 图像分析 PET/CT图像由2名核医学科医师独立阅片，采用视觉分析法和半定量分析法，视觉分析法主要观察病变的部位、形态、大小、密度、占位效应及病变内FDG分布情况。半定量分析主要是利用画感兴趣区(ROI)的方法，以42%SUVmax为阈值勾画出所有病灶最大标准摄取值(SUVmax)、肿瘤代谢体积(MTV)和糖酵解总量(TLG)。在同机CT图像上测量病变的最大直径(单位为cm,位于脑膜、脊髓病灶者无法测量病变直径，不纳入部分统计分析)。脑膜病灶经MRI增强证实，影像表现为脑膜异常强化灶，在PET上多呈条片状或小结节状高代谢灶。CT伴随征象的界定:水肿即病灶周边伴带状低密度区;坏死病灶CT值在0～10HU，出血病灶CT值为60～90HU，MRI增强扫描提示相应部位坏死、出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料用平均值±标准差表示，采用Pearson相关分析比较病灶的最大直径与SUVmax、MTV、TLG有无相关性;采用独立样本t检验比较不同位置病变、是否合并CT伴随征象、单发与多发病变及不同症状患者之间SUVmax的差异，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶大小、数目及分布情况 11例PCNSL共有病灶30处:病灶最大径为1.2～4.5(2.9±0.8)cm。单发病灶2例(18.2%);多发病灶9例(81.8%)。仅1处位于脊髓(3.3%);4处位于脑膜(13.3%)，其中1处为弥漫性病变(3.3%)，3处为局灶性病变(10.0%);余25处位于脑实质(83.3%)，幕上23处(76.7%)，幕下2处(6.7%)。典型病例见图1。

图1 原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)

2.2 临床症状及CT伴随征象情况 11例PCNSL表现为单纯头痛者4例(36.4%)，头痛合并肢体无力3例(27.3%)，单纯肢体无力2例(18.2%)，视物模糊1例(9.1%)，口唇歪斜1例(9.1%)，根据上述症状的有无将患者分为单纯头痛组和其他症状组。25处脑实质病变中，同时伴水肿及坏死2处(8.0%)，伴水肿16处(64.0%)，伴坏死1处(4.0%)，伴出血1处(4.0%)，无伴水肿、坏死、出血病灶5处(20.0%)，根据上述伴随征象的有无将患者分为有伴随征象组和无伴随征象组。

2.3 肿瘤代谢参数与病灶大小、位置、数目、临床症状及CT伴随征象等相关性分析 所有病灶均呈18F-FDG高摄取，SUVmax为(26.0±11.3)g/ml、MTV为(22.3±11.7)cm3、TLG为(346.3±247.0)g/ml×cm3，三组数据均符合正态分布。肿瘤最大直径与TLG相关(r=0.920，P<0.001);而肿瘤最大直径与SUVmax、MTV不相关(r=0.378、0.593，P=0.060、0.054>0.05)。脑膜病灶SUVmax为(27.6±10.8)g/ml，脑实质病灶SUVmax为(20.5±10.5)g/ml，两者差异无统计学意义(t=1.224，P>0.05);脊髓病灶(仅1例)SUVmax为6.5g/ml，在所有病灶中为最低值。单发病灶SUVmax为(42.5±17.3)g/ml，多发病灶SUVmax为(32.6±11.8)g/ml，两者差异无统计学意义(t=1.010，P>0.05)。单纯头痛组肿瘤最大直径为(3.8±0.7)cm，其他症状组肿瘤最大直径为(2.9±0.5)cm，两组差异有统计学意义(t=2.438，P=0.037);单纯头痛组SUVmax为(44.7±13.5)g/ml，其他症状组SUVmax为(28.6±7.7)g/ml，两组差异有统计学意义(t=2.569，P=0.030)。有伴随征象组SUVmax为(29.3±10.9)g/ml，无伴随征象组SUVmax为(20.8±8.1)g/ml，两组差异无统计学意义(t=1.613，P>0.05)。

3 讨论

PCNSL是比较罕见的淋巴瘤类型。PCNSL病理上大多数为弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，占95%以上，2%为T细胞淋巴瘤，其余少见的类型包括伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤[6]。PCNSL常见发病部位为大脑半球(尤其额叶、颞叶)深部脑白质、丘脑/基底节区、胼胝体和脑室周围，少数累及后颅窝、软脑膜和脊髓[7]。本文中病例均为弥漫大B细胞淋巴瘤，且多数病灶位于脑实质，以幕上为多见，与文献报道相符。PCNSL发病高峰在50～70岁，本文病例发病年龄34～72岁，与文献相符[8]。该病临床表现无明显特异性，常与肿瘤的占位效应和病灶位置密切相关，常见位置包括大脑半球、基底节和胼胝体。表现为认知功能障碍、反应迟缓，也可以头痛等颅内压增高、轻度偏瘫、癫痫发作及脑神经麻痹为首发症状[9]。本文提示单纯头痛组病灶直径大、SUVmax较高，考虑头痛的原因可能与病灶占位效应及代谢活跃等因素相关，但由于样本量小，有待于进一步研究证实。

一项36例PCNSL患者中CT表现的回顾性分析提示病灶密度多较均匀，病灶周围常伴轻—中度水肿，病灶内很少伴有出血及钙化，少部分可见囊变[10]。本文中，病灶水肿多见，坏死、出血少见，与之基本相符。另本文中提示，TLG与肿瘤最大直径呈显著正相关，考虑与病灶密度均匀、相应的18F-FDG摄取分布亦均匀有关，故病灶大小基本与代谢成正比，TLG为MTV与SUVmean的乘积，故与SUVmax、MTV比较，TLG更能反映病灶总体代谢情况;而SUVmax仅反映病灶的最大SUV，不排除小病灶高代谢或大病灶相对低代谢的情况;MTV反映的是肿瘤代谢体积，其大小可能受到代谢程度高低的影响，但由于本研究样本量较小，目前亦无相关文献支持，有待进一步研究证实。

18F-FDG摄取在PCNSL中呈明显增高。研究显示，PCNSL组、脑胶质瘤组及脑转移瘤组中SUVmax逐渐降低，PCNSL组SUVmax显著高于脑转移瘤组，而脑胶质瘤SUVmax高低与肿瘤病理类型、分级密切相关[11]。PCNSL和高级别胶质瘤PET均表现放射性摄取增高灶，CT均表现高密度或等密度，且级别越高放射性摄取程度越高、密度越高。但二者病灶内部改变有助于两者鉴别诊断:PCNSL瘤内密度均匀，囊变、出血和钙化少见，故18F-FDG放射性摄取均匀;而高级别胶质瘤灶周水肿较淋巴瘤明显，病灶内囊变、出血、钙化多见，18F-FDG放射性摄取欠均匀，呈现放射性摄取稀疏及缺损区。但部分PCNSL与高级别胶质瘤仍难以鉴别。PET/CT在病灶结构、解剖定位方面较MRI存在不足，但与CT、MRI相比，在判定淋巴瘤分期、评估疗效及预后的应用更为广泛，能更好地将功能和解剖定位相融合;本文中仅4处病灶位于脑膜、1处位于脊髓，考虑为较罕见的PCNSL发病部位，这些病灶在CT上无明显异常征象，PET提示18F-FDG摄取增高，且脑膜病灶的摄取与脑实质病灶无明显差别，病灶摄取形态各异，可呈弥漫性改变，亦可表现为局灶性改变，且其扫描范围更大，故在发现脑膜及脊髓病灶方面更具优势。

总之，PCNSL的PET/CT影像表现存在一定特征，以多发于脑实质(幕上)、合并水肿多见，伴出血、坏死少见;与SUVmax、MTV比较，病灶TLG与肿瘤最大直径的正相关性最强;肿瘤越大，FDG摄取越高，以单纯头痛为首发症状多见。由于PCNSL整体发病率仍较低，部分患者在PET/CT显像前已行手术治疗，故本研究样本量较少，有待于扩大样本量进一步研究。